LP Pneumonia
LP Pneumonia
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA DI
RUANG ASOKA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. HARYOTO
LUMAJANG
OLEH:
Zehrotul Aini, S. Kep.
NIM 182311101021
1. Rongga Hidung
2. Faring
3. Laring
Laring merupakan saluran pernapasan yang terletak antara
orofaring dan trakea , fungsi dari laring adalah sebagai jalan masuknya
udara, membersihkan jalan masuknya makanan ke esofagus dan sebagai
produksi suara. Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri
atas epiglotis: daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring
selama menelan dan glotis: ostium antara pita suara dalam laring
4. Trakhea
5. Bronkus
1. Bronkus
2. Bronkiolus
3. Bronkiolus Terminalis
Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus
terminalis (yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia).
4. Bronkiolus respiratori
6. Paru Paru
2. Sistem Sirkulasi
a. Sirkulasi Sistemik
Sirkulasi pulmonal atau disebut juga 8ystem peredaran darah kecil adalah
sirkulasi darah antara jantung dan paru-paru. (Jantung – Paru paru – Jantung lagi).
Detailnya darah dari jantung (ventrikel kanan) dialirkan ke paru-paru melalui arteri
pulmonalis, darah ini banyak mengandung karbondioksida sebagai sisa 8ystem8ism
untuk dibuang melalui alveolus paru-paru ke atmosfer. Selanjutnya darah akan
teroksigenasi pada kapiler paru dan kembali ke jantung (atrium kiri) melalui vena
pulmonalis.
1. Arteri Pulmonalis adalah satu satunya aretri yang kaya Carbon dioksida
2. Vena Pulmonalis adalah satu satunya pembuluh darah vena / balik yang kaya
akan Oksigen
2. Epidemiologi
Data epidemiologi pneumonia komunitas di Amerika, menunjukkan bahwa
insidensi pneumonia terdapat 12 kasus dari 1000 orang. Akan tetapi, kejadian
pneumonia dapat meningkat pada usia di bawah 4 tahun, yaitu berkisar 20 dari
1000 orang dan akan terus meningkat sering bertambahnya usia. Adapun
sebagian besar pasien yaitu 80% dari 4 juta pasien pneumonia komunitas yang
terjadi tiap tahun, ditangani sebagai pasien rawat jalan, dan 20% ditangani di
rumah sakit sedangkan kematian pneumonia di Amerika berkisar 45.000 setiap
tahunnya (PDPI, 2003).
Pneumonia dapat terjadi pada berbagai usia, meskipun lebih banyak terjadi
pada usia yang lebih muda. Masing-masing kelompok umur dapat terinfeksi
oleh pathogen yang berbeda, yang mempengaruhi dalam penetapan diagnosa
dan terapi. Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan
dengan infeksi saluran nafas yang terjadi dimasyarakat (pneumonia komunitas
/ PK) atau didalam rumah sakit ( pneumonia nosokomial/ PN). Pneumonia yang
merupakan bentuk infeksi saluran nafas bawah akut di parenkim paru yang
serius dijumpai sekitar 15-20 %. Pneumonia nosokomial di ICU lebih sering
daripada PN diruangan umum yaitu 42%: 13% dan sebagian besar yaitu
sejumlah 47% terjadi pada pasien yang menggunakan alat bantu mekanik.
Kelompok pasien ini merupakan bagian terbesar dari pasien yang meninggal di
ICU akibat PN.
3. Etiologi
5. Patofisiologi
Pneumonia atau radang paru-paru ialah inflamasi paru-paru yang disebabkan
oleh bakteria, virus atau fungi. Pneumonia dapat terjadi akibat menghirup bibit
penyakit di udara atau kuman di tenggorokan terisap masuk ke paru-paru.
