LABEL IDENTITAS PASIEN

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai

Tgl & Waktu kunjungan : ___/___/___pkl :______Usia saat kunjungan :_____________

ASESMEN KEPERAWATAN
1. Anamnesa
a. Keluhan Utama:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
b. Riwayat Penyakit :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
c. Riwayat Alergi :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2. Tanda-Tanda Vital
TD : _______mmHg Pernapasan : ______x/mnt
Nadi : _______x/mnt Suhu : ______ °C

3. Antropometri
BB : _______ kg TB : ________ cm LK : __________ cm

4. Riwayat Psikososial dan Ekonomi

Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak baik
Psikologis :  Tenang  Cemas  Sedih  Tegang  Marah  Depresi  Lain-lain______________
Pekerjaan :  PNS/TNI/POLRI  Swasta  Pensiunan  Wiraswasta  Lain-lain______________
Pendidikan :  Belum sekolah  SD  SLTP  SLTA  Akademi
 Sarjana  Pascasarjana  Lain-lain___________
Sosial Ekonomi :  Baik  Cukup  Kurang

5. Fungsional :  Alat bantu_______________  Prothesa_______________

 Cacat tubuh_____________  Lain-lain_______________
ADL:  Mandiri  Dibantu

6. Skrining Nutrisi
 Dewasa : berdasarkan NRS
1. Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) < 18.5 kg/m atau 25 kg/m?  Ya  Tidak
Cara menghitung IMT = BB / TB (m2)
2. Apakah pasien kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan terakhir ?  Ya  Tidak
A/RM/089-1/2017
 3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir ?  Ya  Tidak
4. Apakah pasien menderita penyakit yang berat ?  Ya  Tidak

Hasil :

 Tidak Berisiko (Tidak ditemukan jawaban “YA”)

 Berisiko ringan (Ditemukan jawaban “YA” = 1)
Diberitahukan pada dietisen :Tanggal..........................Pukul.......................
 Berisiko Tinggi (Ditemukan jawaban “YA” lebih dari 1)
Diberitahukan kepada Dokter Spesialis Gizi klinik : Tanggal......................Pukul..................

Anak : BerdasarkanSTRONG
No Aspek yang Dinilai Tidak Ya
1. Apakah pasien tampak kurus 0 1
2. Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ? (berdasarkan penilaian objektif data BB 0 1
bila ada/ penilaian subjektif dari orangtua pasien atau untuk bayi ≤ 1 tahun BB
tidak naik selama 3 bulan terakhir)
3. Apakah terdapat kondisi salah satu diare ≥ 5 kali/hari, muntah ≥ 3 kali/hari & 0 1
asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Adakah penyakit/keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami 0 1
malnutrisi
Total Skor
Risiko nutrisi :  Rendah (Total skor 0)
 Sedang (Total skor 1-3)
 Tinggi (Total skor 4-5)

7. Risiko Jatuh
 Dewasa : Morse
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 diagnosis Ya 15
medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak 0
ada/kursiroda/perawat/tirah
baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total

A/RM/089-1/2017
 Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24

 Anak : Humpty Dumpty

Faktor Risiko Skala Poin Skor Pasien

Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anoreksia, sincope 3
Diagnosa Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di

4
tempat tidur
FaktorLingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita
3
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan,
sedasi, dan anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedatif, barbiturate, anti
3
obatan depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan – obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori:
Skor : 7-11 RisikoRendah (RR)
≥ 12 RisikoTinggi (RT)

8. Asesmen Nyeri :  Tidak ada  Ada, Deskripsi Nyeri (PQRST)

Provokes :  Benturan  Tindakan  Proses Penyakit  Lain-lain______________
Quality :  Seperti tertusuk benda tajam/tumpul  Berdenyut  Terbakar
 Teriris  Tertindih benda berat  Diremas  Terpelintir
Region :  Lokasi :_______________  Menyebar :  Tidak  Ya__________________
A/RM/089-1/2017
 Severity :  Dewasa : Wong Baker Faces, Score________

