PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DESA SUNGAI PINANG BARU

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. /

Yang bertandatangan di bawah ini Pambakal Sungai Pinang Baru Kecamatan

Sungai Tabuk Kabupaten Banjar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Sungai Pinang Baru RT. ....
Kec. Sungai Tabuk Kab. Banjar

Adalah benar telah Kehilangan Kartu Perlindungan Sosial (KPS).

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Sungai Pinang Baru

Pada Tanggal : 2014

Pambakal,
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DESA PEMATANG PANJANG

SURAT KETERANGAN
No. 31-PP-SK/IV/2015

Yang bertandatangan di bawah ini Pambakal Pematang Panjang Kecamatan

Sungai Tabuk Kabupaten Banjar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nomor Induk Kependudukan : 6303042903490003

Nomor Kartu Keluarga : 6303042311110038
Nama Lengkap : MUHAMMAD KADERI
Tempat/ Tgl. Lahir : Pematang Panjang, 29 Maret 1949
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Pematang Panjang
RT/RW : 001/-
Desa / Kel. : Pematang Panjang
Kecamatan : Sungai Tabuk
Kab./ Kota : Banjar
Provinsi : Kalimantan Selatan
Adalah orang yang sama dengan Muhammad Kadri, dan telah melakukan
perekaman Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-eL) di Kecamatan Sungai Tabuk
Kabupaten Banjar Provinsi Kalimantan Selatan.
Bahwa kepada penduduk yang telah melakukan perekaman Kartu Tanda Penduduk
Elektronik diserahkan surat Keterangan yang berfungsi sebagai pengganti
Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-eL) yang bersangkutan.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pematanang Panjang, 07 April 2015

Yang bersangkutan Pjs. Pambakal Pematang Panjang,

MUHAMMAD KADERI SYAFRIANSYAH