DYSPHAGIA

Disfagia sering menyebabkan kekurangan gizi karena asupan yang tidak memadai. Gejala
disfagia termasuk air liur, tersedak, atau batuk selama atau setelah makan; ketidakmampuan
mengisap sedotan; kualitas suara yang buruk; memegang kantong makanan di ceruk bukal (yang
mungkin tidak disadari pasien); tidak ada refleks muntah; dan infeksi saluran pernapasan atas
kronis. Pasien dengan PD, MS, ALS tahap menengah atau lanjut, demensia, atau stroke
cenderung mengalami disfagia. Evaluasi menelan oleh ahli patologi bicara-bahasa (SLP) penting
dalam menilai dan mengobati gangguan menelan. SLP sering dikonsultasikan untuk pasien
perorangan setelah cedera otak traumatis (TBI), stroke, atau kanker kepala dan leher, dan bagi
mereka yang berisiko mengalami aspirasi (menghirup bahan asing ke paru-paru) atau dengan
kondisi lain yang mengakibatkan kekurangan koordinasi dalam menelan. Banyak ahli gizi ahli
diet terdaftar (RDN) telah memperoleh pelatihan tambahan dalam menelan terapi untuk
membantu mengoordinasikan proses evaluatif ini.

Fase Menelan

Posisi yang tepat untuk menelan yang efektif harus didorong (mis., Duduk tegak dengan kepala
dalam posisi dagu). Berkonsentrasi pada proses menelan juga dapat membantu mengurangi
tersedak. Inisiasi menelan dimulai secara sukarela tetapi diselesaikan secara refleksif. Menelan
normal memungkinkan untuk makanan yang aman dan mudah dari rongga mulut melalui faring
dan kerongkongan ke perut oleh kekuatan otot propulsive, dengan beberapa manfaat dari
gravitasi. Proses menelan dapat diatur dalam tiga fase, seperti yang ditunjukkan pada Gambar
40-4.

Fase Oral

Selama fase persiapan dan oral menelan, makanan ditempatkan di mulut, di mana
dikombinasikan dengan air liur, dikunyah jika perlu, dan dibentuk menjadi bolus oleh lidah.
Lidah mendorong makanan ke bagian belakang rongga mulut dengan secara bertahap
menekannya ke belakang ke langit-langit yang keras dan lunak. Peningkatan ICP atau kerusakan
saraf intrakranial dapat menyebabkan gerakan lidah yang lemah atau tidak terkoordinasi dengan
baik dan menyebabkan masalah dalam menyelesaikan fase menelan oral. Otot-otot bibir yang
lemah mengakibatkan ketidakmampuan untuk benar-benar menutup bibir, membentuk segel di
sekitar cangkir, atau mengisap sedotan. Pasien sering malu dengan air liur dan mungkin tidak
mau makan di depan orang lain. Pasien mungkin mengalami kesulitan membentuk bolus kohesif
dan memindahkannya melalui rongga mulut. Makanan bisa menjadi kantong di ceruk bukal,
terutama jika sensasi di pipi hilang atau kelemahan wajah ada

Fase Faring
Fase faring dimulai ketika bolus didorong melewati lengkung faucial. Empat peristiwa harus
terjadi dalam suksesi cepat selama fase ini. Langit-langit lunak meningkat untuk menutup
nasofaring dan mencegah regurgitasi orofaring. Tulang hyoid dan laring meningkat, dan pita
suara ditambahkan untuk melindungi jalan napas. Faring berkontraksi secara berurutan
sementara sphincter cricopharyngeal mengendur, memungkinkan makanan masuk ke
kerongkongan. Pernafasan berlanjut pada akhir fase faring. Gejala koordinasi yang buruk selama
fase ini termasuk tersedak, tersedak, dan regurgitasi nasofaring.

