POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN PRODI DIII

Jl. Mangkuyudan MJ III/ 304 Yogyakarta Telp. (0274) 374331

RATING SCALE PEMASANGAN IMPLANT

Hari/ Tanggal Penilaian

Kriteria Penilaian :
0 : Langkah Kerja tidak dilakukan
1 : Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 : Langkah kerja dikerjakan dengan benar
NO
BUTIR YANG DINILAI NILAI
SIKAP DAN PERILAKU
1 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan
2 Menempatkan alat secara ergonomis
3 Komunikasi dengan ibu/ pasien selama melakukan tindakan
4 Tanggap terhadap keluhan pasien
5 Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

6 Memakai dan melepas sarung tangan DTT

7 Melakukan dekontaminasi alat paska tindakan
CONTENT / ISI
8 Mempersilakan pasien naik ke tempat tidur dan mengatur posisi pasien
9 Meletakkan kain yang bersih dan kering di bawah lengan klien dan atur posisi
lengan klien dengan benar (lengan yang dipasang implan adalah lengan yang
tidak dominan aktif)
10 Menentukan tentukan tempat pemasangan pada bagian dalam lengan atas
dengan mengukur 8 cm di atas lipatan siku
11 Memberi tanda pada tempat implan nantinya akan dimasukkan

12 Menghitung jumlah kapsul untuk memastikan lengkap (2 buah)

13 Melakukan antisepsi pada tempat pemasangan (dengan larutan antiseptic,
gerakkan ke arah luar secara melingkar seluas 8 – 13 cm dan biarkan kering)

14 Memasang kain penutup (duk) steril atau DTT di area pemasangan

15 Menusukkan jarum spuit di kulit tepat di lokasi insisi pada kulit nantinya akan
dilakukan. Menyuntikan anastesi lokal (lidokain 1% - 2%) 0,3 – 0,5 cc tepat di
bawah kulit (intradermal) pada tempat insisi yang telah ditentukan, sampai
kulit sedikit menggelembung

16 Meneruskan penusukan jarum ke lapisan di bawah kulit (subdermal) kurang

lebih 4 cm dari lokasi insisi yang direncanakan, lakukan aspirasi untuk
meyakinkan bahwa jarum tidak masuk ke pembuluh darah

17 Menyuntikkan 0,5 – 1 cc obat anastesi sambil menarik spuit ke arah tempat

tusukan jarum di kulit tetapi tidak sampai mencabut seluruh jarumnya
(dengan teknik ini, anastesi lokal akan merata disepanjang bawah kulit
dimana batang implan akan ditempatkan)

18 Mengulangi langkah nomer 16 dan 17, kira-kira membentuk sudut 20 o – 30o

terhadap lokasi suntikan anastesi sebelumnya (jumlah keseluruhan obat
anastesi yang diperlukan tidak lebih dari 2 cc)

19 Menunggu 2 – 3 menit, lakukan uji efek anastesinya sebelum melakukan

insisi pada kulit

20 Membuat insisi dangkal di kulit selebar ± 2mm dengan bisturi (sebagai

alternatif langkah ini dapat digantikan dengan menusukkan trokart langsung
ke lapisan bawah kulit/subdermal)

21 Memasukkan ujung trokart (yang pendorongnya telah dipasang) melalui

tempat insisi dengan sudut yang agak besar (± 30o permukaan kulit)
22 Setelah ujung trokart menembus kulit, ubah sudut trokar menjadi sejajar kulit (
bila langkah ini dikerjakan dengan benar, kulit akan terangkat)
23 Masukkan terus trokart dan pendorongnya sampai sedikit melewati batas
tanda pertama (pada pangkal trokar) tepat berada luka insisi (perhatikan :
oleh karena trokar yang kita pakai adalah trokar untuk implan 6 batang yang
ukuran implantnya lebih pendek daripada implan 2 batang, maka trokar perlu
didorong sedikit melebihi batas yang ada pada trokar sesuai dengan selisih
panjang implant 2 batang dan 6 batang)

