PENGKAJIAN KOMUNITAS

AGREGAT REMAJA

Identitas Pengisi/Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Status : menikah/bekerja/pelajar
4. Alamat :
5. TB:…….cm, BB:…..kg, TD:… .mmHg, N:…….x/mnt, S:……..0C, RR:….x/mnt
Data Keluarga dan Remaja
6. Nama kepala keluarga :

7. Riwayat kesehatan keluarga :

( ) penyakit menular, ( ) obesitas, ( ) merokok, ( ) DM, ( ) lainnya, sebutkan……

8. Riwayat kesehatan remaja :

( ) kesehatan reproduksi ( ) obesitas ( ) perilaku beresiko ( ) PHBS, ( ) gangguan

belajar, ( ) lainnya, sebutkan……

9. Bahasa yang digunakan dalam keluarga :

( ) Indonesia, ( ) karma inggil, ( ) ngoko, ( ) lainnya, sebutkan……

10. Berapa lama keluarga tinggal di daerah tersebut : tahun

11. Bagaimana ketersediaan sumber air bersih di keluarga

a. Penyediaan air bersih ( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata

air, ( ) sungai, ( ) lainnya, sebutkan……

b. Jika air minum berasal dari sumur, mata air dan sungai maka pengelolaan air
minum ( ) dimasak, ( ) tidak dimasak

c. Jarak sumber air dengan system pembuangan

( ) kurang 10 m, ( ) lebih 10 m

d. Keadaan air :

( ) berasa, ( ) berbau, ( ) berwarna, ( ) mengandung bahan kimia

12. Kondisi Tempat tinggal keluarga

a. Luas rumah : ……….. m2

b. Kepemilikan rumah :

( ) kos/kontrak , ( ) numpang bersama saudara/kerabat, ( ) rumah milik pribadi

c. Jenis rumah :

( ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen

d. Lantai rumah :

( ) tanah, ( ) papan, ( ) tegel/semen, ( ) keramik

e. Ventilasi :

( ) kurang dari 10% luas lantai, ( ) 10% luas lantai, ( ) lebih dari 10% luas lantai

f. Penerangan :

( ) kurang dari 20% luas lantai, ( ) 20% luas lantai, ( ) lebih dari 20% luas lantai

g. Kebersihan rumah :

( ) setiap hari dibersihkan, ( ) 2 hari sekali dibersihkan, ( ) seminggu sekali

dibersihkan, ( ) lainnya, sebutkan……

h. Kebersihan kamar mandi :

( ) seminggu sekali dibersihkan, ( ) sebulan sekali dibersihkan, ( ) lainnya,
sebutkan……

13. Ekonomi

a. Pekerjaan orang tua:

( ) Tidak bekerja, ( ) PNS, ( ) Pedagang, ( ) Petani, ( ) Wiraswasta , ( ) swasta, ( )

Lainnya sebutkan.....

b. Penghasilan orang tua tiap bulan:

( ) Kurang dari 300 ribu, ( ) 300 ribu sampai 500 ribu, ( ) 500 ribu sampai 750 ribu,

( ) 750 ribu sampai 1 juta, ( ) 1 juta smapai 1,5 juta, ( ) lebih dari 1.5 juta, ( )
Lainnya sebutkan.....

c. Jumlah tanggungan dalam keluarga:

 ( ) Kurang dari 4 orang, ( ) 4 – 6 orang, ( ) Lebih dari 6 orang

d. Apakah ada remaja yang putus sekolah di kalangan di wilayah anda`:

( ) ya , ( ) tidak

e. Bila ya, apa yang menyebabkan remaja putus sekolah :

sebutkan....................................

f. Apakah ada remaja yang pengangguran di sekitar wilayah Anda :

( ) ya , ( ) tidak
g. Bila ya, apa yang menyebabkan remaja tidak bekerja/pengangguran:
sebutkan....................................

h. Bila tidak, apa yang menyebabkan remaja bekerja,

sebutkan........................................

i. Bila tidak, jenis pekerjaan remaja, sebutkan.......................................... berapa

penghasilan per bulan……

14. Dimana kegiatan perekonomian di daerah tempat tinggal anda :

( ) Pasar, ( ) warung , ( ) bank, ( ) sawah

15. Bagaimana ketersediaan kebutuhan pangan di keluarga

a. Pengolahan makanan sehari-hari di keluarga:

