ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN NY.

R
DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU RS KEN SARAS

ARINA MA’RUFA
P1337420919110

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN-POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. R
DI RUANG ICU RS KEN SARAS KABUPATEN SEMARANG

Hari/Tanggal Pengkajian : Selasa, 12 November 2019

Waktu Pengkajian : 09.10 WIB
Ruang/RS : ICU RS Ken Saras

A. PENGKAJIAN KLIEN
1. Biodata
a. Biodata Pasien
1) Nama : Ny. R
2) Umur : 76 tahun
3) Alamat : Ungaran
4) Pekerjaan: : IRT
5) Tanggal masuk : 11 November 2019, 15.57 WIB
6) Diagnosa Medis : Gagal Nafas
7) Nomor registrasi : 1073xx
b. Biodata Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. S
2) Umur : 48 tahun
3) Alamat : Ungaran
4) Agama : Islam
5) Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien dibawa ke IGD RS Ken Saras pada tanggal 11 November 2019
pukul 15.57 WIB diantar oleh keluarga karena mengalami sesak napas
dan mengalami penurunan kesadaan, didapatkan hasil GCS : E3M2V2
TTV, TD: 96/70mmHg, N: 108x/menit, RR: 26x/menit, S: 39 oC, SpO2:
96% kemudian diberikan terapi O2 NRM 10 lpm, infus RL 30 tpm,
injeksi Omeprazole sodium 40mg dan citicolin. Setelah terapi diberikan,
dilakukan observasi dan dilakukan pemasangan DC dan NGT, dipasang
ET dan dilakukan suction. Setelah itu pasien dilakukan pemeriksaan
thorax dan kemudian klien dipindahkan ke ruang ICU. Saat ini
 penggunaan ventilator mode PCV, RR : 15, FiO2 (Konsentrasi oksigen)
60%, PEEP : 5cmH2, saturasi oksigen 99%.
b. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus dan kista ovarium.
c. Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti klien.
3. Pengkajian
a. Primary Survey
1) Airway : Jalan napas klien menggunakan ET dengan
bantuan ventilator.
2) Breathing : RR 18/ menit, terpasang ETT, pasien bernafas
dibantu dengan ventilator mode PCV, RR : 17, FiO2 (Konsentrasi
oksigen) 60%, trigger: 1, C: 15, inspirasi : ekspirasi (1:3), PEEP :
5cmH2, saturasi oksigen 99%.
3) Circulation : tekanan darah 100/56mmHg, Nadi 95x/menit,
Suhu 37ºC, capiraly refill normal < 2 detik, akral hangat, nadi
teraba kuat, warna kulit normal, terpasang infus RL 30 tpm,
terpasang syringe pump pantoprazole 8 mg/jam 2 cc/jam.
4) Disability : kesadaran pasien compomentis, nilai GCS E4 M6
VETT, pupil isokor 2+/2+, reaksi pupil terhadap cahaya positif
5 5
5 5
Pola aktivitas
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian V
Toileting V
Berpindah V
Makan V
Keterangan:
1 : Mandiri
2 : Dibantu alat
3 : Dibantu orang lain
4 : Dibantu alat dan orang lain
5 : Ketergantungan.
5) Exposure : suhu pasien 37oC, tidak deformatis, terdapat edema
di ekstremitas atas bagian kiri.
b. Secondary Survey (Head to Toe)
1) Kepala :
a) Wajah : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi
 b) Mata : ukuran pupil kanan/kiri 2mm/2mm, rangsang cahaya
pupil kanan/kiri +/+
c) Hidung : bersih, cuping hidung (-)
d) Mulut : kebersihan mulut kurang,terpasang ETT dan bibir
terlihat kering.
e) Telinga : simetris, bersih, serumen (-)
f) Leher : tidak ada lesi, JVP (-), pembesaran kelenjer tiroid (-)
2) Thorax
a) Paru – paru
Inspeksi : simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada
asimetris, terdapat tarikan dinding dada
Palpasi : vocal fremitus meningkat karena berisi cairan
Perkusi : sonor pada paru kiri dan pekak pada paru kanan
Auskultasi : terdengar suara ronkhi basah
b) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat jejas, ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada IC V bergeser kearah
kaudolateral
Perkusi : kanan atas SIC II Linea Para sternalis Dextra
Kanan bawah SIC IV Linea Para sternais Dextra
Kiri atas SIC II Linea Para sternalis sinistra
Kiri bawah SIC VI Linea medio Clavikuralis
sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 normal regular, murmur(-), gallop(-)
3) Abdomen
Inspeksi : simetris kanan – kiri, warna perut dengan warna
kulit yang lain sama
Auskultasi : terdapat suara bising usus 9x/menit
Perkusi :terdapat shifting dullness, yaitu bunyi perkusi
pekak atau timpani yang dapat dihilangkan karena
perubahan posisi
Palpasi : terdapat massa intraabdomen
4) Ekstremitas atas dan bawah
a) Ektremitas atas : terdapat kelemahan pada kedua anggota gerak
atas, tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat ekimosis (bintik
merah), klien terpasang infus di tangan kiri RL 30 tpm terdapat
edema di tangan kiri
b) Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua anggota
gerak bawah, tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat
ekimosis, tidak terdapat edema
 Pergerakan :
Kekuatan otot :
5 5
5 5