Penyebaran bisa juga melalui darah dari luka di tempat lain, misalnya di kulit. Jika
melalui saluran napas, agen (bibit penyakit) yang masuk akan dilawan oleh
berbagai sistem pertahanan tubuh manusia. Misalnya, dengan batuk-batuk atau
perlawanan oleh sel-sel pada lapisan lendir tenggorokan, hingga gerakan rambut-
rambut halus (silia) untuk mengeluarkan mukus (lendir) tersebut keluar pada saat
itu terjadi proses peradangan. Lobus bagian bawah paru-paru paling sering terkena
karena efek gravitasi. Setelah mencapai alveoli, maka pneumokokus menimbulkan
respon yang khas terdiri dari empat tahap yang berurutan (Price & Wilson, 2005).
a. Kongesti (24 jam pertama)
Merupakan stadium pertama, eksudat yang kaya protein keluar masuk ke dalam
alveolar melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor, disertai kongesti
vena. Paru menjadi berat, edematosa dan berwarna merah.
b. Hepatisasi merah (48 jam berikutnya)
Terjadi pada stadium kedua, yang berakhir setelah beberapa hari. Ditemukan
akumulasi yang masif dalam ruang alveolar, bersama-sama dengan limfosit
dan magkrofag. Banyak sel darah merah juga dikeluarkan dari kapiler yang
meregang. Pleura yang menutupi diselimuti eksudat fibrinosa, paru-paru
tampak berwarna kemerahan, padat tanpa mengandung udara, disertai
konsistensi mirip hati yang masih segar dan bergranula (hepatisasi = seperti
hepar).
c. Hepatisasi kelabu (3-8 hari)
Pada stadium ketiga menunjukkan akumulasi fibrin yang berlanjut disertai
penghancuran sel darah putih dan sel darah merah. Paru-paru tampak kelabu
coklat dan padat karena leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi di dalam
alveoli yang terserang.
d. Resolusi (8-11 hari)
Pada stadium keempat ini, eksudat mengalami lisis dan direabsorbsi oleh
makrofag dan pencernaan kotoran inflamasi, dengan mempertahankan
arsitektur dinding alveolus di bawahnya, sehingga jaringan kembali pada
strukturnya semula.
Akibat dari masuknya mukus ke dalam alveoli terjadi peningkatan
konsentrasi protein cairan alveoli sehingga menyebabkan tekanan hidrostatik
meningkat dan tekanan osmosis meningkat dan terjadi penurunan difusi sehingga
terjadi akumulasi cairan pada alveoli yang akan menekan saraf dan menyebabkan
timbulnya nyeri pleuritik. Akumulasi cairan pada alveoli akan menyebabkan
terjadinya gangguan pertukaran gas. Eksudat yang masuk ke dalam alveoli akan
menyebabkan konsolidasu di alveoli yang kemudian menyebabkan terjadi
comience paru menurun sehingga supai oksigen menurun yang menimbulkan
terjadinya gangguan pola nafas dan intoleransi aktivitas. Proses peradangan juga
akan menyebabkan peningkatan suhu sehingga muncul masalah keperawatan
hipertermi. Penumpukan sekret akan terakumulasi di jalan nafas sehingga timbul
masalah keperawatan bersihan jalan tidak efektif. Jika sputum masuk ke lambung
akan terjadi peningkatan asam basa yang dapat menimbulkan mual dan muntah.
6. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang sering muncul pada klien dengan pneumonia adalah
sebagai berikut (Smeltzer, 2001).
1) Demam
2) Menggigil
3) Nyeri dada seperti ditusuk-tusuk ketika bernapas dan batuk
4) Takipneu
5) Pernapasan mendengkur
6) Pernapasan cuping hidung
7) Penggunaan otot-otot aksesori pernapasan
8) Sakit kepala
9) Myalgia, ruam dan faringitis pada klien pneumonia atipikal
10) Warna mata menjadi lebih terang
11) Bibir bidang kuku sianotik
12) Pasien lebih menyukai untuk duduk tegak ditempat tidur dengan condong
kea rah depan
13) Sputum berbusa pada pneumonia yang diakibatkan oleh pneumonia
pneumokokus, stafilokokus, klebsiella, dan streptokokus
14) Sputum kental pada pneumonia yang diakibatkan oleh pneumonia klebsiella
15) Sputum berwarna hijau pada pneumonia yang dakiatkan oleh H. Influenza
Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului dengan infeksi saluran napas
atas akut selama beberapa hari. Selain didapatkan demam, menggigil, suhu tubuh
meningkat dapat mencapai 40 derajat celcius, sesak napas, nyeri dada dan batuk
dengan dahak kental, terkadang dapat berwarna kuning hingga hijau. Pada sebagian
penderita juga ditemui gejala lain seperti nyeri perut, kurang nafsu makan, dan sakit
kepala (Misnadiarly, 2008).
