KUESIONER FAKTOR RISIKO DIABETES MELLITUS TIPE 2 DI 

PUSKESMAS KECAMATAN PASAR REBO TAHUN 2015

A. IDENTITAS

Nama   :
Jenis kelamin  :
Usia :
Suku :
Agama :
Pekerjaan   :
Pendidikan terakir :
Alamat :

B. PETUNJUK
Mohon diisi pertanyaan­pertanyaan dibawah ini dengan memberikan 
jawaban yang benar sesuai pendapat bapak / ibu.

C. PENGUKURAN FAKTOR RESIKO

a.  Berat badan  :  Kg
b.  Tinggi badan  :   cm
c.  Tekanan darah :   mmHg
d.  Kadar gula darah  :   gr/dl
e.  Lingkar Perut  :   cm
f.  IMT :

D. KUESIONER

1.  Riwayat Keluarga dengan DM:  Ya  Tidak 

2.  Jika ya, hubungan dengan keluarga tersebut 
a. Ibu Kandung    b. Ayah Kandung
c. Saudara Perempuan  d. Saudara Laki­laki