KASUS MASALAH

•Terdapat suara snoring

•nafas tidak adekuat
airway

•RR 40x/m
•ada retraksi intercosta saat bernafas
•pernafasan paradoksal
•kesadaran menurun
breathing •penggunaan otot bantu nafas

•TD: 80/60 mmHg N : 90 x/menit,

•Akral dingin
circulation

•GCS : 10 , V: 3 M:4 E:3

•Kesadaran Pasien Delirium
dissability •SPO2 menurun

•jejas di clavicula dada dan perut

•dada nyeri hebat saat bernafas dan perut terasa ampeg
•ada crepitasi ic 2 dan 5 saat palpasi
eksposure •perkusi suara hipersonor
•auskultasi vesikuler menurun dan ada suara crackles
 OBSTRUKSI MK: KETIDAKEFEKTIFAN
JALAN NAFAS POLA NAFAS

ANALISA DATA

ANALISA DATA
KASUS DS : -
Pasien terjatuh dari sepeda motor dengan kondisi DO :
DS: - dadanya terbentur setang dan jatuh tersungkur. - KU: Lemah
DO: Teman Pasien mengatakan dadanya terasa nyeri - Kesadaran : Delirium
 KU: Lemah hebat dan semakin nyeri saat bernafas dan perutnya - GCS: 10 E: 3 M: 4 V: 3
 Kesadaran : Delirium terasa ampeg. Lalu pasien dibawa ke IGD hasil - Pasien akral dingin
 GCS: 10 E: 3 M: 4 V:3 pengkajian didapatkan kondisi tidak sadar GCS: 10 - Pasien terdapat suara
 Pasien akral dingin
dengan E:3 M:4 V:3, terdengar suara snoring, nafas snoring
 Pasien terdapat suara
snoring tidak adekuat, bertambah saat inspirasi, terdapat - Pasien terdapat retraksi
 Pasien terdapat retraksi intercoste saat bernafas, pernafasan intercoste saat bernafas
retraksi intercoste saat
paradoksal, sianosis. Pasien saat diperiksa TD = - RR : 40x/menit,
bernaf
 RR : 40x/menit, 80/60 mmHg, N = 90x/menit, RR = 40x/menit SpO2 - Pasien tampak nafas tidak
 Pergerakan dada saat menurun, pasien sudah mendapatkan terapi O2 10 adekuat
inspirasi berlawanan =
liter/menit dengan Non Reabreathing Mask. Pasien - Pergerakan dada saat
Pernafasan Paradoksa
 Tampak penggunaan beberapa menit kemudian tidak terdengar suara inspirasi berlawanan =
otot bantu pernafasan nafas namun masih teraba nadi Pernafasan Paradoksal
 Pasien tampak sianosis
- Tampak penggunaan otot
bantu pernafasan
- Pasien tampak sianosis
MK: GANGGUAN PERUBAHAN MEMBRANE - Asidosis respiratory
PERTUKARAN GAS KAPILER - ALVEOLAR
(PH: asidosis, PCO2 : asidosis,
PO2 : hipoksemia, HCO3 :
alkalosis)
MK : KETIDAKEFEKTIFAN MK : GANGGUAN
KRITERIA HASIL :
POLA NAFAS PERTUKARAN GAS
 Sesak nafas berkurang
sampai dengan hilang
 Ekspirasi dada simetri KRITERIA HASIL :
 Tidak ada penggunaan otot  Menunjukkan pertukaran
bantu pernafasan, tidak ada gas efektif
nafas pendek  Tidak ada dyspnea dan
sianosis, mampu bernafas
 Bunyi nafas tambahan tidak
dengan mudah
ada (wheezing, ronchi, ....)  Menunjukkan ventilasi
 Tidak ada nyeri dan cemas adekuat, ekspansi dinding
dada simetris, suara nafas
 TTV dalam batas normal; bersih, tidak ada :
penggunaan otot-otot nafas
tambahan, retraksi dinding
dada, nafas cuping hidung,
INTERVENSI :
dyspnea, taktil fremitus
 TTV dalam batas normal
 Atur posisi tidur untuk
memaksimalkan ventilasi.  Menunjukkan orientasi
kognitif baik, dan status
 Jaga kepatenan jalan nafas:
mental adekuat
suction, batuk efektif
 Kaji TTV, dan adanya  Menunjukkan
sianosis keseimbangan elektrolit dan
 Pertahankan pemberian O2 asam basa
sesuai kebutuhan
 Kaji adanya penurunan
ventilasi dan bunyi nafas INTERVENSI :
tambahan, kebutuhan insersi
jalan nafas: ET, TT  Kaji paru dan kondisi
 Tentukan lokasi dan luasnya sputum
krepitasi di tulang dada
 Identifikasi kebutuhan
 Kaji peningkatan
kegelisahan, ansietas dan insersi pasien
tersengal-sengal  Monitor TTV
 Monitor pola pernafasan
(Bradipnea, takipnea,  Ajarkan penggunaan alat
hiperventilasi): bantu nafas
kecepatan, irama,  Ajarkan teknik nafas dalam
kedalaman, dan usaha  Kolaborasi tim medis
respirasi
 Monitor AGD
 Monitor tipe pernafasan :
Kusmaul, Cheyne Stokes,  Monitor elektrolit
Biot  Monitor status neurologi
 Ajarkan teknik relaksasi kpd
klien dan keluarga  Berikan terapi oksigen
 Kolaborasi Tim medis :
untuk program terapi,
pemberian oksigen, obat
bronkhodilator, obat nyeri
cairan, nebulizer, tindakan/
pemeriksaan medis,
pemasangan alat bantu
nafas,, dan fisioterapi.