KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN MEKANISME KOPING DENGAN SELF-CARE

MENAGEMENT PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2

Petunjuk:

1. Kuesioner ini terdiri dari tiga bagian pertanyaan yaitu kerekterietik

responden, kusioner tentang mekanisme koping, dan kuesioner tentang

self-care management.

2. Mohon kesediaan Bapak/ibu/saudara untuk mengisi kuesioner tersebut

sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, lingkari pada jawaban yang

dipilih.

A. Karakteristik Responden

1. Nama responden (inisial) :

2. Umur :

3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

4. Tingkat pendidikan :

a. Tidak sekolah

b. SD

c. SMP

d. SMA

e. Perguruan tinggi

5. Pekerjaan :

a. Tidak bekerja
 b. Petani/pedagang/buruh

c. PNS

d. Wiraswasta

e. Lain-lainnya,sebutkan ........................

6. Status pernikahan :

a. Menikah

b. Tidak menikah

c. Janda/duda

7. Lama mengalami DM :.........tahun

8. Obat yang dikonsumsi :

B. Kuesioner Mekanisme koping

PETUNJUK:

Berilah tanda centang (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan sikap

dan kondisi Anda.

Tidak Sangat
Sangat
No. Pertanyaan Setuju setuju tidak
Setuju
setuju
Saya melakukan beberapa aktivitas
atau pekerjaan untuk mengurangi
1.
pikiran saya akan penyakit diabetes
melitus yang saya alami
Saya berusaha untuk mengerjakan
sesuatu agar dapat mengurangi
2.
kekhawatiran saya akan penyakit
diabetes melitus yang saya alami
Saya mengatakan kepada diri saya
3. bahwa tidak benar jika saya
mengidap penyakit diabetes melitus
Saya mengkonsumsi obat penenang
4. secara berlebihan untuk membuat diri
saya lebih tenang
Saya menerima dukungan dari
5. keluarga saya ketika saya terdiagnosa
mengalami diabetes melitus
Saya merasa putus asa dengan
6. penyakit diabetes melitus yang saya
alami
Saya mencoba melakukan pola hidup
7. sehat agar kodisi kesehatan saya lebih
baik
Saya tidak bisa menerima kenyataan
8. bahwa saya mengidap diabetes
melitus
Saya menceritakan kepada orang lain
9. tentang penyakit saya untuk
mengurangi beban yang saya rasakan
Saya mendapatkan bantuan dan
10. nasehat dari orang lain untuk
mengurangi beban yang saya rasakan
Saya menggunakan obat-obat
11. terlarang untuk menghilangkan
kekhawatiran akan penyakit
 dioabetes melitus yang saya alami
Saya mencoba untuk mengambil
hikmah dibalik cobaan yang saya
12.
alami (mengidap penyakit diabetes
melitus)
Saya menyesali perilaku yang telah
13. saya lakukan sehingga menyebabkan
saya menderita diabetes melitus
Saya berusaha dengan beberapa
14. rencana untuk memperoleh
kesembuhan
Saya memperoleh kenyamanan dan
penerimaan dalam keluarga saya
15.
meskipun saya menderita diabetes
melitus
Saya merasa putus asa dan menyerah
16. untuk menyelesaikan permasalahan
yang saya hadapi
Saya merasa bahwa dengan
menderita diabetes melitus saya
17.
menyadari bahwa kesehatan itu
sangat berharga
Saya masih tetap bisa bercanda
18. meskipun saya menderita diabetes
melitus
Saya memilih untuk menonton TV,
membaca buku, tidur-tiduran atau
19. berbelanja untuk mengurangi pikiran
saya tentang penyakit diabetes
melitus
Saya menerima kenyataan bahwa
20.
saya menderita diabetes melitus
Saya menceritakan kekhawatiran
saya tentang penyakit diabetes
21.
melitus yang saya alami kepada
orang disekitar saya
Setelah di diagnosa menderita
22. diabetes melitus, saya lebih
mendekatkan diri kepada Tuhan
Saya mencoba untuk
menkonsultasikan penyakit disbetes
23. melitus yang saya alami kepada
dokter ahli tentang penyakit diabtes
melitus
 Saya mencoba belajar untuk tetap
24. memiliki semangat hidup meskipun
saya menderita diabetes melitus
Saya berpikir keras untuk
memutuskan langka apa yang harus
25.
dilakukanuntuk mengobati penyakit
diabetes melitus yang saya alami
Saya mengidap penyakit diabetes
26.
melitus karena kesalahan saya sendiri
Saya tidak lupa berdoa untuk
27.
kesembuhan saya
Saya menceritakan hal-hal yang lucu
28. untuk mengurangi kekhawatiran saya
akan penyakit diabetes melitus
(Carver et al. 1989 dalam Nadziroh 2016)
Keterangan :
Skor pertanyaan positif: Skor pertanyaan negatif :

