Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODUL PEMBELAJARAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
ASPEK DALAM
PENDOKUMENTASIAN LEGAL
Tim Penyusun :
Tryas Novelina Putri (P1337420316005)
Nirwana Anggarpuri (P133742031600)
Yolanda Eka Putri (P133742031600)
Nurul Jannah (P133742031600)
Andi Mulia Ramadhan (P133742031600)
Hanifah Anggraeni (P133742031600)
Rizki Dia Filantika (P133742031600)
Animaturosi (P133742031600)
Prodi DIII Keperawatan
Dyah Retno Udayanti (P133742031600)

Pekalongan

1
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

VISI DAN MISI PRODI

DIII KEPERAWATAN
PEKALONGAN

V I S I : M e n j a d i k a n P r o d i K ep e r a w a t a n P e k a l o n g a n
y a n g m e n g h a s i l k an t en a g a k ep e r a w a t an u n g g u l
d a l a m k e p e r a w a t a n g a w at d a r u r a t b e r b as i s
k e a r i f a n l o k a l d a n d i a ku i i n t e r n a s i o n a l 2 0 2 5.

MISI:

1. Meaksanakan tri dharma perguruan tinggi

sesuai perkembangan dan kebutuhan

masyarakat berdasarkan sistem penjamin mutu

poltekkes kemenkes semarang

2. Melaksanakan, mengembangkan pengelolaan

program studi secara terus menerus dalam

2
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

menghasilkan lulusan yang berkualitas,

berdaya saing tingi dan berbudi pekerti luhur

3. Menghasilkan lulusan D III Keperawatn yang

kompeten yang unggul dalam pengelolaan

keparawatan kegawat daruratan

4. Mengembangkan jejaring dengan pengguna

lulusan, baik berskala lokal, regional, nasional

maupun internasional.

SASARAN MUTU:

Sarmut I

a. Terwujudnya penyelenggaraan pendidikan sesuai

standar pelayanan pendidikan (standar ISO 9001:2008)

b. Terselenggaranya pengembangan SDM

Sarmut II

a. Terlaksananya kegiatan penelitian kesehatan oleh

setiap dosen minimal sekali dalam satu tahun

b. Keikutsertaan kegiatan proceeding penelitian baik

tingkat nasional minimal setahun sekali

3
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

c. Terselenggaranya sosialisasi hasil penelitian dan

implementasinya kepada mahasiswa dan masyarakat

d. Tersusunnya roadmap penelitian program studi

Sarmut III

a. Tersusunnya rencana program pengabdian kepada

masyarakat

b. Terlaksananya kegiatan pengabdian kepada masyarakat

minimal sekali setiap semester

c. Terbangunnya kerjasama lintas program dan sektoral

dalam program pemerintah untuk pembangunan
kesehatan masyarakat

d. Mengadakan pelatihan workshop terkait hasil penelitian

pada kegiatan pengabdian masyarakat

Sarmut IV

a. Terciptanya kegiatan pembelajaran dengan aman, tertib,

bebas dari suasana keributan / kebisingan

b. Meningkatnya motivasi belajar mahasiswa di lingkungan

kampus

c. Berjalannya kegiatan kemahasiswaan yang dapat meng-

akomodir terhadap kreativitas mahasiswa

4
 Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

d. Tersedianya sistem keamanan dan keselamatan bagi

seluruh civitas akademika

e. Terciptanya pegaulan sosial akademik yang

menyensngkan bagi seluruh civitas akademika

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha
Kuasa, Modul Pembelajaran Dokumentasi Keperawatan telah dapat diselesaikan.
Modul pembelajaran ini disusun untuk memfasilitasi mahasiswa dalam membantu
dan mengarahkan belajar mahasiswa sehingga memiliki kemampuan internal untuk
belajar secara mandiri.
Modul pembelajaran ini akan mengkondisikan mahasiswa belajar secara mandiri
karena dikemas secara interaktif yang didalamnya tersedia alat ukur (soal-soal latihan
dan tugas uji kompetensi), sekaligus ber-feedback langsung terhadap kesalahan yang
dijawabkan mahasiswa, dan mampu mengoreksi secara cepat berkenaan seberapa
tinggi keberhasilan mahasiswa dalam mempelajari unit materi tertentu.
Ucapan terima kasih dan penghargaan disampaikan kepada semua pihak yang
terlibat dalam penyusunan modul ini. Akhirnya, penulis berharap modul
pembelajaran ini dapat digunakan untuk mendukung belajar mahasiswa secara
optimal dan bagi semua pihak yang membutuhkan.