( ) beli di warung, ( ) masak sendiri

b. Jenis makanan yang tersaji di rumah:

( ) cepat saji, ( ) nabati, ( ) hewani, ( ) diawetkan

c. Penggunaan zat kimia dalam makanan:

( ) pemanis, ( ) pewarna, ( ) penyedap

16. Apa saja alat transportasi yang ada di keluarga dan daerah sekitar tempat tinggal anda:

a. Transportasi milik pribadi keluarga:

( ) sepeda, ( ) sepeda motor, ( ) mobil, ( ) truck

b. Transportasi umum yang tersedia :

( ) Ojek, ( ) becak, ( ) angkutan umum

 c. Kondisi jalan di sekitar daerah tempat tinggal :

( ) rusak, ( ) baik, ( )sangat baik

17. Tingkat keamanan di wilayah masyarakat

a. Apakah tingkat kejahatan di masyarakat tinggi:

( ) ya, ( ) tidak

b. Jenis tidakan kejahatan:

( ) pencurian, ( ) perampokan, ( ) perjudian, lainnya............

c. Jenis kenakalan remaja:

( ) pencurian, ( ) perampokan, ( ) perjudian, lainnya............

18. Politik pemerintahan :

a. Apakah ada poster-poster atau pengumuman mengenai kesehatan di sekitar

wilayah tempat tinggal :

( ) ya, ( ) tidak. Jika iya, sebutkan..........

b. Apakah ada partai politik/LSM yang mengadakan program khusus tentang

kesehatan: ( ) ya, ( ) tidak. Jika iya, sebutkan program........

c. Apakah remaja terlibat dalam partai politik?

( ) ya, ( ) tidak. Jika ya, sebutkan partai politik yang diikuti………

d. Apakah ada kader kesehatan di sekitar wilayah tempat tinggal anda :

( ) ya, ( ) tidak. Jika iya sebutkan kegiatan mereka : ……………………

e. Apakah terdapat organisasi remaja (karang taruna/remaja masjid/organisasi

muda-mudi)?

( ) ya, ( ) tidak

f. Keaktifan kegiatan remaja di lingkungan masyarakat:

( ) ya, ( ) tidak. Bila tidak alasannya ( ) sulit dijangkau, ( ) kegiatannya

membosankan, ( ) tidak menarik, ( ) lainnya, sebutkan……

g. Pelayanan dan lembaga sosial yang ada di komunitas yang perhatian terhadap
masalah kesehatan reproduksi: ( ) LSM, ( ) perlindungan remaja, ( ) lainnya
sebutkan……..
19. Komunikasi

a. Apakah ada keterbukaan informasi di masyarakat:

( ) ada, ( ) tidak

b. Bagaimana komunikasi didalam keluarga:

( ) terbuka, ( ) tertutup

c. Sumber informasi kesehatan yang didapatkan di keluarga:

( ) media cetak/leaflat/koran, ( ) radio, ( ) televisi, ( ) internet, ( ) lainnya..........

d. Alat komunikasi:

( ) telepon, ( ) HP, ( ) lainnya.....................

e. Sistem pengambilan keputusan dalam keluarga:

( ) musyawarah, ( ) paksaan, ( ) lainnya..................

20. Apakah pernah dilakukan penyuluhan tentang kesehatan?

( ) pernah, ( ) tidak pernah. Jika pernah, penyuluhan tentang kesehatan apa yang telah
diberikan……

21. Apakah ada pendidikan diluar sekolah yang ada di masyarakat (contohnya les) :

( ) ya, ( ) tidak. Jika iya, sebutkan...................................

22. Kegiatan rekreasi yang dilakukan :

a. Apakah terdapat tempat rekreasi?

( ) ada, ( ) tidak. Jika ada, sebutkan……………

b. Frekuensi keluarga berekreasi:

( ) kurang dari 3 hari, ( ) seminggu sekali, ( ) kurang dari 4 minggu, ( ) sebulan

sekali, ( ) tidak pernah

c. Penggunaan waktu luang di keluarga :

( ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan, ( ) lain-lain sebutkan................

d. Kapan remaja meluangkan waktu untuk berekreasi?