4 = Sangat setuju 1 = Sangat setuju

3 = Setuju 2 = Setuju

2 = Tidak setuju 3 = Tidak setuju

1 = Sangat tidak setuju 4 = Sangat tidak setuju

 C. Kuesioner Self Care Management

PETUNJUK:

1. Pertanyaan-pertanyaan berikut menggambarkan aktivitas-aktivitas

perawatan mandiri berkaitan dengan diabetes yang anda alami. Dengan

mengingat perawatan mandiri yang anda lakukan selama 4 minggu

terakhir, berikanlah keterangan yang spesifik untuk tiap pertanyaan yang

sesuai dengan Anda.

2. Beri tanda centang (√) di samping pertanyaan yang menggambarkan yang

Anda alami.

Sanga
Sangat Sesua Tidak
No. Pertanyaan t tidak
sesuai i sesuai
sesuai
Saya memeriksa kadar gula darah secara
1. teliti dan hati-hati
Makanan yang saya konsumsi
2. memudahkan mencapai kadar gula darah
normal
Saya mematuhi seluruh anjuran dokter
3.
dalam penanganan diabetes
Saya minum obat diabetes (misalnya tablet
4. atau insulin) sesuai anjuran yang diberikan
oleh dokter
Kadangkala saya memakan banyak
5. makanan yang manis atau makanan yang
kaya karbohidrat
Saya memeriksa kadar gula darah dengan
menggunakan alat pengukur kadar glukosa
6. darah secara teratur, mencatat hasil cek
gula darah serta melihat perkembangan
hasilnya
Saya cenderung menghindari pemeriksaan
7.
dokter yang berkaitan dengan diabetes
Saya melakukan latihan fisik secara teratur
8.
untuk mencapai kadar gula darah normal
 Saya menuruti anjuran makanan yang boleh
9. dimakan dan yang tidak boleh dimakan
oleh dokter
Saya tidak terlalu sering memeriksakan
kadar gula darah yang seharusnya
10.
diperlukan untuk mengetahui kontrol kadar
gula darah yang bagus
Saya menghindari aktifitas fisik seperti
olahraga, padahal saya paham dengan
11. melakukan olahraga dapat memperbaiki
penanganan diabetes
Saya cenderung lupa atau melewatkan
12. pengobatan diabetes yang diberikan dokter
(misalnya insulin dan tablet)
Kadangkala saya makan secara berlebihan
13.
(tidak dipicu oleh hipoglikemia)
Terhadap penanganan diabetes atas diri
14. saya, saya perlu menjumpai praktisi
pengobatan secara lebih sering
Saya cenderung melewatkan aktifitas fisik
15.
yang telah direncanakan sebelumnya
16. Penanganan diabetes atas diri saya buruk
(Diadaptasi dari Andreas Schmitt, Annika Gahr, Nobert Hermanns, Jorg Huber,
Thomas Haak, dan Bernhard Kulzer, 2013 dan diperbaiki struktur kalimat
Shofiyatul Aini Fuadi,2018)
Keterangan :

Sangat Sesuai :4

Sesuai :3

Tidak sesuai :2

Sangat Tidak sesuai : 1