Pekalongan, 13 Oktober 2017

5
 Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Penulis

DAFTAR ISI

Visi & Misi Poltekkes Kemenkes Semarang……………..

K a t a P e n g a n t ar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Daftar Isi ................................................................
Tinjauan Umum Mata kuliah………………………………..
M A T E R I I NT I M O D U L … … … … … … … … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MODUL MATERI 1: Aspek Dalam Pendokumentasian
Legal
Deskripsi singkat.................................................
Tujuan/Kompetensi................................... ...........
I n d i k a t or b e l a j a r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kegiatan Pembelajaran.........................................
Uraian Materi......................................................
Pokok Bahasan & Sub Pokok Bahasan 1
Latihan ............................................................... ..
Rangkuman .......................... ..............................
Tes Fomatif ............................................. ..........

6
 Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

D a f t a r r ef e r e n s i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Senerai/Glosary ........................................................

TINJAUAN UMUM MK

Kegiatan pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam

pertanggungjawaban kinerja profesi keperawatan. Catatan
pasien merupakan suatu dokumen legal berbentuk tulisan,
menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan.
Dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien dibuat untuk
menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di tempat pelayanan
kesehatan, antara lain di rumah sakit, puskesmas, rumah
bersalin atau praktek swasta.
Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan keperawatan,
antara lain: 1.  Sebagai Sarana Komunikasi  
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap
dapat berguna untuk:
a.  Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan
oleh tim kesehatan.
b.  Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau
anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan
sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
7
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

keperawatan pada pasien.

c.  Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-
baiknya. Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada
rencana asuhan yang sama sekali tidak dilakukan serta bidan
mampu memperkecil kesalahan dalam melakukan asuhan
keperawatan.
2.  Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas
pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan
terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya,
maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang
dilakukan terhadap pasien.
Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi
terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang
diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat
dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan
untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang
diterima secara hukum.
3.  Sebagai informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu
merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM,
sarana, prasarana dan teknis.
4.  Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara
baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan maupun
siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk

8
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori

maupun praktek lapangan.
5.  Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan
sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan
yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang diberikan,
sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk
pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis.
6.  Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar,
diharapkan asuhan keperawatan yang berkualitas dapat dicapai,
karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program
pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak
dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan
rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga
kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk
menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan dalam
mencapai standar yang telah ditetapkan.
7.  Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan
berkelanjutan Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang
aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan
yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

9
 Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MATERI INTI MODUL

A. Aspek Legal Dalam Pendokumentasian

Dokumen asuhan keperawatan harus mudah dibaca, berisi data akurat dan dapat
mengkomunikasikan informasi penting tentang seorang pasien yang ditangani oleh
perawat ke beberapa professional. Dokumentasi asuhan keperawatan bisa menjadi
landasan berbagai kasus gugatan dan menjadi alat membela diri bagi perawat dan
institusi pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Dapat digunakan sebagai bukti
penting dalam mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh perawat.

1.  Komunikasi
a.  Koordinasi asuhan keperawatan
b. Mencegah informasi yang berulang
c. Menurunkan kesalahan dan meningkatkan asuhan keperawatan
d. Penggunaan waktu yang efisien
2.  Mekanisme pertanggunggugatan
a.  Dapat dipertanggung jawabkan kualitas maupun kebenarannya
b. Secara hukum dapat melindungi bidan
3.  Metoda pengumpulan data kemajuan klien yang dapat dipercaya
a. Detaksi kecenderungan yang mungkin terjadi
b. Bahan penelitian
c. Data statistik

10
 Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

4.  Sarana keperawatan secara individual

5.  Sarana untuk evaluasi
6.  Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan
7.  Sarana pendidikan lanjutan
8.  Audit untuk memantau kualitas pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan yang
diterima dalam kompetensi yang berhubungan dengan asuhan keperawatan.  

