Petunjuk Pengisian
1. Bacalahpertanyaan dengan sebaik-baiknya.
2. Isilah pertanyaan ini dengan lengkap sesuai dengan apa adanya dan berikan
tanda checklist (√) pada lembar yang disediakan.
3. Setelah selesai diisi, kembalikan kuesioner ini kepada peneliti
A. Identitas Responden
Nama (inisial) :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Perempuan
Pendidikan : SPK
D3 Keperawatan
S1 Keperawatan
Ners
Masa Kerja : …… Tahun …… Bulan
B. Penerapan Strategi Pelaksanaan (SP)
No Penerapan SP Ya Tidak
1 Penerapan SP 1
Apakah saudara membina hubungan saling percaya,
mendiskusikan penyebab, tanda dan gejala PK, melatih
mengontrol perilaku kekerasan dengan cara menarik
nafas dalam pada pasien dengan perilaku kekerasan?
2 Penerapan SP 2
Apakah saudara melatih pasien cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan memukul bantal?
3 Penerapan SP 3
Apakah saudara melatih cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara verbal pada pasien perilaku
kekerasan?
4 Penerapan SP 4
Apakah saudara melatih cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara spiritual pada pasien perilaku
kekerasan?
5 Penerapan SP5
Apakah Saudara melatih cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan minum obat dengan prinsip 5 Benar
pada pasien perilaku kekerasan?
Keterangan:
Jawaban Ya nilai :1
Jawaban Tidak nilai :0
C. Pengetahuan
3. Hal yang kita dapat amati dari orang yang mengalami perilaku kekerasan,
yaitu kecuali..
a. Mendekati orang lain dengan ancaman.
b. Mempunyai rencana untuk melukai
c. Memperlihatkan permusuhan.
d. Menghindari setiap pembicaraan dengan orang lain
C. Sikap
No Pernyataan SS S N TS STS
1. Ketika Anda berinteraksi sikap Anda berhadapan
dengan pasien. (+)
2. Ketika Anda berinteraksi sikap Anda memalingkan
wajah (-)
3. Ketika Anda berinteraksi sikap Anda
mempertahankan sikap terbuka dengan pasien (+)
4. Ketika Anda berinteraksi sikap Anda tetap rileks (+)
5. Ketika Anda berinteraksi sikap anda
mempertahankan kontak mata (+)
6. Ketika Anda berinteraksi sikap anda tergesa-gesa (-)
7. Ketika Anda berinteraksi sikap anda tersenyum
dengan pasien (+)
8. Ketika Anda berinteraksi sikap Anda bercanda
dengan pasien (+)
9. Ketika Anda berinteraksi sikap muka Anda
menunjukkan perhatian (+)
10. Ketika Anda berinteraksi pembicaraan Anda
menunjukkan ketidakpedulian (-)
Keterangan :
(+) : Pernyataan Positif Nilai skor : Nilai skor :
( - ) : Pernyataan Negatif Pernyataan Positif Pernyataan Negatif
SS : Sangat Setuju SS : 5 SS : 1
S : Setuju S : 4 S : 2
N : Netral N : 3 N : 3
TS : Tidak Setuju TS : 2 TS : 4
STS : Sangat Tidak Setuju STS : 1 STS : 5