PT.

RUMAH SAKIT BAITURRAHIM RS Baiturrahim Jambi

Jl. Prof. M. Yamin, SH No. 30
RUMAH SAKIT LebakBandung - Jambi 36135
Telp. (0741) 35165 (H), ext. 321 (Office)
BAITURRAHIM JAMBI Fax. (0741) 5911099
Website : rs-baiturrahim.com

APLIKASI KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telpon :
Email :

B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan :
Jurusan/Program :
Nomor Ijazah :
Tanggal Lulus :

C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Jabatan :
Level Kompetensi :

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan checklist pada salah satu

kotak)

Kredensial
Rekredensial
Pemulihan Kewenangan

Formulir Pengajuan Kredensial

 PT. RUMAH SAKIT BAITURRAHIM RS Baiturrahim Jambi
Jl. Prof. M. Yamin, SH No. 30
RUMAH SAKIT LebakBandung - Jambi 36135
Telp. (0741) 35165 (H), ext. 321 (Office)
BAITURRAHIM JAMBI Fax. (0741) 5911099
Website : rs-baiturrahim.com

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, Tuliskan
Kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan
kewenangan klinis anda? Jika Ya, Tuliskan tanggal penugasan klinis dan
nomor surat penugasan klinis.
Ya Tidak
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, Tuliskan kapan hal tersebut terjadi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
F. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi
perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan
kewenangan klinis yang diajukan.

Nama CPD Institusi Waktu & SKP Kompetensi yang telah Bukti Fisik
Penyelenggara Berapa Lama dicapai

Formulir Pengajuan Kredensial

 PT. RUMAH SAKIT BAITURRAHIM RS Baiturrahim Jambi
Jl. Prof. M. Yamin, SH No. 30
RUMAH SAKIT LebakBandung - Jambi 36135
Telp. (0741) 35165 (H), ext. 321 (Office)
BAITURRAHIM JAMBI Fax. (0741) 5911099
Website : rs-baiturrahim.com

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya besedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

Tanda Tangan :

Nama Jelas : ……………………………. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ……………………………. (Tanggal/Bulan/Tahun)

Formulir Pengajuan Kredensial