RUMAH SAKIT ISLAM MABARROT NU

BUNGAH GRESIK
Jl Raya Dukun nO 63. Bungah Gresik Telp (031)3940651-3940652. Fax. 3949253

SURAT KETERANGAN
Nomor: 055/RSIM.NU.B/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Izzuddin Syahbana
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Ky. Sahlan 6 No. 4-6 Manyarejo Kec. Manyar Kab. Gresik

Menerangkan bahwa :

1. Nama : Eko Retno Wati

Tempat, tgl lahir : Jombang 30 Juni 1983
Alamat : Dsn Ketanon RT 01 RW 2 Desa Diwek Kec. Diwek Kab.
Jombang
2. Nama : Yerry Renaldo
Tempat, Tgl Lahir : Balikpapan 21 Januari 1980
Alamat : Jl. Aditguna Unggul RT 58 Desa Balikpapan Utara Kec.
Balikpapan Kota
Yang bersangkutan telah berkunjung di Rumah Sakit Islam Mabarrot NU Bungah Gresik
pada tanggal 09 Oktober 2019 Pukul 10. 30. Kami turut menyambut baik dan mendukung
kegiatan “Perjalanan Keliling Indonesia “. Selamat dan sukses atas kegigihan saudara/i dalam
melakukan kegiatan tersebut. Semoga saudara/’ selalu dalam lindungan Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

Gresik, 09 Oktober 2019

Direktur RSI Mabarrot NU Bungah Gresik

dr. Izzuddin Syahbana