24 Keluarkan pendorong
25 Masukkan kapsul yang pertama ke dalam trokar dengan tangan atau pinset,
tadahkan tangan yang lain di bawah kapsul sehingga dapat menangkap
kapsul bila jatuh

26 Masukkan kembali pendorong dan tekan kapsul ke arah ujung trokar sampai
terasa adanya tahanan

27 Tahan pendorong di tempatnya dengan satu tangan, dan tarik trokar keluar
sampai mencapai pegangan pendorong (dengan teknik ini batang implan
akan tertinggal dibawah kulit sesuai yang direncanakan)

28 Tarik trokar dan pendorongnya secara bersama-sama sampai batas tanda

kedua (pada ujung trokar) terlihat pada luka insisi, jangan mengeluarkan
trokar dari tempat insisi

29 Tahan kapsul yang telah terpasang dengan satu jari dan masukkan kembali
trokar dan ulangi lagi langkah 24 – 28
 30 Raba kapsul untuk memastikan kedua kapsul implan telah terpasang
(keduanya kira-kira membentuk sudut 15o – 30o)

31 Meraba daerah insisi untuk memastikan seluruh kapsul berada jauh dari insisi
(ujung implan tidak boleh menyembul di luka insisi)

32 Menekan pada tempat insisi dengan kasa untuk menghentikan perdarahan

(kalau ada)
33 Menutup luka bekas insisi dengan kasa atau band aid atau hansaplas
diposible
34 Memberi petunjuk kepada klien cara merawat luka (misalnya bila ada nanah
atau darah keluar dari insisi, klien harus segera kembali ke klinik
TEKNIK
36 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
36 Melaksanakan tindakan dengan baik
Jumlah Skor
NILAI

Nilai: Jumlah Skor X 2

Jumlah Item (36)

CI

( ...................................)
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN PRODI DIII
Jl. Mangkuyudan MJ III/ 304 Yogyakarta Telp. (0274) 374331

RATING SCALE PENCABUTAN IMPLAT DENGAN TEKNIK STANDAR

Hari/ Tanggal Penilaian

Kriteria Penilaian :
0 : Langkah Kerja tidak dilakukan
1 : Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 : Langkah kerja dikerjakan dengan benar
NO
BUTIR YANG DINILAI NILAI
SIKAP DAN PERILAKU
1 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan
2 Menempatkan alat secara ergonomis
3 Komunikasi dengan ibu/ pasien selama melakukan tindakan

4 Tanggap terhadap keluhan pasien

5 Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
6 Memakai dan melepas sarung tangan DTT
7 Melakukan dekontaminasi alat paska tindakan
CONTENT / ISI
8 Meminta pasien mencuci tangan dan lengan dengan menggunakan sabun dan air
9 Mempersilakan pasien naik ke tempat tidur dan mengatur posisi pasien
10 Melakukan pemeriksaan pada lengan : memastikan tangan sudah bersih,
menentukan letak dan posisi implant, memastikan tidak ada lesi dan abses pada
lengan

11 Meletakkan kain yang bersih dan kering di bawah lengan klien dan atur posisi
lengan klien dengan benar
12 Memberi tanda bagian yang terdapat implant pada lengan
13 Melakukan antisepsi pada tempat pemasangan (dengan larutan antiseptic,
gerakkan ke arah luar secara melingkar seluas 8 – 13 cm dan biarkan kering)

14 Memasang kain penutup (duk) steril atau DTT di area pemasangan

15 Menyuntikkan anastesi lokal (0,3cc) intrakutan di tempat insisi dan 1cc subdermal di
nawah ujung kapsul (1/4 panjang kapsul)
16 Menguji efek anastesinya sebelum membuat insisi pada kulit

17 Membuat insisi kecil (2mm) dengan ujung bisturi/skalpel sekitar 3mm di bawah
ujung
18 Menentukan lokasi kapsul yang termudah untuk dicabut dan dorong pelan-pelan ke
arah tempat insisi hingga ujung dapat dipresentasikan melalui luka insisi

19 Menjepit ujung kapsul dengan klem lengkung (mosquito) dan bawa ke arah insisi

20 Membersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya dengan

menggunakan ujung bisturi atau skalpel hingga ujung kapsul terbebas dari jaringan
yang melingkupinya.

