No : FM-00-SHE-055

FORM CHECK LIST

Tgl. terbit : 16-01-2019
AREA PELEDAKAN DAN Revisi : 01
GUDANG BAHAN PELEDAK Halaman : 1 of 3

Project/Site : .......................................... Departemen : .........................................

Hari/Tanggal : ..........................................

Nilai Tingkat Kode Tindakan perbaikan

Bahaya Kriteria Risiko Tindak Lanjut
Risiko Risiko langsung
≥ 125 Very High VH Tidak dapat Dimasukan ke register Stop & perbaiki segera
25 - 124 High H diterima tindakan perbaikan Perbaiki dalam 12 Jam
10 - 24 Medium M Menggunakan kontrol Perbaiki dalam 3 hari
Dapat diterima
< 10 Low L yang sudah ada Perbaiki jika dapat

1 = Sangat Kurang 2 = Kurang 3 = Baik 4 = Sangat Baik

KODE
No HAL YANG DIPERIKSA PENILAIAN BAHAYA
Situasi 1 2 3 4
1. Penumpukan diatas palet dan terdapat jarak antar penumpukan
serta tingi penumpukan sesuai dengan standar.
2. Penerangan disekitar gudang memadai.
3. Daerah Pencampuran Bahan Peledak / Trailers (Bersih/ Tidak ada
orang merokok)
4. Footwall / Daerah Tempat Jalan
5. Housekeeping Umum/ Praktek Penumpukan dan Penyimpanan
Individu
6. Semua karyawan memakai APD Standar sesuai jenis pekerjaanya
Alat
7. Ventilasi gudang bahan peledak berfungsi dengan baik dan tidak
tersumbat serta dilengkapi dengan thermometer
8. Tidak ada logam atau benda yang dapat menimbulkan percikan
bunga api di dalam gudang.
9. Diluar gudang disediakan kran air yang berfungsi dengan baik dan
sabun untuk mencuci tangan.
10. Kondisi alat pengeboran dan kendaraan pendukung
11. Perkakas tangan dan peralatan
12. Sekop / Loaders / Dump Trucks:- Kondisi Bersih/ Lampu / Pelindung
& Penutup/ Roda/ Lampu rotary Bekerja
13. Peralatan pertolongan pertama
14. Kotak Listrik / Saklar Penggerak / Sambungan Kabel
15. Pipa, Keran dan Katup : Udara & Air (Tidak ada bocoran)
Prosedur
16. Mesin Bor, unit pengangkut bahan peledak dan sarana
pendukunggya dalam kondisi bersih dan dilakukan pre start check.
17. Area pengeboran dan peledakan diberi batas demarkasi sekeliling
( misal mengunakan pita pembatas / safety line )
18. Semua lubang ledak diberi tanda.
19. Papan informasi peledakan di”Up date”setiap hari.
20. Di area peledakan terpasang rambu larangan merokok dan tidak
terdapat orang merokok di lokasi peledakan.
21. Tidak ada orang lain yang diizinkan memasuki area peledakan.
22. Keluar masuk bahan peledak dicatat dengan benar di dalam buku.
23. Surat izin gudang bahan peledak masih berlaku.
24. Alat dan instalasi pemadam kebakaran berfungsi dengan baik dan
 No : FM-00-SHE-055
FORM CHECK LIST
Tgl. terbit : 16-01-2019
AREA PELEDAKAN DAN Revisi : 01
GUDANG BAHAN PELEDAK Halaman : 2 of 3

diinspeksi secara rutin.

25. Tersedia kotak P3K lengkap dengan isinya dan diinspeksi secara
rutin.
26. Bangunan dilengkapi dengan instalasi penyalur petir yang diinpeksi
secara rutin.
27. Tersedia MSDS dari bahan peledak dan bahan kimia lainnya dan
mudah didapatkan.
28. Bangunan dilengkapi dengan alarm emergency dan tempat
berkumpul darurat.
29. Dipintu masuk pagar gudang bahan peledak terdapat rambu
larangan masuk selain petugas dan rambu latrangan merokok di
area gudang bahan peledak.
30. House keeping / kebersihan di area gudang bahan peledak memadai
dan tersedia tempat sampah yang yang dikosongkan secara rutin.
31. Barikade / Bendera / Sistem Peringatan / Prosedur Peledakan
32. Kondisi High Walls / Batuan Lepas / Pendukung
33. Ceklis Inspeksi P2H Dilengkapi (Semua Kendaraan & Trailers)
34. Sistem Pengendalian Lalu Lintas
35. Sistem Peringatan Pergerakan (Klakson) Digunakan
36. Penandaan dan Pengeboran Lubang
37. Pengendalian Peledak & Perlengkapannya (di Pit)
38. Pengendalian Peledak & Perlengkapannya (di Gudang Handak)
39. Penyiraman & Pengendalian Debu
40. Kondisi High Walls / Batuan Lepas / Pendukung
41. Rambu-rambu tanda dan kode warna
42. Arah keluar / pengungsian ditandai
43. Perlindungan dan pencegahan kebakaran
44. Bendera pada kendaraan kecil

Minimum 3 x 44 = 132
Penilaian
Point Actual

Persentase : .......................................... %

Diinspeksi oleh :
Nama : ………………….
SN : .............................
Jabatan :…………………….
Ttd :

Diinspeksi ulang oleh :

Nama : ………………….
SN : .............................
Jabatan :…………………….
Ttd :
REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3
 No : FM-00-SHE-055
FORM CHECK LIST
Tgl. terbit : 16-01-2019
AREA PELEDAKAN DAN Revisi : 01
GUDANG BAHAN PELEDAK Halaman : 3 of 3

DUE
NO TINDAKAN PERBAIKAN PIC REMARK
DATE