Fase Kerongkongan

Fase terakhir atau esofagus, di mana bolus berlanjut melalui kerongkongan ke lambung,
sepenuhnya tidak disengaja. Kesulitan yang terjadi selama fase ini pada umumnya merupakan
akibat dari obstruksi mekanik, tetapi penyakit neurologis tidak dapat dikesampingkan. Misalnya,
gangguan gerak peristaltik dapat timbul dari infark batang otak.

Terapi Nutrisi Medis

Penurunan berat badan, anoreksia, dan dehidrasi adalah masalah utama dengan disfagia.
Pengamatan selama makan memungkinkan perawat atau RDN untuk menyaring tanda-tanda
disfagia secara informal dan membawanya ke perhatian tim perawatan kesehatan. Gangguan dan
percakapan lingkungan selama waktu makan meningkatkan risiko aspirasi dan harus dikurangi.
Laporan batuk dan waktu makan yang luar biasa panjang dikaitkan dengan kelemahan otot lidah,
wajah, dan masticator. Mengubah konsistensi makanan yang disajikan mungkin bermanfaat
sambil menjaga diet yang enak dan nutrisi juga penting. Konsistensi yang lembut, dicampur, atau
dihaluskan dapat mengurangi kebutuhan untuk manipulasi oral dan menghemat energi saat
makan. Pada tahun 2002, Akademi Nutrisi dan Dietetik (sebelumnya American American
Dietetic Association) menerbitkan National Dysphagia Diet (NDD) yang dikembangkan melalui
konsensus dari panel ahli gizi, ahli patologi wicara dan ilmuwan. NDD diresepkan oleh ahli
patologi wicara yang mengevaluasi kemampuan individu untuk menelan dengan aman tekstur
dan cairan makanan. Tingkat standar disfagia dari parah ke ringan ditetapkan dengan modifikasi
tekstur diet yang ditetapkan untuk setiap tingkat untuk meningkatkan keamanan menelan (lihat
Gambar 40-5).
Tingkat keparahan disfagia (lihat Kotak 40-1) berkisar dari:

Disfagia Parah: ketidakmampuan membersihkan faring, batuk kehendak nonfungsional, dan

aspirasi diam

Disfagia sedang: retensi sedang di rongga mulut yang membutuhkan isyarat dan atau
pengawasan untuk dibersihkan

Disfagia ringan: retensi di faring yang dapat dibersihkan melalui batuk spontan

Cairan

Menelan cairan dengan konsistensi tipis seperti jus atau air adalah tugas menelan yang paling
sulit karena koordinasi dan kontrol yang diperlukan. Cairan mudah disedot ke paru-paru dan
dapat menimbulkan peristiwa yang mengancam jiwa karena pneumonia aspirasi dapat terjadi,
bahkan dari air steril di paru-paru. Air steril tidak lagi steril setelah dimasukkan ke beban bakteri
rongga mulut. Jika pasien mengalami kesulitan mengonsumsi cairan encer, memenuhi kebutuhan
cairan dapat menjadi tantangan. Susu bubuk kering sebagai pengental mengubah rasa dan
mungkin meningkatkan kandungan protein terlalu tinggi untuk anak-anak, terutama dengan air
gratis yang terbatas. Pengental komersial sekarang memiliki bahan xanthan gum atau pati
makanan yang dimodifikasi sebagai bahan. Manfaat permen karet xanthan meliputi: tidak berasa,
memiliki tingkat penebalan seiring waktu, mudah dicampur, dan dapat digunakan pada diet
ketogenik karena tidak mengandung karbohidrat atau kalori. Ini tidak direkomendasikan untuk
anak-anak kurang dari 1 tahun karena telah terlibat dalam pengembangan necrotizing
enterocolitis (NEC) (Beal et al., 2012). Pati makanan yang dimodifikasi menambah kalori dan
terus menebal dari waktu ke waktu sehingga lebih sulit untuk menjadi akurat dalam tingkat
penebalan. Modifikasi dalam cairan juga dibahas dalam laporan NDD dan empat istilah yang
digunakan untuk mengidentifikasi tingkat viskositas cairan adalah tipis, seperti nektar, seperti
madu, dan tebal sendok (McCullough, et.al., 2003): Sereal bayi , puding atau yogurt dicampur
dengan baik ke dalam cairan, memberikan kalori dan protein, dan lebih murah daripada
pengental komersial. Buah-buahan atau saus apel tahap 2 dapat ditambahkan ke jus untuk
menciptakan konsistensi nektar atau madu, mempertahankan rasa yang baik, dan menambah
kalori, dan harganya lebih murah daripada suplemen komersial (lihat Kotak 40-2 dan Tabel 40-
5). Sulit untuk mempertahankan asupan cairan yang cukup dengan cairan kental, terutama jika
keterampilan minumnya buruk. Dehidrasi kronis ringan akibat asupan air yang terbatas dapat
menyebabkan kelelahan dan malaise. Mendorong buah-buahan dan sayuran yang lembut atau
dicampur menyediakan sumber air gratis yang baik. Protokol Air Frazier, yang memungkinkan
air minum pada mereka yang membutuhkan cairan kental semakin banyak digunakan dalam
perawatan jangka panjang. Protokol ini didasarkan pada