21 Memegang ujung kapsul dengan pinset anatomik atau ujung klem, lepaskan klem
penjepit sambil menarik kapsul keluar
22 menaruh kapsul pada mangkok yang berisi larutan klorin 0,5% dan melakukan
langkah yang sama untuk kapsul kedua

23 Menutup luka bekas insisi dengan kasa atau band aid atau hansaplas diposible
24 Memberi petunjuk kepada klien cara merawat luka (misalnya bila ada nanah atau
darah keluar dari insisi, klien harus segera kembali ke klinik

25 Mengamati selama 5 menit sebelum memperbolehkan klien pulang

TEKNIK
26 Melaksanakan tindakan secara sistematis, efektif dan efisien

27 Melaksanakan tindakan dengan baik

JUMLAH SKOR

NILAI
Nilai: Jumlah Skor X 2
Jumlah Item (27)

CI

( ...................................)
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Mangkuyudan MJ III/ 304 Yogyakarta Telp. (0274) 374331

RATING SCALE PEMASANGAN IUD

Hari/ Tanggal Penilaian

Kriteria Penilaian :
0 : Langkah Kerja tidak dilakukan
1 : Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 : Langkah kerja dikerjakan dengan benar
NO
BUTIR YANG DINILAI NILAI
SIKAP DAN PERILAKU
1 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan
2 Menempatkan alat secara ergonomis
3 Komunikasi dengan ibu/ pasien selama melakukan tindakan
4 Tanggap terhadap keluhan pasien
5 Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
6 Memakaisarung tangan DTT
CONTENT / ISI
7 Memasang duk lobang
8 Memasang speculum vagina untuk melihat serviks

9 Mengusap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik (2 sampai 3 kali)(2 sampai 3 kali)

10 Menjepit servik dengan tenakulum secara hati hati

11 Memasukan sonde uterus dengan teknik ”tidak menyentuh” (no touch technique)
12 Menentukan posisi dan kedalam kavum uteri, keluarkan sonde

13 Mengatur leher biru sesuai dengan kedalaman uterus

14 Memegang tabung IUD dengan leher biru dalam posisi horizontal (sejajar dengan lengan IUD),
sementara melakukan tarikan hati-hati pada tenakulum, masukan tabung insenter kedalam uterus
sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa adanya tahanan
15 Memegang serta menahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan
16 Melepaskan lengan IUD dengan menggunakan teknik withdrawal yaitu menarik keluar tabung
inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap menahan pendorong

17 Mengeluarkan pendorong kemudian tabung inserter didorong kembali ke serviks sampai leher biru
menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan
18 Mengeluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang IUD ± 3-4 cm

19 Mengeluarkan seluruh tabung inserter dan membuang ke tempat sampah terkontaminasi

20 Melepaskan tenakulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan chlorine 0,5 %

21 Memeriksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan tenakulum, tekan dengan
kasa 30-60 detik

22 Mengeluarkan speculum dengan hati-hati, rendam dalam larutan chlorine 0,5 %

23 Mencelupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan chorine 0,5 %,
membersihkan cemaran pada sarung tangan , buka secara terbalik dan rendam dalam larutan
chlorine 0,5 %
TEKNIK
24 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
25 Melaksanakan tindakan dengan baik
Jumlah Skor
NILAI

Nilai: Jumlah Skor X 2

Jumlah Item (25)

CI
( ...................................)
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN PRODI DIII
Jl. Mangkuyudan MJ III/ 304 Yogyakarta Telp. (0274) 374331

RATING SCALE PELEPASAN IUD

Hari/ Tanggal Penilaian

Kriteria Penilaian :
0 : Langkah Kerja tidak dilakukan
1 : Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 : Langkah kerja dikerjakan dengan benar