MODUL MATERI 1
ASPEK LEGAL DALAM PENDOKUMENTASIAN

DESKRIPSI SINGKAT

Mata kuliah ini akan membahas tentang konsep aspek legal dalam
pendokumentasian. Dan modul ini memberikan kemampuan kepada mahasiswa
untuk mengetahui tentang aspek legal dalam pendokumentasian.

TUJUAN PEMBELAJARAN

11
 Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Tujuan Pembelajaran Umum;

Setelah memplajai modul aspek legal dalam pendokumentasian diharapkan
mahasiswa dapat memahami dan dapat melaksanakan pendokumentasian
keperawatan.
Tujuan Pembelajaran Khusus
Setelah memplajai modul aspek legal dalam pendokumentasian diharapkan
mahasiswa dapat:
.
1. Menjelaskan Pengertian dokumentasi
2. Menjelaskan bagaimana dalam pelayanan keperawatan
3. Menjelaskan bagaimana aspek legal dokumentasi keperawatan
4. Menjelaskan substansi dasar dokumentasi keperawatan

Indikator Pembelajaran 
Kompetensi Dasar Indikator
1. 1. Pengertian Dokumentasi
2. Penjelasan dalam pelayanan keperawatan
1
3. Aspek legal dalam pendokumentasian
4. substansi dasar dokumentasi keperawatan

Kegiatan pembelajaran 
12
 Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pada modul ini, mahasiswa akan menjelaskan mengenai aspek legal dalam
pendokumentasian :
1. Mempelajari pengertian dokumentasi
2. Mempelajari pelayanan keperawatan
3. Mempelajari aspek legal dokumentasi keperawatan
4. Mempelajari substansi dasar dokumentasi keperawatan

URAIAN MATERI

A. Definisi
Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang
dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat dijadikan
bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983).
Potter & Perry, 1997, Mendefinisikan dokumentasi
sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak
tentang suatu pelaksanaan peristiwa tertentu atau
suatu keadaan tertentu dan dapat dijadikan bukti
hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah suatu
rangkaian proses “action” dari mencatat atau merekam
peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian
jasa atau pelayanan yang dianggap berharga dan
penting. Definisi dari dokumentasi keperawatan adalah
suatu bukti dari kegiatan pencatatan atau pelaporan
dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian

13
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

atau pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan

keperawatan kepada klien yang berguna bagi
kepentingan klien, perawat dan mitra kerja.
Dokumentasi keperawatan dapat juga diartikan sebagai
suatu informasi lengkap yang meliputi status
kesehatan klien, kebutuhan klien, kegiatan asuhan
keperawatan serta respons klien terhadap asuhan
keperawatan yang diterimanya. Proses
pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera
setelah selesai memberikan proses keperawatan kepada
klien, proses pembuatannya merupakan suatu
rangkaian kegiatan yang saling berkaitan serta
membentuk sirkulus yang tidak terputus.

Proses tersebut dimulai dari upaya medapatkan data

melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung,
atau dapat melalui kwesioner, proses diteruskan dengan
mencatat dan memilah data untuk dimasukkan dalam
kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai
dengan jenisnya, diteruskan dengan menganalisa data
yang diperlukan dengan memperhatikan data yang
ditemukan oleh kolega lain, menarik kesimpulan dari data
tersebut dan menentukan rencana yang akan dilakukan,
melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya
melakukan evaluasi serta membuat umpan balik untuk
menyempurnakan hasil