Menurut Misnadiarly (2008), tanda-tanda penyakit pneumonia pada balita
antara lain :
a. Batuk nonproduktif
b. Ingus (nasal discharge)
c. Suara napas lemah
d. Penggunaan otot bantu napas
e. Demam
f. Cyanosis (kebiru-biruan)
g. Thorax photo menujukkan infiltrasi melebar
h. Sakit kepala
i. Kekakuan dan nyeri otot
j. Sesak napas
k. Menggigil
l. Berkeringat
m. Lelah
n. Terkadang kulit menjadi lembab
o. Mual dan muntah
7. Komplikasi
Menurut Betz dan Sowden (2002) komplikasi yang sering terjadi menyertai
pneumonia adalah sebagai berikut.
1) Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang
2) Efusi pleural adalah terjadi pengumpulan cairan di rongga pleura
3) Empiema adalah efusi pleura yang berisi nanah
4) Gagal nafas
5) Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial
6) Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak
7) Pneumonia interstitial menahun
8) Atelektasis adalah (pengembangan paru yang tidak sempurna) terjadi
karena obstruksi bronkus oleh penumukan sekresi
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Chest X-ray
Teridentifikasi adanya penyebaran (misal: lobus dan bronkhial); dapat juga
menunjukkan multiple abses/infiltat, empiema (Staphylococcus); penyebaran
atau lokasi infiltrasi (bakterial); atau penyebaran/extensive nodul infiltrat (sering
kali viral), pada pneumonia mycoplasma chest x-ray mungkin bersih.
Gambar 7. Perbedaan X-Ray Paru Normal dan Paru dengan Pneumonia
b. Analisis Gas Darah dan Pulse Oximetry
Abnormalitas mungkin timbul tergantung dari luasnya kerusakan paru-paru.
c. Pewarnaan Gram/Kultur Sputum dan Darah
Didapatkan dengan needle biopsy, aspirasi trantrakheal, fiberoptic
bronchoscopy, atau biopsi paru-paru terbuka untuk mengeluarkan organisme
penyebab. Lebih dari satu tipe organisme yang dapat ditemukan, seperti
Diplococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, A. Hemolytic streptococcus,
dan Hemophilus influenzae.
d. Pemeriksaan Darah Lengkap (Complete Blood Count – CBC)
Leukositosis biasanya timbul, meskipun nilai pemeriksaan darah putih (white
blood count-WBC) rendah pada infeksi virus.
e. Tes Serologi
Membantu dalam membedakan diagnosis pada organisme secara spesifik.
f. LED meningkat
g. Pemeriksaan Fungsi Paru-paru
Volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar): tekanan saluran udara
meningkat dan kapasistas pemenuhan udara menurun, hiposekmia.
h. Elektrolit
Sodium dan klorida mungkin rendah.
i. Bilirubin mungkin meningkat (Soemantri, 2007)
9. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Farmakologi
1) Pemberian antibiotik
Penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bias diberikan antibiotik per-
oral (lewat mulut) dan tetap tinggal di rumah seperti penicillin,
cephalosporin. Penderita yang lebih tua dan penderita dengan sesak nafas
atau dengan penyakit jantung atau paru-paru lainnya, harus dirawat dan
antibiotic diberikan melalui infus. Mungkin perlu diberikan oksigen
tambahan, cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.