5) Kuku
Inspeksi : tidak terdapat sianosis
4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Thorax
Terpasang endotracheal tube dengan ujung setinggi VTh 3-4
COR : Apeks jantung bergeser ke laterocaual
PULMO : Corakan vascular tampak meningkat
Tampak konsolidasi pada lapangan tengah paru
kanan kiri
Hemudiafragma kanan setinggi costa 8 posterior, kiri setinggi
costa 10 posterior kanan kiri
Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
Kesan :
 Kedudukan ETT baik
 Cardiomegaly LV
 Gambaran pneumonia
 Diafragma kanan letak tinggi

b. Pemeriksaan Darah
Tanggal : 11 November 2019
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.2 g/dL 11.0 – 15.0
Leukosit 7.33 ribu/mm3 4.0 – 10.0
Hematokrit 41.2 % 37 – 47
Eritrosit 4.09 juta/mm3 3.5 – 5.0
Trombosit 128 ribu/mm3 100 – 400
Indeks Eritrosit
MCV 100.6 fL 80 – 100
MVH 32.2 pg 27 – 34
MCHC 32.0 mmol/lt 32 – 36
Gol Darah ABO-Rh
Gol Darah O
Rhesus Positif
KARBOHIDRAT
Glukosa Sewaktu Rapid 250 mg/dL 70 – 150
FUNGSI GINJAL
Ureum Darah 53 mg/dL 21 – 43
Creatinine Darah 1.36 mg/dL 0.5 – 1
ELEKTROLIT & GAS DAR
Natrium 138.47 m Eq/l 135 – 147
Kalium 4.93 m Eq/l 3.5 – 5.5
Chloride 101.93 m Eq/l 98 – 107
Calsium Total 6.64 mg/dL 8.8 – 10.0
Magnesium 2.3 mg/dL 1.8 – 3.0
 5. Program Terapi
Cara
Nama Obat Dosis Fungsi
Pemberian
Ringer Laktat 20 tpm IV Sebagai tambahan
elektrolit dan mencegah
dehidrasi
Methylprednisolon 62,5/ IV Obat jenis kortikostreorid
6jam untuk mengurangi gejala
pembengkakan, rasa nyeri,
penyakit paru dan sistem
imun
Cefoperazon 1gr/ IV Obat yang digunakan
Sulbactam 8jam untuk menangani beragam
kondisi yang disebabkan
infeksi bakteri (antibiotik)
Fluimucyl 300mg/ IV Obat yang digunakan
8jam untuk mengobati penyakit
pernafasan dan mukus
berlebihan
Paracetamol 1gr/ IV Sebagai anti nyeri,
8jam penurun panas
Dobutamin 10 IV Obat yang berfungsi untuk
mikro
mengobati gagal jantung,
7,2
merangsang kerja otot
cc/jam
jantung dan meningkatkan
aliran darah
Vascon 0,05 IV Menyempitkan pembuluh
mikro
darah dan meningkatkan
2,2
tekanan darah, digunakan
cc/jam
untuk mengobati tekanan
darah rendah
Pantoprazole 8 IV Obat untuk megurangi
mg/jam
produksi asam lambung,
2
mengatasi gejala sulit
 cc/jam menelan dan batuk
Pulmicort 0,5mg/ nebulizer Obat aerosol yang
6 jam digunakan untuk
mengontrol dan mencegah
gejala asma
Ventolin 2mg/ Nebulizer Obat inhalasi untuk
6jam mengatasi gejala asma dan
juga kondisi lain yang
berkaitan dengan obstruksi
saluran pernafasan yang
reversible
 B. ANALISIS DATA
NO Tanggal / Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1 Senin, 16 DS: - Ketidakpastian Disfungsi Respons
DO:
September tentang Penyapihan
- GCS: E4 M6 VETT
2019 - Klien terpasang ETT kemampuan Ventilator
08.00
mode PCV, RR : 17, FiO2
(Konsentrasi oksigen)
60%, trigger: 1, C: 15,
inspirasi : ekspirasi (1:3),
PEEP : 5cmH2, saturasi
oksigen 98%.
- Reflek batuk berkurang
- Hasil nilai PCO2
61mmol/L (35-45); HCO3
41,8mmol/L (22-27)
- Terdengar suara ronki
2 Senin, 16 DS: - Ketidakseimban Intoleransi Aktivitas
DO:
September gan antara
- Klien terlihat lemah
2019 - Klien terpasang ventilator suplai dan
08.00 - Pada saat perubahan
kebutuhan
WIB posisi klien terlihat sesak
oksigen
napas RR: 18x/menit,
HR: 89x/menit, SpO2:
97%
- Kebersihan diri klien
kurang, muka kotor, bibir
kering