14
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

B. Pelayanan Keperawatan
Pelayanan kesehatan merupakan suatu tatanan yang
terdiri dari banyak komponen dimana masing-masing
komponen tersebut saling berhubungan, saling
mempengaruhi dan dilakukan untuk mencapai suatu
tujuan. Upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit
merupakan gabungan berbagai upaya pelayanan seperti
pelayanan medik, pelayanan keperawatan, pelayanan
laboratorium, pelayanan radiologi, pelayanan rehabilitasi
medik dsb, semua upaya pelayanan tersebut saling
berhubungan dan berinteraksi dengan tujuan yang sama
yaitu menyembuhkan penyakit atau kelainan,
meringankan penderitaan ataupun meningkatkan derajat
kesehatan klien. Pelayanan keperawatan sendiri
mempunyai porsi yang cukup besar dan amat penting
dalam tatanan pelayanan kesehatan yang ada di rumah
sakit, sebab hampir tidak pernah ada pelayanan medik
ataupun pelayanan kesehatan lain yang dilakukan tanpa
dukungan pelayanan keperawatan dan begitu pula
sebaliknya.

Keperawatan sebagai bagian integral dari pelayanan

kesehatan di rumah sakit merupakan suatu bentuk
pelayanan kesehatan yang didasarkan pada penerapan
ilmu keperawatan yang dilaksanakan secara profesional

15
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

dengan pendekatan pada aspek biopsikososial & spiritual

serta berpayung pada kaidah hukum dan etika
keperawatan. Pada perkembangannya ilmu keperawatan
selalu berubah mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi oleh karenanya pelayanan
keperawatan diharapkan mampu memberikan pelayanan
yang lebih baik, bermutu, aman, ramah dan tentu saja
lebih profesional serta sesuai dengan tuntutan kebutuhan
masyarakat itu sendiri dan keinginan dari masyarakat
tersebut.
Konsep Kolaborasi yang berkembang akhir-akhir ini
merupakan pilihan terbaik dalam merespons kebutuhan
dan keinginan masyarakat dalam mencari pelayanan
kesehatan yang baik, bermutu, aman dan ramah serta
profesional. Kolaborasi disini diartikan sebagai
kontribusi berimbang dari para praktisi kesehatan yang
terikat dalam semangat kolegalitas yang bersama-sama
melakukan upaya asuhan kesehatan profesional dengan
tujuan kesembuhan atau meringankan penderitan klien.
Sedangkan kolegalitas menekankan pada rasa saling
menghargai inter dan antar profesi yang terikat dalam
satu kemitraan kerja untuk bersama mengatasi masalah
kesehatan klien. Sikap saling menghargai dan
menghormati disertai rasa kolegalitas diantara para
praktisi akan menghindari para praktisi dari kebiasan
saling menyalahkan, saling merendahkan dan saling

16
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

melempar tangung jawab yang dapat menimbulkan

permasalahan dalam kualitas pelayanan dan dapat
merupakan pintu masuk dari datangnya berbagai keluhan
klien yang dapat berakibat timbulnya gugatan hukum.

II. Aspek legal Dokumentasi Keperawatan

Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang

Kesehatan, tercantum bahwa penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan
atau perawatan. Bertolak dari dasar tersebut maka dapat
ditarik kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan
memegang peranan penting didalam penyembuhan
penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan
tugas profesi keperawatan diperlukan berbagai data
kesehatan klien sebagai dasar dari penentuan keputusan
model asuhan keperawatan yang akan diberikan, oleh
karenanya sangat diperlukan suatu proses
pendokumentasian yang berisikan data dasar
keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment
keperawatan, analisa keperawatan, perencanaan tindak
lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa keberhasilan
tujuan keperawatan akan sangat bergantung pada
keberhasilan mekanisme pendokumentasian.

Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan

17
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pemerintah Republik Indonesia nomor 32 tahun 1996,

tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yang
menyatakan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang
yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu
memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya
kesehatan. Makna yang dapat diambil dan dipahami dari
Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam
melakukan tugas dan kewenangannya seorang perawat
harus dapat membuat keputusan model asuhan
keperawatan yang akan dilakukan, proses tersebut
dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan keperawatan
yang dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelola
masalah yang dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang
melekat pada profesi keperawatan.

Rangkaian proses tatalaksana masalah keperawatan

tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran tidak
terputus memproses data yang terdiri dari
mengumpulkan data (data collecting) umpan balik
(feedback), tentunya untuk keluaran (output) dan
(process) dapat menunjang terlaksananya seluruh
kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan
pendokumentasian dalam keperwatan yang baik dan
benar.