2) Antibiotik misalnya ampisilin, kloramfenikol, sefatoksin, amkasin
3) Pemberian antipiretik, analgetik, bronchodilator
4) Pemberian O2
5) Pemberian cairan parenteral sesuai indikasi
Parenkim Paru
Mengubah Permukaan Menghasilkan Produk Kemotaksis Netrofil Aktifasi Sel Mast dan
Organisme Patogen Protein C5b6789 dan Makrofag Basofil
Permeabilitas
Kapiler Meningkat
Gangguan
Sinyal mencapai Sekret
Pertukaran Gas
Sistem Saraf Pusat Menumpuk
Pada Bronkus
Penurunan
Pembentukan
Saturasi O2
Prostaglandin Otak Batuk, Sesak
Napas, Dipsnea
Hipoksia
Metabolisme Merangsang
Jaringan
meningkat hipotalamus Ketidakefektifan
meningkatkan titik Bersihan Jalan
patokan suhu (set point) Nafas Ketidakefektifan
Peningkatan Perfusi Jaringan
Penggunaan Perifer
Peningkatan
Energi Menggigil, Produksi
meningkatkan suhu Eritropoeisis
Intoleransi basal Ginjal
Aktivitas
Stimulasi Produksi
Hipertermia
Sel Darah Merah
Polisitemia
D. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama: mengetahui identitas klien
Umur dan tanggal lahir: dapat terjadi pada semua usia meningkat pada usia
rentan yaitu bayi dan lansia.
Jenis kelamin: bisa terjadi pada laki-laki dan perempuan
Suku bangsa: dapat terjadi pada semua suku bangsa
Pekerjaan: pekerjaan yang meningkatkan pneumonia dapat memicu lebih
banyak terjadinya misalnya pekerjaan yang setiap hari terpapar dengan AC,
lingkungan udara yang kurang sehat.
Pendidikan: pendidikan menentukan pengetahuan dalam memahami proses
penyakit
Status menikah: dukungan dari istri/suami dapat mempercepat proses
penyembuhan dari pada klien yang hidup sendiri
Alamat: mengetahui identitas klien
Tanggal MRS: mengetahui identitas klien
Diagnosa medis: Pneumonia
b. Identitas penaggung jawab meliputi nama, umur, tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat.
c. Alasan MRS dan Keluhan Utama: Tanyakan kepada pasien adanya keluhan
seperti sesak napas, demam tinggi, menggigil dan batuk. Adanya keluhan
nyeri dada, sesak napas, peningkatan frekuensi pernapasan, lemas, dan
kepala nyeri (Supandi, 1992; Jeremy, 2007; Alberta Medical Assosiation,
2011).
d. Riwayat penyakit sekarang: Informasi yang dapat diperoleh meliputi
informasi mengenai keluhan batuk biasanya timbul mendadak dan tidak
berkurang setelah meminum obat batuk yang biasanya tersedia di pasaran.
Pada awalnya keluhan batuk yang tidak produktif, tapi selanjutnya akan
berkembang menjadi batuk produktif dengan mucus purulen kekuning-
kuningan, kehijau-hijauan, dan seringkali berbau busuk.
e. Riwayat penyakit dahulu: penyakit kronik (misalnya ginjal, dan paru),
diabetes mellitus, imunosupresi (misalnya obat-obatan, HIV),
ketergantungan alkohol, aspirasi (misalnya epilepsi), penyakit virus yang
baru terjadi (misalnya influenza), malnutrisi, ventilasi mekanik,
pascaoperasi (Jeremy, 2007; Misnadirly, 2008).
f. Riwayat penyakit keluarga: tanyakan pada pasien apakah keluarga pasien
ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien atau apakah keluarga ada
yang mengalami penyakit degeneratif.
g. Pola pemeliharaan kesehatan
Merupakan pola kesehatan yang sering dilakukan misalnya :
1. Kebiasaan minum alkohol
2. Kebiasaan merokok
3. Menggunakan obat-obatan
4. Aktifitas atau olahraga
5. Stress
B1 Breathing
Inspeksi apakah terdapat batuk, produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot
bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan yang sering didapatkan
pada pasien pneumonia. Palpasi adanya ketidaksimetrisan pernapasan pada
klien. Perkusi seluruh dada dan lapang paru untuk menentukan letak gangguan
di paru sebelah mana. Auskultasi bunyi napas tambahan yaitu stridor maupun
ronkhi pada pasien pneumonia untuk menentukan pneumonia terletak pada
lobus paru sebelah mana.