NO
BUTIR YANG DINILAI NILAI
SIKAP DAN PERILAKU
1 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan
2 Menempatkan alat secara ergonomis
3 Komunikasi dengan ibu/ pasien selama melakukan tindakan
4 Tanggap terhadap keluhan pasien
5 Menjaga privasi pasien
CONTENT / ISI
6 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan kain/handuk
bersih
7 Membuka pakaian bagian bawah pasien
8 Memposisikan pasien litotomi
9 Memakai sarung tangan DTT
10 Membersihkan daerah genetalia
11 Pasang speculum
12 Usapkan larutan antiseptik pada serviks 2-3 kali
13 Meminta klien untuk menarik nafas panjang

14 Jepit benang dengan klem lurus kemudian tarik pelan-pelan

15 Memberitahu dan menunjukkan IUD sudah dilepas

16 Mengusap kembali dengan antiseptik pada serviks

17 Mengeluarkan speculum dengan hati-hati, rendam dalam larutan chlorine 0,5 %

18 Mencelupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan
chorine 0,5 %, membersihkan cemaran pada sarung tangan , buka secara terbalik
dan rendam dalam larutan chlorine 0,5 %
19 Membereskan alat

20 Mencuci tangan dengan air sabun

21 Memberitahu pasien bahwa tindakan sudah selesai

TEKNIK
22 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
23 Melaksanakan tindakan dengan baik
Jumlah Skor
NILAI
Nilai: Jumlah Skor X 2
Jumlah Item (23)

CI

( ...................................)
.........................)
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Mangkuyudan MJ III/ 304 Yogyakarta Telp. (0274) 374331

RATING SCALE KONSELING KB

Hari/ Tanggal Penilaian

Kriteria Penilaian
0 Langkah Kerja tidak diperagakan
1 Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 Langkah kerja dikerjakan dengan benar

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

SIKAP DAN PERILAKU

1 Menyambut pasien dengan ucapkan salam
2 Memperkenalkan diri dan mempersilahkan duduk
3 Menjelaskan tujuan konseling yang akan dilaksanakan
4 Komunikasi selama melakukan tindakan (ramah, sabar
teliti dan tanggap keluhan pasien)
CONTENT/ ISI
5 Memberikan perhatian penuh kepada klien (SOLER):
a. Menghadap klien dan senyum
b. Ekpresi muka menunjukkan sikap terbuka, tidak
menilai
c. Tubuh bidan condong ke klien
d. Kontak mata atau tatap muka sesuai dengan cara
dan budaya setempat
e. Rileks dan bersahabat
6 Tanyakan tujuan KB yang diinginkan (mengatur atau
membatasi jumlah anak)
7 Diskusikan kebutuhan, pertimbangan dan kekhawatiran
klien dengan sikap simpatik
8 Berikan informasi tentang berbagai jenis kontrasepsi
9 Tunjukkan di mana dan bagaimana alat kontrasepsi
digunakan
10 Jelaskan keuntungan dan keterbatasan
11 Jelaskan cara kerja alat kontrasepsi tersebut.
12 Jelaskan kemungkinan efek samping dan masalah
kesehatan lain yang mungkin dialami
13 Menggunakan alat peraga/leaflet
14 Memberikan kesempatan pada ibu untuk menanyakan
kembali atau menyampaikan pendapat lain
15 Melakukan umpan balik
16 Melakukan evaluasi dari proses konseling
17 Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengambil
keputusan
18 Merangkum/menyimpulkan materi konseling
bersama dengan pasien
19 Membuat perjanjian pertemuan untuk follow up
TEKNIK
20 Menjaga privasi dan kenyamanan pasien
21 Melaksanakan konseling dengan efektif dan efisien
Jumlah Skor
NILAI

Jumlah Skor X 2
Nilai:
Jumlah Item (21)

CI

( ...................................)
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Mangkuyudan MJ III/ 304 Yogyakarta Telp. (0274) 374331