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Diagnosis keperawatan yang muncul:

a. Disfungsi respons penyapihan ventilator berhubungan

dengan ketidakpastian tentang kemampuan
 b. Intolerasi aktivitas behubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan
kebutuhan

2. Prioritas diagnosis keperawatan

N DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TTD

DITEMUKAN TERATASI
O
1. Disfungsi respons penyapihan 16 September Belum teratasi Alma
ventilator berhubungan dengan 2019
ketidakpastian tentang kemampuan
2. Intolerasi aktivitas behubungan dengan 16 September Belum teratasi Alma
ketidakseimbangan antara suplai 2019
oksigen dengan kebutuhan
 D. Intervensi

NO Tanggal/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf

DK Jam Keperawatan Hasil
1 16 Disfungsi respons Setelah dilakukan Penyapihan Ventilator Mekanik Alma
September penyapihan tindakan keperawatan (3310):
2019 1. Monitor gejala kelelahan
ventilator 3x24 jam diharapkan
09.00 otot pernafasan
WIB berhubungan status pernapasan klien 2. Lakukan Suction Jika
dengan dari skala 1 ke skala 4 diperlukan
3. Pilih periode selang seling
ketidakpastian dengan kriteria hasil: dalam percobaan
1. frekuensi nafas penyapihan dengan periode
tentang
2. penggunaan otot
istirahat tidur
kemampuan
bantu pernafasan 4. Bantu klien untuk
3. kepatenan jalan nafas membedakan pernafasan
4. saturasi oksigen spontan dan mekanik
5. akumulasi sputum 5. Berikan klien dukungan
positif
6. Kolaborasi pemberian obat
inhalasi
2 16 Intoleransi Setelah dilakukan Bantuan Perawatan Diri Alma
September aktifitas tindakan keperawatan (1800):
2019 3x24 jam diharapkan 1. Monitor pasien akan adanya
berhubungan
09.00 toleransi terhadap kelelahan fisik dan emosi
WIB dengan aktivitas klien dari skala secara berlebihan
ketidakseimbanga 1 ke skala 4 dengan 2. Observasi adanya
kriteria hasil: pembatasan klien dalam
n atara suplai 1. saturasi oksigen, melakukan aktivitas
oksigen dengan nadi, frekuensi nafas 3. Kaji adanya faktor yang
ketika aktivitas menyebabkan kelelahan
kebutuhan
2. tekanan darah ketika 4. Bantu klien dalam
aktivitas pemenuhan kebutuhan
3. kekuatan otot personal hygiene (mandi,
ekstremitas atas berpakaian makan)
4. kekuatan otot 5. Kelola energi pada klien
ekstremitas bawah dengan pemenuhan
kebutuhan makanan, cairan,
kenyamanan / digendong
untuk mencegah tangisan
yang menurunkan energi.
 A. Catatan Keperawatan
No. Evaluasi Tindakan