B2 Blood
Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokonstriksi, kualitas darah
menurun. Berhubungan dengan adanya agen asing yang masuk di dalam tubuh.
B3 Brain
Klien dengan pneumonia pada fase akut dapat terjadi penurunan GCS, refleks
menurun atau normal, dan letargi. Pneumonia terjadi karena virus atau bakteri
didalam paru sirkulasi mengikuti aliran darah menuju sistem saraf pusat.
B4 Bladder
Pada pneumonia produksi dapat menurun atau normal. Observasi adanya
penurunan urin sebagai tanda terjadinya penurunan tekanan darah atau syok
hipovolemik.
B5 Bowel
Pneumonia kadang tidak mempengaruhi sistem pencernaan, feses normal atau
dapat terjadi mual dan muntah akibat terapi pengobatan dan anoreksia.
B6 Bone
Akibat gangguan pada ventilasi paru maka suplai O2ke jaringan juga menurun
mengakibatkan penurunan tonus otot dan nyeri otot. Kulit nampak pucat,
sianosis, banyak keingat, suhu kulit meningkat serta kemerahan.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan penurunan difusi O2
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
sekret pada bronkus
3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan penurunan
saturasi O2
4. Nyeri akut berhubungan dengan cedera jaringan alveoli
5. Hipertermia berhubungan dengan invasi organisme penginfeksi
6. Intolerasi Aktivitas berhubungan dengan peningkatan metabolisme
3. Perencanaan keperawatan
No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1 Gangguan Pertukaran Gas NOC: NIC :
berhubungan dengan a. Respiratory Status : Gas exchange 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
penurunan difusi O2 (NOC: 433b) 2. Pasang mayo bila perlu
(NANDA: 204) b. Electrolyte & Acid/Base 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
1. DS: Balance(NOC: 209-210b) 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
a. sakit kepala ketika c. Respiratory Status: ventilation(NOC: 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
bangun 434b) 6. Berikan bronkodilator ;
b. Dyspnoe d. Vital Sign Status(NOC: 550b) 7. Barikan pelembab udara
c. Gangguan penglihatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
2. DO: selama 1 x 24 jamGangguan pertukaran keseimbangan.
a. Penurunan CO2 pasien teratasi dengan kriteria hasi: 9. Monitor respirasi dan status O2
b. Takikardi - Mendemonstrasikan peningkatan 10. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
c. Hiperkapnia ventilasi dan oksigenasi yang adekuat otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
d. Keletihan - Memelihara kebersihan paru paru dan intercostal
e. Iritabilitas bebas dari tanda tanda distress 11. Monitor suara nafas, seperti dengkur
f. Hypoxia pernafasan 12. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
g. kebingungan - Mendemonstrasikan batuk efektif dan hiperventilasi, cheyne stokes, biot
h. sianosis suara nafas yang bersih, tidak ada 13. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
i. warna kulit abnormal sianosis dan dyspneu (mampu adanya ventilasi dan suara tambahan
(pucat, kehitaman) mengeluarkan sputum, mampu 14. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
j. Hipoksemia bernafas dengan mudah, tidak ada 15. Observasi sianosis khususnya membran mukosa
k. hiperkarbia pursed lips) 16. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
l. AGD abnormal - Tanda tanda vital dalam rentang tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
m. pH arteri abnormal normal Suction, Inhalasi)
3. frekuensi dan kedalaman - AGD dalam batas normal 17. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
nafas abnormal - Status neurologis dalam batas normal jantung
2. Ketidakefektifan Bersihan NOC: NIC:
Jalan nafas berhubungan - Respiratory status : Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
dengan penumpukan sekret (NOC: 434b) 2. Berikan O2 ……l/mnt, metode………
pada bronkus (NANDA: 380) - Respiratory status : Airway 3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
DS: patency(NOC: 432-433b) 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Dispneu - Aspiration Control 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DO: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Penurunan suara nafas selama 1 x24 jampasien menunjukkan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Orthopneu keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan 8. Berikan bronkodilator :
- Cyanosis kriteria hasil : 9. Monitor status hemodinamik
- Kelainan suara nafas (rales,a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
wheezing) suara nafas yang bersih, tidak ada 11. Berikan antibiotik :
- Kesulitan berbicara sianosis dan dyspneu (mampu 12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Batuk, tidak efekotif atau mengeluarkan sputum, bernafas keseimbangan.