18
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008,

dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan
berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun
catatan paramedik (perawat) dan atau catatan petugas
kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya
pelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik
juga berisikan dokumen yang dapat terdiri dari
lembaran expertise pemeriksaan radiologi,
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EKG dll.
Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung
jawab atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung
gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi
keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan
keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara
dengan dokumen medik lain. Dengan demikian dapat
dipahami bahwa Undang-undang, Peraturan Pemerintah
dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban
tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil
kerjanya didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk
profesi keperawatan.

19
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

III. Substansi Dasar Dokumentasi Keperawatan

Dokumen keperawatan selain merupakan salah satu

alat bukti hukum juga dapat berfungsi sebagai sarana
yang dapat melindungi diri, mitra kerja dan bahkan
rumah sakit tempat bekerja dari permasalahan hukum.
Perlu dipahami proses pembuatan suatu dokumen
keperawatan tidak sebatas hanya mengisi data pada
format yang telah disiapkan, akan tetapi juga harus
mampu menterjemahkan dan mendokumentasikan
semua aktifitas fungsional keperawatan yang
dilakukan, Seperti diketahui tujuan dari dokumentasi
keperawatan adalah:
1. Kepentingan komunikasi, yaitu : (1). Sebagai sarana
koordinasi asuhan keperawatan, (2). Untuk mencegah
informasi berulang, (3). Sarana untuk meminimalkan
kesalahan & meningkatkan penerapan asuhan
keperawatan, (4) Mengatur penggunaan waktu agar
lebih efesien.
2. Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban &
tanggung gugat, karena : (1). Dapat
dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan
keperawatan dan kebenaran pelaksanaan, (2). Sebagai
sarana perlindungan hukum bagi perawat bila sampai

20
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

terjadi gugatan di pengadilan.

Salah satu cara untuk membuat dokumentasi

keperawatan yang baik adalah selalu berfokus pada :
(1). Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual,
faktual dan realistik, (2). Hasil pencatatan yang dibuat
harus jelas, sistematik dan terarah, hal tersebut
menjadi penting karena akurasi dan kelengkapan data
dokumen keperawatan selain dapat meningkatkan mutu
asuhan keperawatan (Gapko Dawn,1999), juga dapat
menghindari kesalahan pembacaan, kesalahan dalam
penilaian dan penentuan dan kesalahan dalam
penatalaksanaan yang dapat membahayakan jiwa klien.

Dalam membuat dokumentasi keperawatan perlu

diperhatikan substansi dasar yang harus ada, hal ini
dimaksudkan agar dokumen tersebut berguna dan
memiliki arti untuk berbagai kepentingan baik bagi
keperawatan sendiri, untuk kepentingan penelitian
maupun kepentingan hukum.

Dokumentasi keperawatan dapat menjadi alat bukti

hukum yang sangat penting, kebiasaan membuat
dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan
kualitas mutu keperawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim keperawatan

21
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

dalam memberikan asuhan keperawatan. Beberapa

aturan pencatatan yang perlu diikuti agar dokumentasi
keperawatan yang dibuat sesuai dengan standar hukum
diantaranya :
1. Dokumentasi keperawatan yang dibuat memenuhi
dan memahami dasar hukum terhadap kemungkinan
tuntutan malpraktek keperawatan.
2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi
pasien secara tepat meliputi proses keperawatan yang
diberikan, evaluasi berkala dan mencerminkan
kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien.
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat
dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah
dilakukan
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat
mengenai penerapan proses keperawatan. Data tersebut
mencakup anamnesis kesehatan, pengkajian data,
diagnosis keperawatan, menentukan tujuan dan kriteria
hasil, membuat rencana tindakan keparawatan,
melaksanakan tindakan keperawatan, mengevaluasi
hasil tindakan keperawatan, membubuhkan tanda
tangan dan nama terang perawat yang melaksanakan,
membuat catatan keperawatan, membuat resume
keperawatan serta catatan pulang atau meninggal
dunia.

22
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan

mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien
terutama pada pasien yang memiliki masalah yang
kompleks atau penyakit yang serius.