( ) saat libur, ( ) saat pulang sekolah ( ) waktu lain (pagi hari/sore hari/malam hari)
 KUESIONER PERILAKU GAYA HIDUP SEHAT

Nama :
Jenis Kelamin : L/P
Usia :

No Pernyataan Tidak Kadang- sering Rutin

pernah kadang
1. Mendiskusikan masalah saya dan
kekhawatiran saya dengan orang
terdekat saya
2. Memilih diet atau makanan yang
rendah lemak, rendah lemak jenuh,
dan rendah kolesterol
3. Melaporkan tanda atau gejala yang
tidak biasa kepada dokter atau tenaga
kesehatan
4. Mengikuti latihan yang direncanakan
5. Tidur yang cukup
6. Saya merasa tumbuh dan berubah
kearah yang positif
7. Mudah memberi pujian ke orang lain
atas prestasi mereka
8. Membatasi penggunaan gula dan
makanan yang mengandung gula
9. Membaca atau menonton program TV
tentang peningkatan kesehatan
10. Berolahraga dengan penuh semangat
selama 20 menit atau lebih setidaknya
tiga kali seminggu (seperti jalan cepat,
bersepedaan, aerobic, dan naik turun
tangga)
11. Meluangkan waktu untuk relaksasi
setiap hari
12. Percaya bahwa hidup saya memiliki
tujuan
13. Menjaga hubungan yang bermakna
dan mengeratkan hubungan dengan
orang lain
14. Makan 6-11 porsi roti, reseal, nasi dan
pasta setiap hari
15. Bertanya kepada petugas kesehatan
untuk memehami instruksi mereka
16. Melakukan aktivitas fisik ringan
hingga sedang (seperti berjalan cepat
selama 30-40 menit atau 5 kali atau
lebih dalam seminggu)
17. Menerima hal-hal dalam hidup yang
tidak bisa saya rubah
18. Optimis dengan masa depan
19. Menghabiskan waktu dengan teman
dekat
20. Makan 2-4 porsi buah setiap hari
21. Mencari pendapat dari dokter lain jika
saya ragu atas saran dari tenaga
kesehatan
22. Ikut serta dalam kegiatan fisik di
waktu senggang (rekreasi) (seperti
berenang, menari, bersepedaan)
23. Berkosentrasi pada pikiran-pikiran
yang menyenangkan pada waktu akan
tidur
24. Merasa puas dan damai dengan diri
saya sendiri
25. Mudah untuk menunjukkan
kepedulian, cinta, dan kehangatan
kepada orang lain
26. Makan 3-5 porsi sayur setiap hari
27. Mendiskusikan masalah kesehatan
saya dengan tenaga kesehatan
profesional
28. Melakukan latihan peregangan
setidaknya 3 kali per minggu
29. Menggunakan metode khusus untuk
mengendalikan stress saya
30. Berusaha untuk mencapai tujuan
jangka panjang dalam hidup saya
31. Menyentuh dan tersentuh oleh orang-
orang yang saya sayangi
32. Makan 2-3 porsi susu, yogurt, atau
keju setiap hari
33. Memeriksa tubuh saya setidaknya
setiap bulan unutk perubahan fisik
atau tanda bahaya
34. Berolahraga di sela-sela aktivitas
sehari-hari (seperti berjalan saat
mencari makan siang, mengalilhkan
lift dengan tangga, parkir mobil atau
motor jauh dari tujuan dan berjalan
kaki)
35. Menyeimbangkan waktu anarata kerja
dan bermain
36. Merasa bahwa setaip hari itu menarik
dan menantang
37. Menemukan cara untuk memenuhi
kebutuhan keintiman (berkomunikasi,
 saling percaya ) saya dengan orang
lain
38. Makan hanya 2-3 porsi dari kelompok
dagin, unggas, ikan, kacang kering,
telur setiap hari
39. Meminta informasi dari tenaga
kesehatan profesional tentang cara
merawat diri sendiri