tidak ada dengan mudah, tidak ada pursed lips) 13. Monitor respirasi dan status O2
- Produksi sputum b. Menunjukkan jalan nafas yang paten 14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
- Gelisah (klien tidak merasa tercekik, irama sekret
- Perubahan frekuensi dan nafas, frekuensi pernafasan dalam 15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
irama nafas rentang normal, tidak ada suara nafas peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
abnormal)
c. Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
d. Saturasi O2 dalam batas normal
e. Foto thorak dalam batas normal
3. Ketidakefektifan Perfusi NOC: NIC:
Jaringan Perifer berhubungan - Circulation Status Circulation Status
dengan penurunan saturasi - Fluid Management
O2(NANDA: 237) - Vital Signs
DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi
Klien sesak nafas selama 3 x 24 jampasien menunjukkan perifer, edema, kapillary refill, warna dan temperatur
DO: keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan ekstremitas)
- Nadi lemah kriteria hasil : 2. Evaluasi nadi perifer dan edema
- Perubahann karakteristik a. Tekanan darah sistolik dbn 3. Inpseksi kulit adanya luka
kulit (misal: warna, b. Tekanan darah diastolik dbn 4. Kaji tingkat nyeri
elastisitas, kelembapan c. Kekuatan nadi dbn 5. Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih tinggi dari
rambut, kuku, sensasi, d. Rata-rata tekanan darah dbn jantung untuk meningkatkan venous return
temperatur) e. Nadi dbn 6. Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
- CRT > 3 detik f. Tekanan vena sentral dbn 7. Monitor status cairan masuk dan keluar
- Penurunan tekanan darah g. Tidak ada bunyi hipo jantung 8. Gunakan therapeutic bed
pada ekstremitas abnormal 9. Dorong latihan ROM selama bedrest
- Edema h. Tidak ada angina 10. Dorong pasien latihan sesuai kemampuan
- Nyeri ekstremitas i. AGD dbn 11. Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah peningkatan
- Parastesia j. Kesimbangan intake dan output 24 jam viskositas darah
- Keterlambatan k. Perfusi jaringan perifer 12. Kolaborasi pemberian antiplatelet atau antikoagulan
penyembuhan luka l. Kekuatan pulsasi perifer 13. Monitor laboratorium Hb, Hematokrit
m. Tidak ada pelebaran vena
n. Tidak ada distensi vena jugularis Fluid Management
o. Tidak ada edema perifer 1. Catat intake dan output cairan
p. Tidak ada asites 2. Monitor status hidrasi
q. Pengisian kapiler 3. Monitor tanda-tanda vital
r. Warna kulit normal 4. Monitor status nutrisi
s. Kekuatan fungsi otot
t. Kekuatan kulit
u. Suhu kulit hangat
v. Tidak ada nyeri ekstremitas
4. Nyeri akut berhubungan NOC : NIC:
dengan cedera jaringan - Pain Level, Pain Management
alveoli - pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
DS: - comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
- Laporan secara verbal Setelah dilakukan tinfakan keperawatan kualitas dan faktor presipitasi
DO: selama 2 x 24 jamPasien tidak mengalami 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Posisi untuk menahan nyeri nyeri, dengan kriteria hasil:
- Tingkah laku berhati-hati a. Mampu mengontrol nyeri (tahu 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Gangguan tidur (mata penyebab nyeri, mampu menggunakan menemukan dukungan
sayu, tampak capek, sulit tehnik nonfarmakologi untuk 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
atau gerakan kacau, mengurangi nyeri, mencari bantuan) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
menyeringai) b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri dengan menggunakan manajemen 6. Kaji tipe dan sumber nyeri
- Fokus menyempit nyeri 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dada,
(penurunan persepsi waktu, c. Mampu mengenali nyeri (skala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
kerusakan proses berpikir, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
penurunan interaksi dengan d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 9. Tingkatkan istirahat