RATING SCALE KB PIL

Hari/ Tanggal Penilaian

Kriteria Penilaian
0 Langkah Kerja tidak diperagakan
1 Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 Langkah kerja dikerjakan dengan benar

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

SIKAP DAN PERILAKU

1 Mengucapkan salam
2 Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan,
tujuan dan prosedur
3 Komunikasi selama melakukan tindakan, ramah, sabar
dan teliti, tanggap terhadap keluhan pasien
4 Mencuci tangan dengan teknik yang benar sebelum dan
sesudah tindakan
5 Menjaga privasi ibu
CONTENT/ ISI
6 Menyampaikan kepada ibu bahwa ibu dapat
memulai menggunakan pil kombinasi
7 Sampaikan efektivitas pil, efek samping dan penanganan
efek samping (apabila terjadi)
8 Tunjukkan pil mana yang akan diminum pertama kali
9 Jelaskan bahwa klien harus minum setiap hari pada
waktu yang sama.
10 Sampaikan informasi apabila klien muntah/diare
(Bila klien muntah hebat/ diare lebih dari 24 jam maka
bila memungkinkan dan tidak memperburuk keadaan
maka pil dapat diteruskan)
(Bila muntah/ diare berlangsung sampai 2 hari atau lebih
penggunaan pil mengikuti cara menggunakan pil lupa)
11 Berikan informasi bagaimana cara meminum pil apabila
klien lupa dan jelaskan konsekuensinya
12 Sampaikan ibu memakai kontrasepsi tambahan / tidak
13 Sampaikan kapan ibu harus kembali.
TEKNIK
14 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
15 Melakukan tindakan dengan baik
Jumlah Skor
NILAI

Jumlah Skor X 2
Nilai:
Jumlah Item (15)

CI

( ...................................)
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Mangkuyudan MJ III/ 304 Yogyakarta Telp. (0274) 374331

RATING SCALE KB SUNTIK

Hari/ Tanggal Penilaian : ...........................................................................................

Nama Mahasiswa: ......................................................................................................

Kriteria Penilaian
0 Langkah Kerja tidak dikerjakan
1 Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 Langkah kerja dikerjakan dengan benar

NO BUTIR YANG DINILAI SKOR

SIKAP DAN PERILAKU
1 Mengucapkan salam
2 Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan, tujuan dan prosedur
3 Komunikasi selama melakukan tindakan, ramah, sabar dan teliti, tanggap terhadap
keluhan pasien
4 Mencuci tangan dengan teknik yang benar sebelum dan sesudah tindakan
5 Menjaga privasi
6 Menempatkan alat secara ergonomis
7 Memakai APD yang sesuai
CONTENT/ISI
8 Menghomogenkan obat kb selanjutnya disedot menggunakan spuit hingga habis.

9 Menarik piston sehingga obat yang terdapat dalam needle turun, kemudian
mengganti dengan needle yang baru.
10 Mengeluarkan udara.
11 Mengatur posisi ibu, menentukan lokasi penyuntikan.
12 Mendesinfeksi daerah yang akan disuntik dengan kapas alkohol secara sirkuler, tunggu
13 Menekan kulit sekitar tempat penyuntikan dengan ibu jari dan telunjuk
14 Menusukkan jarum dengan sudut 90 derajat (injeksi IM)*
15 Menarik piston sedikit untuk memastikan jarum masuk pembuluh darah *
16 Jika tidak terdapat darah, masukkan obat secara perlahan hingga habis
17 Menarik jarum sambil menekan lokasi penyuntikan dengan kapas alkohol
18 Mengamati kondisi umum ibu
19 Merapikan ibu
20 Memberikan penjelasan pada ibu tentang efek samping dan jadwal kunjungan ulang.
dan obat penurun menanyakan hal yang belum jelas
21 Merapikan alat-alat
22 Melakukan dokumentasi.
TEKNIK
23 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
24 Melakukan tindakan dengan baik
Nilai: Jumlah Skor X 2
Jumlah Item (24)

CI

( ...................................)