Tgl/Jam Implementasi Keperawatan TTD
DK.
16 1,2 1. melakukan pengecekan S = - Alma
September nasogatrik sebelum O =
2019 memberikan makan melalui a. Memberikan klien diet klien berupa
07.00- NGT susu 150 cc dengan melaakukan
2. memposisikan pasien untuk pengecekan selang NGT
14.00
memaksimalkan ventilasi b. Memberikan posisi semi fowler 15ᵒ
WIB
3. mengauskultasi suara nafas c. Melakukakan suction setiap 4 jam,
klien membersihkan mulut dan Suction
4. melakukan suction melalui selang ET klien. Sekret
5. memberikan terapi inhalasi: berwarna putih berlendir.
nebulizer d. Respirasi 21 x/mnt SpO2 99%.
6. terapi O2 sesuai kebutuhan
e. GCS: E4M6VETT
(ventilator) f. TTV :
7. memberikan klien TD : 137/75 mmHg,
dukungan positif HR : 101 x/menit,
8. memonitor pernafasan dan S : 36,40C
RR : 21 x/mnt
TTV g. Mode ventilator PSIMV FiO2
9. monitor tingkat kesadaran
60%, PEEP 5 R: 17, PC: 12, I:E
1:3
h. Memberikan nebu ventolin 2,5mg
+ pulmicort 0,5mg + NS 2 cc via
ventilator
i. memberikan obat pantoprazole
2cc/jam
A = Masalah belum teratasi :
1. Disfungsi respon penyapihan
ventilator b.d ketidakberdayaan
2. Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
P = Lanjutkan intervensi :
 1. 1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. 2. Asukultasi suara nafas
3. 3. Lakukan suction
4. 4. Beri terapi inhalasi
5. 5. Monitor status pernafasan dan TTV
6. 6. Monitor tingkat kesadaran
7. 7. Kelola energi pada klien dengan
pemenuhan kebutuhan makanan, cairan,
kenyamana untuk mencegah penurunan
energi.
17 1,2 1. Memandikan dan S = - Alma
September melakukan oral hygien O =
2019 klien a. klien nampak sesak napas saat
2. Memonitor adanya gejala perubahan posisi miring kanan,
14.00-
kelelahan pada klien miring kiri, dan telentang
21.00
3. Melakukan pengecekan b. Memberikan klien diet klien berupa
WIB
nasogatrik sebelum susu 150 cc dengan melaakukan
memberikan makan melalui pengecekan selang NGT
NGT c. Memberikan posisi semi fowler 15ᵒ
4. memposisikan pasien untuk d. Melakukakan suction setiap 4 jam,
memaksimalkan ventilasi membersihkan mulut dan Suction
5. mengauskultasi suara nafas melalui selang ET klien. Sekret
klien berwarna putih berlendir.
6. melakukan suction e. Respirasi 20x/mnt SpO2 98%.
7. memberikan terapi f. GCS: E4M6VETT
inhalasi : nebulizer g. TTV :
8. Terapi O2 sesuai kebutuhan TD : 122/65 mmHg,
(ventilator) HR : 75 x/menit,
9. Memberikan klien
S : 36,30C
dukungan positif
10. Memonitor pernafasan dan RR : 20 x/mnt