Dalam melakukan tugasnya perawat menempati posisi

terdepan dari Sistem Pelayanan Kesehatan di Ruang
Rawat Inap karena perawatlah yang secara terus
menerus selama 24 jam memantau perkembangan
pasien dalam sudut biopsikososiokultural & spiritual.
Dengan demikian peningkatan mutu pelayanan
kesehatan serta keberhasilan pelayanan di rumah sakit
sangat bergantung pada keberhasilan asuhan
keperawatan yang dilakukan di rumah sakit tersebut.
Mudah dipahami bila proses asuhan keperawatan tidak
dilaksanakan dengan baik akan menyebabkan mutu
pelayanan keperawatan menjadi kurang baik pula dan
dengan demikian mutu pelayanan kesehatan rumah
sakit secara keseluruhan menjadi tidak memuaskan
klien.
Agar mempunyai nilai hukum maka penulisan suatu
dokumentasi keperawatan sangat dianjurkan untuk
memenuhi standar profesi, kelengkapan dan kejelasan
mutlak disyaratkan dalam penulisan dokumen
keperawatan, bila salah satu kriteria belum terpenuhi
maka dokumentasi tersebut belum bisa dianggap

23
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

sempurna secara hukum, beberapa upaya yang dapat

dilakukan agar dokumentasi keperawatan yang dibuat
dapat memenuhi persyaratan diatas yaitu:
1. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai
melaksanakan suatu asuhan keperawatan.
2. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu
(tanggal, bulan, tahun ) pada keadaan tertentu
diperlukan pula penulisan waktu yang lebih detil (jam
dan menit) serta diakhiri dengan tanda tangan dan
nama jelas.
3. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.
4. Catatan haruslah jelas, ditulis dengan tinta dalam
bahasa yang lugas dan dapat dibaca dengan mudah.
5. Periksa kembali catatan dan koreksilah kesalahan
sesegera mungkin agar tidak menimbulkan resiko yang
fatal.
6. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat
harus bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas
informasi yang didapatkan atau ditulisnya pada saat
pengkajian.
7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah
dengan cairan tipe ex atau apapun, akan tetapi buatlah
satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan yang
salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis
catatan yang benar disebelahnya atau diatasnya agar
terlihat sebagai pengganti tulisan yang salah.

24
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

8. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik

klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya
uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan , dokter dan perawat .
9. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis
dan tidak terarah, akan tetapi tulislah dengan lengkap,
singkat, padat, jelas dan obyektif tidak mengarang
data .
10. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang
meragukan berilah catatan / tulisan : perlu klarifikasi
11. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong,
tutuplah kalimat dengan suatu tanda baca atau titik
yang jelas yang menandakan bahwa kalimat tersebut
telah berakhir agar tidak membingungkan tenaga
kesehatan yang lain dalam melakukan tindakan sesuai
dengan data tersebut yang ditulis sebelumnya oleh
perawat.
Secara statistik terdapat beberapa situasi yang
memiliki kecenderungan untuk munculnya proses
tuntutan hukum dalam pemberian asuhan keperawatan
yaitu:
1. Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah
memberi obat
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis
3. Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam
mengevaluasi peralatan operasi maupun bahan habis

25
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

pakai yang digunakan (kasa steril)

4. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam
perlukaan

5. Penghentian obat-obatan yang dikonsumsi pasien

oleh perawat
6. Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik yang
semestinya
7. Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang
seharusnya

Dengan makin meningkatnya kebutuhan dan keinginan

masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan
yang baik, aman dan bermutu, maka sudah menjadi
keharusan bagi profesi perawat untuk lebih maju,
lebih berhati-hati, lebih mengerti kemungkinan
munculnya tuntutan hukum dan lebih profesional
dalam menjalankan tugasnya.