orang dan lingkungan) berkurang 10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
- Tingkah laku distraksi, e. Tanda vital dalam rentang normal berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
contoh : jalan-jalan, f. Tidak mengalami gangguan tidur ketidaknyamanan dari prosedur
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
5. Hipertermia berhubungan NOC : NIC:
dengan invasi organisme Thermoregulation Temperature Regulation (Pengaturan Suhu)
penginfeksi Setelah dilakukan tinfakan keperawatan 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
selama …. Pasien tidak mengalami 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
hipertermi,kriteria hasil : 3. Monitor TD, nadi, dan RR
a. Suhu tubuh dalam rentang normal 4. Monitor warna dan suhu kulit
b. Nadi dan RR dalam rentang normal 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
c. Tidak ada perubahan warna kulit, dan 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
tidak ada pusing 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Fever Treatment
Temperature Regulation
Vital Signs Monitoring
6. Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
berhubungan dengan - Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
peningkatan metabolisme - Konservasi eneergi melakukan aktivitas
DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
- Melaporkan secara selama 8 x 24 jam bertoleransi terhadap 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
verbal adanya kelelahan aktivitas dengan 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
atau kelemahan. Kriteria Hasil : emosi secara berlebihan
- Adanya dyspneu atau a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik 5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
ketidaknyamanan saat tanpa disertai peningkatan tekanan (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
beraktivitas. darah, nadi dan RR perubahan hemodinamik)
DO : b. Mampu melakukan aktivitas sehari 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
- Respon abnormal dari hari (ADLs) secara mandiri 7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
tekanan darah atau nadi c. Keseimbangan aktivitas dan istirahat dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
terhadap aktifitas 8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
- Perubahan ECG : mampu dilakukan
aritmia, iskemia 9. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
10. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
11. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
12. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
13. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
16. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
E. Discharge Planning (NIC: 150)
1. Kaji kemampuan klien untuk meninggalkan RS
2. Kolaborasikan dengan terapis, dokter, ahli gizi, atau petugas kesehatan lain
tentang kebelanjutan perawatan klien di rumah
3. Identifikasi bahwa pelayanan kesehatan tingkat pertama (puskesmas atau
petugas kesehatan di rumah klien) mengetahui keadaan klien
4. Identifikasi pendidikan kesehatan apa yang dibutuhkan oleh klien yaitu
hindari penyebab kambuhnya pneumonia, cara penularan, dan pencegahan
kekambuhan, melakukan gaya hidup sehat.
5. Komunikasikan dengan klien tentang perencanaan pulang
6. Dokumentasikan perencanaan pulang
7. Anjurkan klien untuk melakukan pengontrolan kesehatan secara rutin
DAFTAR PUSTAKA
Baughman, D.C. 2000. Keperawatan Medikal Bedah: Buku Saku untuk Brunner
dan Suddarth. Jakarta: EGC.
Bulecked, G.M, et al. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). United Sates
of America: Elsevier.
Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluan Napas Pneumonia pada Anak, Orang
Dewasa, Usia Lanjut, Penumonia Atipik & Pneumonia Atypik
Mycobacterium. Jakarta: Pustaka Obor Populer.
Moorhead, S., et al. 2013. Nursing Outcome Classification (NOC). United Sates of
America: Elsevier.
Pearce, E.C. 2013. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: PT. Gramedia.
Jakarta: Erlangga.