Asumsi berikut:
1. Aspirasi air berisiko kecil bagi pasien jika bakteri oral yang terkait dengan pengembangan
pneumonia aspirasi dapat diminimalkan.

2. Membiarkan air bebas mengurangi risiko dehidrasi.

3. Mengizinkan air gratis meningkatkan kepatuhan pasien dengan tindakan pencegahan menelan
dan meningkatkan kualitas hidup.

4. Kebersihan mulut yang baik adalah unsur utama dari protokol air dan menawarkan manfaat
lain untuk menelan.

Asupan cairan menjadi perhatian pada mereka dengan kandung kemih neurogenik dan retensi
urin, masalah manajemen umum pada pasien dengan mielopati (kondisi patologis sumsum tulang
belakang) atau SCI. Ini merupakan predisposisi individu terhadap infeksi saluran kemih (ISK).
Bergantian, mielopati dan SCI dapat menyebabkan urgensi, frekuensi, atau inkontinensia urin.
Untuk meminimalkan masalah ini, mendistribusikan cairan secara merata sepanjang waktu
bangun dan membatasi mereka sebelum tidur dapat membantu. Beberapa pasien sangat
membatasi asupan cairan untuk mengurangi urgensi atau sering buang air kecil. Praktik ini
meningkatkan risiko ISK dan tidak dianjurkan.

Salah satu penyebab nontraumatic mielopati dan kandung kemih neurogenik adalah MS,
penyakit progresif SSP yang parah dan tidak dapat diprediksi. Orang dengan MS memiliki
insiden ISK yang lebih tinggi. Susu dianggap cairan dengan sifat unik. Beberapa orang
mengaitkan konsumsi susu dengan gejala kelebihan produksi lendir; Namun, bukti penelitian
tidak mendukung keyakinan ini. Ketika pasien disfasik melaporkan peningkatan dahak setelah
konsumsi susu, itu mungkin sebenarnya merupakan konsekuensi dari kemampuan menelan yang
buruk daripada produksi lendir.

Tekstur

Ketika penyakit neurologis kronis berkembang, saraf kranial menjadi rusak, yang menyebabkan
defisit neurologis sering dimanifestasikan oleh disfagia atau eliminasi seluruh kelompok
makanan. Intervensi gizi harus individual sesuai dengan jenis dan tingkat disfungsi. Suplemen
vitamin dan mineral mungkin diperlukan. Jika suplemen kunyah tidak ditangani dengan aman,
bentuk cairan mungkin