26
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

IV. Penutup
Dalam proses penyembuhan dan pemulihan penyakit
sangat diperlukan peran aktif dari perawat dan oleh
karenanya sebagai akibat dari pelaksanaan tugas
keperawatan maka diperlukan pendokumentasian dari
aktifitas kerja. Selain itu perlu pula diingat bahwa
dokumentasi keperawatan memiliki aspek legal yang
sama kuatnya dengan dokumentasi pelayanan
kesehatan lain.
Sebagai tenaga kesehatan yang mendapat kewenangan
serta jaminan pengakuan profesi dari pemerintah,
perawat harus bertanggung jawab sekaligus
bertanggung gugat atas semua keputusan dan tindakan
keperawatan yang dilakukan berkaitan dengan
pemberian asuhan keperawatan, oleh karenanya
pembuatan dokumentasi keperawatan merupakan hal
yang mutlak perlu dilakukan sebagai alat bukti hukum
dan sarana perlindungan hukum.

Secara umum paling tidak terdapat empat keadaan

yang sering menyebabkan munculnya masalah hukum
dan perlu dilakukan tindakan antisipatif untuk
menghindarinya, kempat titik lemah itu adalah :

1. Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena

keterbatasan tingkat keilmuan (lack of knowledge) dan

27
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

atau ketidak terampilan (lack of skill).

2. Bekerja tidak berdasarkan pada standar operasional
prosedur yang seharusnya.
3. Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan
perlukaan atau fatal, dalam arti akibat kedua hal
diatas menyebabkan klien terancam dengan perlukaan
atau dapat berakibat fatal bagi jiwa klien.
4. Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril.

Pemahaman tentang Undang-undang dan Peraturan

tentang dokumen keperawatan disertai peningkatan
ilmu dan keterampilan profesi keperawatan melalui
pendidikan dan pelatihan, dikuti dengan perubahan
sikap dan perilaku kearah yang lebih baik juga disertai
dengan keinginan untuk menerapkan pencatatan
dokumentasi keperawatan yang baik akan dapat
menghindarkan perawat dari ancaman gugatan hukum,
disamping itu dapat pula membantu dan atau
menghindarkan mitra kerja ataupun rumah sakit dari
gugatan hukum yang tidak perlu. Selain keuntungan
diatas juga akan banyak keuntungan lain yang dapat
diperoleh oleh rumah sakit, oleh karena peningkatan
mutu pelayanan keperawatan akan berdampak langsung
pada peningkatan kepuasan klien terhadap mutu
layanan keperawatan dan tentu saja akan meningkatkan

28
 Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

angka kunjungan rumah sakit baik rawat inap maupun

rawat jalan dalam proses penyembuhan.

LATIHAN

Petunjuk Pengisian: berikan soal latihan untuk memperdalam materi beserta kunci
jawabannya atau tugas terstruktur.
Soal:
1. Dalam kaitan dengan praktik kepeerawatan, disiapkan peraturan perundangan yang
mengatur penempatan dan praktik keperawatan, antara lain yaitu....
Jawaban:
1. Peraturan perundangan tentang sistem penempatan tenaga perawat,
baik di dalam negeri maupun diluar negeri.
2. Peraturan perundangan tentang kewenangan praktik keperawatan yang
dikaitkan dengan sertifikasi registrasi dan lisensi keperawatan.
3. Peraturan perundangan tentang etika profesi keperawatan yang
dikeluarkan oleh organisasi profesi dan pemerintah.
4. Peraturan perundangan tentang standar profesi keperawatan sesuai
dengan undang-undang kesehatan No.23 tahun 1992, pasal 53 ayat 1-4
yang diatur oleh peraturan pemerintah. Peraturan perundangan ini pada
hakikatnya mencegah pelanggaran dan kejahatan dalam praktk
keperawatan. Jika pelanggaran terjadi dengan alasan tertentu, peraturan
perundangan ini juga mengatur bagaimana mengatasinya dan sanksi-
sanksinya.
2. Adapun komponen-komponen dari data yang legal adalah...
Jawaban:
1. Kondisi fisik, mental dan emosional.
2. Pengkajian, observasi, status kesehatan, dan hasil laboratorium.
3. Perilaku.
4. Respon terhadap stimulus, perubahan visual dan pendengaran, respon verbal
terhadap pertanyaan, respons terhadap lingkungan, dan perubahan perilaku.
5. Asuhan keperawatan terapeutik.