 Anak :FLACC, Skor___________________________

SKOR

KATEGORI 0 1 2

Ekspresi wajah normal Ekspresi wajah, Sering meringis,

WAJAH kadang meringis menggertakkan gigi menahan
menahan sakit sakit

ANGGOTA Posisi anggota gerak Anggota gerak bawah Anggota gerak bawah (lower
GERAK bawah (lower (lower ekstremitas) ekstremitas) menendang -
BAWAH ekstremits) normal atau kaku, gelisah nendang
(LOWER rileks
EXTREMITAS)

Berbaringtenang, posisi Gelisah, berguling- Kaku, gerakan abnormal

AKTIVITAS normal, gerakan normal guling (posisi tubuh melengkung atau
gerakan menyentak)

Tidak menangis Mengerang atau Menangis terus-

MENANGIS (tenang) merengek, kadang- menerus,menjerit, sering kali
kadang mengeluh mengeluh

Bicara atau bersuara Tenang setelah Sulit ditenangkan dengan kata-

BICARA ATAU normal, sesuai usia dipegang, dipeluk, kata atau pelukan
BERSUARA digendong atau diajak
bicara

Skor : 0 = Rileks dan nyaman

1-3 = Nyeri ringan dan Kurang nyaman
4-6 = Nyeri sedang
7-10 = Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua-duanya

Time/durasi nyeri : ________________________________________________________________

Nyeri hilang jika :  Minum obat  Istirahat  Mendengarkan musik
 Mengubah posisi  Lain-lain___

9. Kebutuhan informasi/edukasi :  Proses penyakit  Tindakan medis  Tindakan keperawatan

 Asuhan keperawatan  Lain-lain______________________
10. Masalah :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
A/RM/089-1/2017
11. Rencana dan Tindakan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Tanggal _____________________ Pkl ___________

Perawat/ Bidan yang melakukan pengkajian

_______________________________________
Tanda tangan dan nama jelas

ASESMEN MEDIS

I. ANAMNESA
1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Riwayat penyakit sekarang :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit dalam keluarga :
 DM  Hipertensi  TBC  Asthma  Hepatitis
 Jantung  Kelainan darah  TAK  Lain-lain________________________

5. Riwayat alergi : a. Obat  Tidak  Ya, sebutkan:______________________

b. Makanan  Tidak  Ya, sebutkan :______________________
c. Lain-lain :______________________________________

A/RM/089-1/2017
 II. PEMERIKSAAN UMUM / FISIK
1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit ringan
 Tampak sakit sedang  Tampak sakit berat
2. Kesadaran :  Kompos mentis  Apatis Somnolen  Sopor
 Soporocoma Koma
3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________
4. TTV : S_____ N______ Rr_____ SpO2 _______TD __________

III. Pemeriksaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1
M : Mahkota (Crown)
J : Jembatan (Bridge)
X : Gigi tidak ada
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
o : Gigi sukar tumbuh
● : Gigi tambalan
O : Gigi berlubang
I II II VI VII VIII IX X
V : Sisa akar

□ : Gigi palsu
XX XIX XVIII XVII XVI XV XVI XIII XII XI
: Karang gigi

IV. Pemeriksaan penunjang:

 Radiologi  Lab  USG  EKG  Lain-lain________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

V. Diagnosa
1. Diagnosa kerja :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Diagnosa banding :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

VI. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan

Rencana Tindak Lanjut :  Rawat jalan  Rawat Inap
 Rujuk ke :  RS  Puskesmas  Klinik  Dokter keluarga  Lain-lain______
Terapi :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

A/RM/089-1/2017
Konsul ke :  Gizi Klinik  Rehab Medik  Ahli Gizi  Tumbuh kembang
 Spesialis  Lain-lain________
Edukasi :  Pasien  Keluarga pasien  Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien/keluarga
Materi edukasi :  Diagnosa dan rencana tindakan, pemeriksaan penunjang  Tujuan terapi
 Komplikasi / tidak diharapkan  Lain-lain__________________
Rencana kontrol : ___________________________________________________________________

Tanggal____________________________Pkl_________
Dokter yang Melakukan Pengkajian

___________________________________
Tanda tangan dan nama jelas

A/RM/089-1/2017