ditambahkan ke makanan yang bisa diterima. Disajikan dengan makanan kecil dan sering, pasien
dapat makan lebih banyak. Menelan juga dapat ditingkatkan dengan memilih dengan hati-hati
berbagai rasa, tekstur, dan suhu makanan. Jus bisa diganti dengan air dan memberikan rasa,
nutrisi, dan kalori. Suhu dingin memudahkan menelan; karena itu makanan dingin mungkin lebih
bisa ditoleransi. Karbonasi dikombinasikan dengan jeruk, membantu masalah sensorik dengan
"membangkitkan" sensasi kesadaran di mulut. Saus dan gravies melumasi makanan untuk
memudahkan dalam menelan dan dapat membantu mencegah fragmentasi makanan di rongga
mulut. Pasta lembab, casserole, dan piring telur pada umumnya ditoleransi dengan baik. Hindari
makanan yang mudah pecah di mulut, karena dapat meningkatkan risiko tersedak. Minuman
beralkohol dan pencuci mulut yang mengandung alkohol harus dihindari karena
mengeringkannya

membran mulut.

Nutrisi Enteral Tube

Pasien dengan penyakit neurologis akut dan kronis dapat mengambil manfaat dari dukungan
nutrisi. Dukungan nutrisi yang dikelola dengan baik membantu mencegah pneumonia dan sepsis,
yang dapat memperumit penyakit ini. Pemberian makan tabung enteral mungkin diperlukan jika
risiko aspirasi dari asupan oral tinggi, atau jika pasien tidak dapat makan atau minum cukup
untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya. Dalam kasus terakhir, pemberian makan nokturnal dapat
menjembatani kesenjangan antara asupan oral dan kebutuhan nutrisi atau cairan aktual. Ini harus
memungkinkan sensasi normal rasa lapar yang dihasilkan dan memberikan kebebasan dari
makan tabung di siang hari. Bergantung pada gaya hidup pasien, pengasuh, dan keluarga,
mungkin lebih disukai untuk menawarkan cairan kental saat makan, kemudian menambahkan air
gratis tambahan melalui tabung di akhir makan. Memastikan asupan cairan yang baik di siang
hari dapat menghindari pemberian makan terus menerus di malam hari dan kebutuhan akan
pompa dan persediaan makanan. Dalam sebagian besar kasus, fungsi saluran pencernaan tetap
utuh, dan nutrisi enteral adalah metode yang lebih disukai dalam pemberian dukungan nutrisi.
Satu pengecualian yang dicatat terjadi setelah SCI, di mana ileus umum selama 7 sampai 10 hari
setelah penghinaan, dan nutrisi parenteral mungkin diperlukan. Meskipun tabung nasogastrik
(NG) dapat menjadi pilihan jangka pendek, tabung gastrostomi endoskopi perkutan (PEG), yang
umumnya dikenal sebagai G-tube, atau gastrostomy-jejunostomy (PEG / J) yang umumnya
dikenal sebagai GJ-tube, adalah lebih disukai untuk manajemen jangka panjang. Ini harus
dipertimbangkan untuk pasien yang menelan tidak memadai (lihat Bab 13). Malnutrisi itu sendiri
dapat menghasilkan kelemahan neuromuskuler yang secara negatif mempengaruhi kualitas
hidup; itu adalah faktor prognostik untuk kelangsungan hidup yang buruk. Pada individu yang
sakit akut tetapi sebelumnya memiliki gizi baik yang tidak dapat melanjutkan makanan oral
dalam waktu 7 hari, dukungan nutrisi digunakan untuk mencegah penurunan kesehatan gizi dan
membantu pemulihan sampai asupan oral dapat dilanjutkan. Sebaliknya, pada orang yang sakit
kronis, dukungan nutrisi adalah masalah yang akhirnya harus ditangani oleh setiap pasien karena
dapat mengakibatkan terapi yang berkepanjangan. Namun, nutrisi yang cukup dapat
meningkatkan kesehatan dan dapat menjadi bantuan bagi pasien yang terbebani. Pemberian susu
tabung dapat menghilangkan stres pada waktu makan, mendorong asupan oral, dan harus
dijadwalkan berdasarkan kebutuhan gaya hidup pasien dan keluarga.