40. Memeriksa denyut nadi saat
berolahraga
41. Berlatih relaksasi atau meditasi selama
15-20 menit setiap hari
42. Menyadari apa yang penting dalam
hidup saya
43. Mendapatkan dukungan dari
kelompok orang yang peduli
44. Membaca label untuk mengidentifikasi
kandungan nutrisi, lemak, dan natrium
dalam kemasan makanan
45. Menghadiri program pendidikan
tentang perawatan kesehatan diri
46. Mencapai target detak jantung saya
saat berolahraga
47. Beristirahat untuk mencegah kelelahan
48. Merasa terhubung dengan kekuatan
yang lebih besar dari saya
49. Menyelesaikan konflik dengan orang
lain melalui diskusi dan kompromi
50. Sarapan
51. Mencari bimbingan dan konseling bila
perlu
52. Terbuka pada pengalaman dan
tantangan baru
A. Kuesioner Perilaku Merokok (Glover Nilsson-Smoking Behavioral Questionnaire
(GN-SBQ))
Silahkan tandai pilihan anda dengan melingkari (O) nomor yang paling mewakili
pilihan anda.
0 = Tidak sama sekali
1 = Agak
2 = Sedang
3 = Sangat
4 = Sangat Sekali
Berapa banyak anda menilai pertanyaan berikut:
(Khusus untuk nomor 1 – 2)
No Pertanyaan Penilaian
1 Kebiasaan merokok saya sangat penting untuk 0 1 2 3 4
saya.
2 Saya memegang dan memainkan rokok saya 0 1 2 3 4
sebagai bagian dari ritual merokok.
 Silahkan tandai pilihan anda dengan melingkari nomor yang paling mewakili
pilihan anda. (Khusus untuk nomor 3 – 11)
0 = tidak pernah
1 = jarang
2 = kadang-kadang
3 = sering
4 = selalu
No Pertanyaan Penilaian
3 Apakah anda meletakan sesuatu di dalam 0 1 2 3 4
mulut anda untuk mengalihkan anda dari
merokok.
4 Apakah anda menghargai diri anda dengan 0 1 2 3 4
sebatang rokok.
5 Jika anda mendapati diri anda tanpa rokok, 0 1 2 3 4
apakah anda akan mendapatkan kesulitan
dalam berkonsentrasi sebelum berusaha
melakukan tugas ?
6 Jika anda tidak diperbolehkan untuk merokok 0 1 2 3 4
di tempat- tempat tertentu, apakah anda
kemudian memainkan bungkus rokok atau
rokok anda ?
7 Apakah suasana tertentu mengisyaratkan mu 0 1 2 3 4
untuk merokok, missal kursi favorit, sofa,
kamar, mobil, atau minum alkohol ?
8 Apakah anda menyulutkan sebatang rokok 0 1 2 3 4
secara rutin (tanpa memohon) ?
9 Apakah anda meletakkan sebuah rokok yang 0 1 2 3 4
tidak dinyalakan atau objek - objek yang lain
(pena, tusuk gigi, permen karet, dll) kedalam
mulut dan menghisapnya agar merasa lega
dari stress, rasa tegang atau frustasi ?
10 Apakah bagian dari kenikmatan merokok 0 1 2 3 4
datang dari langkah-langkah (ritual) yang
anda lakukan saat menyulut rokok ?
11 Ketika anda sendirian di dalam sebuah 0 1 2 3 4
restoran, terminal bus, pesta, dll, anda merasa
aman, terjamin, atau lebih percaya diri jika
anda memegang sebatang rokok.
TOTAL
PENGKAJIAN

NO DATA SUMBER DATA ALAT

1 Jumlah Remaja Kelurahan

2 Jenis Kelamin (L/P) Kelurahan

3 Usia Remaja (13-18 th) Kelurahan

4 Pendidikan Langsung

5 Status Kesehatan (3 bln Langsung Kuesioner

terakhir)

6 Pengetahuan Langsung Kuesioner

a. Reproduksi

b. Perilaku merokok Glover Nilson-Smoking

Behavioral Questiooaire
(GN-SBQ)

c. Perilaku Gaya Lifestyle Profile II

Hidup Sehat

d. Status Gizi

e. Aktifitas Fisik