FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
Subkategori Respirasi DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
GEJALA DAN TANDA MAYOR GEJALA DAN TANDA MINOR
R Gelisah R Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif R Pasien menunjukkan kemampuan membersihkan R Latihan batuk efektif
R Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk R Bunyi napas menurun dan mempertahankan kepatenan jalan napas
b/d Spasme Jalan napas R Manajemen jalan napas
R Sputum berlebih / hipersekresi £ Auskultasi : Suara inspirasi menurun
£ Warna kulit abnormal (mis. Pucat, sianosis) d/d Sputum berlebih/hipersekresi £ Dukungan ventilasi
R Obstruksi jalan napas
£ Mekonium pada jalan napas (neonatus) £ Napas paradoks abdominal £ Pemantauan respirasi
£ Menggunakan otot bantu napas £ Diaforesis £ Gangguan Penyapihan Ventilator £ Pasien menunjukkan kemampuan pasien R Fisioterapi dada
beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator £ Manajemen Asma
£ Upaya napas dan bantuan ventilator tidak sinkron £ Ekspresi wajah takut b/d mekanik
£ Napas megap-megap (gasping) £ Tekanan darah meningkat d/d £ Manajemen alergi
£ Napas dangkal £ Kesadaran menurun £ Manajemen ventilasi mekanik
£ Agitasi £ Pernapasan pursed lip Pasien menunjukkan Kebutuhan oksigenasi £ Manajemen jalan napas buatan
£ Nilai gas darah arteri abnormal £ Gangguan Pertukaran Gas £
dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran R Pemberian posisi
£ Volume tidal menurun b/d kapiler dalam batas normal
£ Fase ekspirasi memanjang d/d £ Pemberian obat inhalasi
£ Pencegahan aspirasi
£ Gangguan Ventilasi Spontan £ Pasien menunjukkan keadekuatan energi untuk £ Penghisapan jalan napas
Penyebab: Kondisi Klinis Terkait: mendukung individu mampu bernapas secara £ Penyapihan ventilasi mekanik
b/d
R spasme jalan napas £ gullian bare syndrome adekuat
£ Stabilisasi jalan napas
d/d
£ hipersekresi jalan napas £ sklerosis multiple £ Terapi Oksigen
£ disfungsi neuromuskuler £ myasthenia gravis Pasien menunjukkan pola napas inspirasi dan atau £ Ekstubasi selang endotrakheal
£ Pola Napas Tidak Efekatif £
£ benda asing dalam jalan napas £ prosedur diagnostik ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat £ Pemantauan asam basa
b/d
£ jalan napas buatan £ depresi sistem saraf pusat R Pencegahan infeksi
d/d
£ hiperplasia dinding jalan napas £ cedera kepala £ Pencegahan luka tekan
£ proses infeksi £ stroke £ Pengambilan sampel darah arteri
£ respon alergi £ sindrom aspirasi mekonium R Pengaturan posisi
Kesan £ Risiko Aspirasi £ £ Perawatan mulut
Frekuensi napas £ Tacipneu R Normal £ Bradipneu d/d £ Reduksi ansietas
Suara napas tambahan £ Whezing R Ronkhi £ Mengi
Kesulitan bernapas £ dyspneu £ Ortopnea £ gagal napas
Pola napas £ kussmaul £ hyperventilasi £ cheyne-stokes
Analisa Gas Darah
PCO2 : £ Naik R Normal £ Kurang
PO2 : £ Naik R Normal £ Kurang
pH Arteri : £ Naik R Normal £ Kurang

1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
GEJALA DAN TANDA MAYOR GEJALA DAN TANDA MINOR
£ £ £ Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif R R Latihan batuk efektif
£ £ b/d Spasme Jalan napas R Manajemen jalan napas
£ £
£ £ d/d Sputum berlebih/hipersekresi £ Dukungan ventilasi
£ £ £ Pemantauan respirasi
£ £ £ Gangguan Penyapihan Ventilator £ R Fisioterapi dada
£ £ b/d £ Manajemen Asma
£ £ d/d £ Manajemen alergi
£ £
£ £ Manajemen ventilasi mekanik
£ Gangguan Pertukaran Gas £ £ Manajemen jalan napas buatan
b/d R Pemberian posisi
d/d £ Pemberian obat inhalasi
£ Pencegahan aspirasi
Penyebab: Kondisi Klinis Terkait: £ Gangguan Ventilasi Spontan £ £ Penghisapan jalan napas
R £ b/d £ Penyapihan ventilasi mekanik
£ £ d/d £ Stabilisasi jalan napas
£ £
£ £ £ Terapi Oksigen
£ £ £ Pola Napas Tidak Efekatif £ £ Ekstubasi selang endotrakheal
b/d £ Pemantauan asam basa
d/d R Pencegahan infeksi
£ Pencegahan luka tekan
£ Pengambilan sampel darah arteri
R Pengaturan posisi
Kesan £ Risiko Aspirasi £ £ Perawatan mulut
Frekuensi Napas £ Tacipneu £ Normal £ Bradipneu d/d £ Reduksi ansietas
Suara Tambahan £ Whezing R Ronkhi £ Mengi
£ dyspneu £ Ortopnea £ gagal napas
£ kussmaul £ hyperventilasi £ cheyne-stokes
Analisa Gas Darah
: £ Naik R Normal £ Kurang
: £ Naik R Normal £ Kurang
: £ Naik R Normal £ Kurang

2
 MPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI PROSES TINDAKAN
TINDAKAN KEPERAWATAN SHIFT PAGI SHIFT SIANG SHIFT MALAM
Observasi Tanda Vital 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00

Keadaan Umum/Kesadaran
Alert Verbal Pain Unrespon

Tekanan Darah
Hypo Normal Hyper

Frekuensi Nadi
Bradicardi Normal Tachicardi

Suhu Tubuh
Hypothemi Normal Hyperthermi

Frekuensi Pernapasan
Bradipneu Normal Tacipneu

Tingkat Nyeri :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

EVALUASI TINDAKAN 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00

Data : Objektif dan Subjektif yang

D mendukung masalah
Action : Tindakan yang segera harus
A dilakukan untuk mengatasi masalah
Respon : Respon pasien terhadap
R tindakan keperawatan (Berhasil/Tidak)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI PROSES TINDAKAN

TINDAKAN KEPERAWATAN (SIKI) SHIFT PAGI SHIFT SIANG SHIFT MALAM
Manajemen Jalan napas 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00

Oservasi :
Monitor Pola Napas
Monitor bunyi napas
3
Monitor Sputum

Terapetutik :
Pertahankan Kepratenan jalan napas
Posisikan Semi Fowler atau Fowler
Lakukan Fsiotherapy Dada
Lakukan penghisapan lendir < 15 detk
Berikan oksigen bila perlu

Edukasi:
Ajarkan Teknik batuk efektif

Kolaborasi:
Penatalaksanaan bronkodilator
mukolitik
ekspektoran

EVALUASI TINDAKAN 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00

Data : Objektif dan Subjektif yang

D mendukung masalah
Action : Tindakan yang segera harus
A dilakukan untuk mengatasi masalah
Respon : Respon pasien terhadap
R tindakan keperawatan (Berhasil/Tidak)

4
5
6