29
 Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

6. Perawatan yang rutin, kontrol nyeri, terapi darah, dan penggantian cairan
intravena.
7. Pengawasan asuhan keperawatan.
8. Memonitor aktivitas motorik, tanda-tanda vital, status neurologi,
kardiovaskuler, cairan dan nutrisi.
9. Respon klien terhadap terapi.
10. Keseimbangan cairan, konsumsi makanan, intake dan output, status sirkulasi
dan pernapasan, serta edukasi dan nyeri.
3. Berikut ini adalah pedoman dalam membuat sebuah dokumen yang legal. Jelaskan!
Jawaban
1. Mengetahui tentang konteks malpraktik.
2. Memberi informasi yang akurat mengenai informasi klien seperti terapi
dan asuhan keperawatan.
3. Mencerminkan keakuratan penggunaan proses keperawatan, misalnya:
pengkajian keperawatan, riwayat kesehatan klien, rencana asuhan
keperawatan, dan intervensi.
4. Waspada terhadap situasi tertentu, misalnya klien dengan masalah yang
komleks atau yang membutuhkan perawatan yang intensif.
5. Dokumentasi yang legal selalu mencerminkan apa yang telah terjadi
dan yang telah dilakukan.
6. Dokumentasi keperawatan mencerminkan kolaborasi antara penyediaan
asuhan antara tenaga kesehatan lain dan perawat.
7. Dokumentasi yang rutin selalu mencerminkan gejala dan komplain oleh
klien

TES
FORMATIF
Setelah anda membaca seluruh materi kegiatan I dan kegiatan 2. Selanjutnya
kerjakan soal berikut ini.

Petunjuk Soal : Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda silang
(X) pada salah satu option jawaban yang benar pada lembar
jawaban yang telah disediakan!

30
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Aspek legal dokumentasi keperawatan yang berupa dokumentasi legal isinya

merupakan..
a. Pengkajian
b. Askep
c. Kondisi perkembangan klien
d. Hukum pidana dan perdata
e. Hukum konstitusi
2. Komponen-komponen dari data yang legal, kecuali..
a. Kondisi fisik, mental, dan emosional
b. Pengkajian, observasi, status kesehatan dan hasil lab
c. Perilaku
d. Asuhan keperawatan terapeutik
e. Tidak adanya respon
3. Hal-hal yang menyatakan bahwa dokumen dapat dipercaya apabila memenuhi
4 hal, kecuali..
a. Dilakukan pada periode yang sama
b. Akurat
c. Jujur
d. Tepat
e. Disesuaikan waktu
4. Tercantum bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan
dengan pengobatan dan atau perawatan dalam undang-undang ..
a. RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan
b. RI No.23 Tahun 1994, Tentang Kesehatan,
c. RI No.26 Tahun 1992, Tentang Kesehatan,
d. RI No.23 Tahun 1990, Tentang Kesehatan,

31
Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

e. RI No.25 Tahun 1999, Tentang Kesehatan,

RANGKUMAN
Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya
atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983). Pelayanan
kesehatan merupakan suatu tatanan yang terdiri dari banyak komponen dimana
masing-masing komponen tersebut saling berhubungan, saling mempengaruhi dan
dilakukan untuk mencapai suatu tujuan. Dalam pelaksanaan tugas profesi
keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari
penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan, oleh
karenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan data
dasar keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa
keperawatan, perencanaan tindak lanjut keperawatan. Dokumentasi keperawatan
dapat menjadi alat bukti hukum yang sangat penting, kebiasaan membuat
dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kualitas mutu keperawatan
tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim keperawatan
dalam memberikan asuhan keperawatan.

32
 Mata Kuliah:DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DAFTAR PUSTAKA

Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP
Ali, Zaidin. 2001.
https://kumpulanmakalahblogt.blogspot.co.id/2016/11/aspek-legal-pada-
pendokumentasian.html

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta,

EGC.

Mulyati. 2005. Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Faktor Motivasi dan Supervisi Pimpinan di RSUD. Dr. Moewardi Surakarta.
Semarang.

http://annahabayahan.blogspot.co.id/2010/04/aspek-legal-dokumen-keperawatan.html

33