TTV h. Mode ventilator PSIMV Fio2 60%,

11. monitor tingkat kesadaran PEEP 5 R: 17, PC: 12, I:E 1:3
i. Memberikan nebu ventolin 2,5mg +
pulmicort 0,5mg + NS 2 cc via
ventilator
 j. memberikan obat pantoprazole
2cc/jam
A = Masalah belum teratasi :
1. Disfungsi respon penyapihan
ventilator b.d ketidakberdayaan
2. Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
P = Lanjutkan intervensi :
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Asukultasi suara nafas
3. Lakukan suction
4. Beri terapi inhalasi
5. Monitor status pernafasan dan TTV
6. Monitor tingkat kesadaran
7. Kelola energi pada klien dengan
pemenuhan kebutuhan makanan,
cairan, kenyamanan untuk
mencegah penurunan energi.
18 1,2 1. Memandikan dan S = - Alma
September melakukan oral hygiene O =
2019 pada klien 1. Memberikan klien diet berupa susu
2. Memonitor adanya 150 cc dengan melaakukan
14.00-
kelelahan pada klien pengecekan selang NGT
21.00
3. Melakukan pengecekan 2. Memberikan posisi semi fowler 15ᵒ
WIB
nasogatrik sebelum 3. Melakukakan suction setiap 4 jam,
memberikan makan melalui membersihkan mulut dan Suction
NGT melalui selang ET klien. Sekret
4. memposisikan pasien untuk berwarna putih berlendir.
memaksimalkan ventilasi 4. Respirasi 21 x/mnt SpO2 99%.
5. mengauskultasi suara nafas 5. GCS: E4M6VETT
klien 6. TTV :
6. melakukan suction 7. TD : 120/67 mmHg,
7. memberikan terapi 8. HR : 580 x/menit,
9. S : 36,4 C
inhalasi : nebulizer
 8. Terapi O2 sesuai kebutuhan 10. RR : 21 x/mnt
11. Mode ventilator PSIMV Fio2 60%,
(ventilator)
9. Memberikan klien PEEP 5 R: 17, PC: 12, I:E 1:3
12. Memberikan nebu ventolin 2,5mg +
dukungan positif
10. Memonitor pernafasan dan pulmicort 0,5mg + NS 2 cc via
TTV ventilator
11. monitor tingkat kesadaran 13. memberikan obat pantoprazole
2cc/jam
A = Masalah belum teratasi :
1. Disfungsi respon penyapihan
ventilator b.d ketidakberdayaan
2. Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
P = Lanjutkan intervensi :
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Asukultasi suara nafas
3. Lakukan suction
4. Beri terapi inhalasi
5. Monitor status pernafasan dan TTV
6. Monitor tingkat kesadaran
7. Kelola energi pada klien dengan
pemenuhan kebutuhan makanan,
cairan, kenyamanan untuk
mencegah penurunan energi.

B. CATATAN PERKEMBANGAN
N Diagnosa
Tanggal CATATAN PERKEMBANGAN TTD
O Keperawatan
1 Kamis Disfungsi respons S:- Alma
19/09/2019 O:
penyapihan
14.00 WIB - Keadaan umum klien composmentis
ventilator
dengan nilai GCS: E4 M6 VETT
berhubungan - Klien masih terpasang ETT dengan mode
dengan PSIMV Fio2 60%, PEEP 5 R: 17, PC: 12,
 ketidakpastian I:E 1:3
- Produksi lendir klien berkurang
tentang
- Hasil nilai BGA PCO2: 51,7 mmol/L dan
kemampuan
39,1 mmol/L
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
1. Monitor gejala kelelahan otot
pernafasan
2. Lakukan suction jika diperlukan
3. Berikan klien dukungan positif
4. Kolaborasi pemberian obat inhalasi
2 Kamis Intolerasi aktivitas S:- Alma
19/09/2019 O:
behubungan
14.00 WIB - Klien nampak sesak nafas telah
dengan
berkurang bila melakukan perubahan
ketidakseimbangan
posisi
antara suplai - Kebutuhan mandi, makan dan berpakaian
oksigen dengan dibantu penuh
- TTV: TD: 98/60 mmHg; HR: 67x/menit;
kebutuhan
S: 37,2oC; RR: 18x/menit; SpO2: 99%
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
1. Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
2. Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
3. Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
4. Bantu klien dalam pemenuhan
kebutuhan personal hygiene (mandi,
berpakaian makan)
5. Kelola energi pada klien dengan
pemenuhan kebutuhan makanan,
cairan, kenyamanan untuk mencegah
penurunan energi.