Kepada Yth,

Komite Keperawatan

Rs Citra Sari Husada

Di Karawang

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

NIK :

Unit Kerja :

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan penugasan
klinis dalam melakukan pelayanan di RS Hastien Karawang.

Sebagai Pertimbangan Bersama ini saya lampirkan

1. Foto Kopi Ijazah

2. Foto Kopi STR
3. Foto Kopi SIK
4. Foto Kopi Sertifikat
5. Usulan Rincian Kewenangan Klinis

Demikian Atas Terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Karawang,……………………………..

Pemohon

…………………………………………..
APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT
A. IDENTITAS KEPERAWATAN
Nama Pemohon :
Tempat,tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Telepon/HP :
Email :

B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan :
Jurusan/Program :
Nomor Ijazah :
Tanggal lulus :
STR :
SIP :

C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Jabatan :
Level Kompetensi : PK I / PK II / PK III / PK IV / PK V

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIAJUKAN

KREDENSIAL
RE KREDENSIAL
PEMULIHAN KEWENANGAN

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah pernah melakukan kredensial sebelum nya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukan kredensial terakhir.
YA, Kapan……… TIDAK

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangn klinis
anda?Jika Ya,Tuliskan Nomor Surat Penugasan Klinis anda
YA, Kapan TIDAK

c. Apakah Kewenangan Klinis anda pernah

 Dikurangi YA TIDAK
 Dibekukan YA TIDAK
 Dicabut YA TIDAK
F. TULISKAN PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESIONAL BERKELANJUTAN
(CPD) YANG ANDA IKUTI:
KOmpetensi
Nama Waktu Bukti
Penyelenggara SKP yang sudah
Pelatihan Penyelenggaraan Fisik
diraih

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala yang saya tulis didalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda tangan :

Nama Jelas ( huruf cetak) :

Tanggal : / /

H. MENGETAHUI

TTD Kepala Ruangan :

 Nama Jelas ( huruf cetak) :
Tanggal : / /

DOKUMEN CEKLIST KREDENSIAL/ RE KREDENSIAL KEPERAWATAN

NO VERIFIKASI YA TIDAK
1 Verifikasi Ijazah
2 Foto Kopi Ijazah
3 Verifikasi STR
4 Foto Kopi STR
5 Form Pangajuan Kredensial
6 Foto Kopi Surat Ijin Kerja/ SIK dan Surat ijin Praktek / SIP
7 Sertifikat Pelatihan
8 SPK dan RKK sebelumnya (jika ada)
9 Surat Pengalaman Kerja sebagai perawat