Nama Mahasiswa : No : Observer :

PENGISIAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS)

Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kreteria sebagai berikut :
1. Perlu Perbaikan
Langkah - langkah atau tugas tidak di kerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutannya atau
ada langkah yang tidak dikerjakan.
2. Mampu
Langkah - langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya, tetapi tidak dilakukan
secara efisien.
3. Mahir
Langkah - langkah dilakukan dengan efisien, sesuai dengan urutannya yang tepat.

Beri tanda ceklist (√) pada kolom penilaian

SKOR
NO BUTIR EVALUASI
1 2 3
1. Siapkan formulir KMS yang akan digunakan beserta alat bantu untuk melakukan
pemeriksaan pertumbuhan bayi
Alat :
- Timbangan bayi
- Pengukur tinggi badan
2. Beri salam pada ibu/klien dengan sopan, perkenalkan diri anda kepada mereka
3. Jelaskan tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
4. Melakukan anamnese untuk memperoleh data bayi maupun orang tuanya sesuai
dengan formulir yang ada
5. Mengisi bulan dan tahun kelahiran pada kolom bulan yang ada
6. Mencuci tangan di bawah air mengalir dengan sabun dan keringkan dengan handuk
7. Melakukan penimbangan berat badan dan mengukur tinggi badan / panjang badan
8. Memasukkan hasil penimbangan pada formulir KMS yang ada
9. Mengklasifikasikan hasil penimbangan setelah dimasukkan pada grafik pertumbuhan
10. Mengajarkan pada ibu cara mengisi / memasukkan hasil penimbangan pada grafik
pertumbuhan yang ada pada KMS
11. Memberi informasi kepada keluarga hasil dari pemeriksaan (Penilaian) yang telah
dilakukan
12. Memberi kesempatan pada keluarga untuk bertanya tentang hal-hal yang kurang
dimengerti
13. Memberi penyuluhan pada ibu tentang perawatan bayi/anak sesuai dengan usia bayi
/anak
 14. Secara sopan ucapkan salam perpisahan pada ibu/keluarga dan ucapkan terima kasih,
rapikan alat-alat sepert sernula
15. Mencuci tangan di bawah air mengalir dengan sabun dan keringkan dengan handuk
kering

Jumlah nilai x 4 .......... PENGUJI

NILAI = 
15 3

(______________________)