Asuhan Keperawatan Nanda Nic

ASUHAN KEPERAWATAN NANDA NIC-NOC
Asuhan keperawatan nanda nic-noc

1. Ansietas (hal.573)
2. Defisiensi pengetahuan (hal.576)
3. Distress spiritual (hal.578)
4. Defisit perawatan diri berpakaian (hal.580)
5. Defisit perawatan diri eliminasi (hal.582)
6. Defisit perawatan diri makan (hal.583)
7. Defisit perawatan diri mandi (hal.586)
8. Diare (hal.587)
9. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal (hal.588)
10. Disfungsi seksual(hal.590)
11. Diskontinuitas pemberian ASI (hal.593)
12. Gangguan citra tubuh (hal.595)
13. Gangguan eliminasi urine (hal.597)
14. Gangguan menelan (hal.599)
15. Gangguan pola tidur (hal.603)
16. Gangguan pertukaran gas (hal.604)
17. Gangguan rasa nyaman (hal.605)
18. Gangguan ventilasi spontan (hal.606)
19. Hambatan interaksi social (hal.609)
20. Hambatan komunikasi verbal (hal.610)
21. Hambatan mobilitas fisik (hal.612)
22. Hipertermia (hal.615)
23. Hipotermi (hal.617)
24. Harga diri rendah situasional (hal.618)
25. Ikterik neonatus (hal.619)
26. Inkontinensia defekasi (hal.621)
27. Intoleransi aktivitas (hal.623)
28. Isolasi social (hal.624)
29. Kekurangan volume cairan (hal.627)
30. Kelebihan volume cairan (hal.628)
31. Keletihan (hal.630)
32. Kerusakan integritas jaringan (hal.631)
33. Kerusakan integritas kulit (hal.632)
34. Kerusakan memori (hal.633)
35. Kesiapan meningkatkan tidur (hal.635)
36. Ketakutan (hal.636)
37. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan (hal.638)
38. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (hal.640)
39. Ketidakefektifan koping (hal.642)
40. Ketidakefektifan pemberian ASI (hal.644)
41. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (hal.646)
42. Ketidakefektifan pola makan bayi (hal.647)
43. Ketidakefektifan pola jalan nafas (hal.648)
44. Ketidakefektifan termoregulasi (hal.650)
45. Ketidakmampuan koping keluarga (hal.591)
46. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (hal.654)
47. Konstipasi (hal.655)
48. Nausea (hal.659)
49. Nyeri akut (hal.660)
50. Penurunan curah jantung (hal.663)
51. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (hal.665)
Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 1

52. Penurunan koping keluarga (hal.666)
53. Resiko aspirasi (hal.668)
54. Resiko cidera (hal.669)
55. Resiko gangguan fungsi hati (hal.6710
56. Resiko gangguan hubungan ibu dan janin (hal.672)
57. Resiko gangguan identitas pribadi (hal.673)
58. Resiko infeksi (hal.674)
59. Resiko jatuh (hal.676)
60. Resiko mata kering (hal.679)
61. Resiko kekurangan volume cairan (hal.681)
62. Resiko keterlambatan perkembangan (hal.682)
63. Resiko ketidakberdayaan (hal.684)
64. Resiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal (hal.685)
65. Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal (hal.689)
66. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (hal.690)
67. Resiko ketidakseimbangan elektrolit (hal.691)
68. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh (hal.693)
69. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah (hal.694)
70. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung (hal.697)
71. Resiko perdarahan (hal.701)
72. Resiko kekerasan terhadap diri (hal.704)
73. Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain (hal.705)
74. Resiko pelemahan martabat (hal.707)
75. Resiko sindrom kematian bayi mendadak (hal.708)
76. Resiko syok (hipofolemik) (hal.710)
77. Resiko trauma (hal.712)
78. Retensi urine (hal.714)

Asuhan keperawatan nanda nic-noc
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Ansietas NOC NIC

Definisi : Perasaan tidak nyaman atau  Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan
kekwatiran yang samar disertai respon  Anxiety level kecemasan)
autonom (sumber sering kali tidak  Coping  Gunakan pendekatan yang
spesifik atau tidak diketahui oleh Kriteria Hasil : menenangkan
individu); perasaan takut yang  Klien mampu mengindentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan
disebabkan oleh antisipasi terhadap mengungkapkan gejala cemas terhadap oelaku pasien
bahaya.Hal ini merupakan isyarat  Mengindentifikasi,mengungkapkan  Jelaskan semua prosedur dan apa
kewaspadaan yang memperingatkan dan menunjukkan tehnik untuk yang dirasakan selama prosedur
individu akan adanya bahaya dan mengontrol cemas  Pahami prespektif pasien terhdapa
memampukan individu untuk bertindak  Vital sign dalam batas normal situasi stress
menghadapi ancaman  Postur tubuh,ekspresi wajah,bahas  Temani pasien untuk memberikan
Batasan Karateristik tubuh dan tingkat aktivitas keamanan dan mengurangi takut
 Perilaku : menunjukkan berkurangnya  Dorong keluarga untuk menemani
 Penurunan produktivitas anak
 Gerakan yang ireleven  Lakukan back/neck rub
 Melihat sepintas  Dengarkan dengan penuh
 Insomnia perhatian
 Kontak mata yang buruk  Identifikasi tingkatkecemasan
 Mengekspresikan kekwatiran  Bantu pasien mengenal situasi
karena perubahan dalam yang menimbulkan kecemasan
peristiwa hidup  Dorong pasien untuk
 Agitasi mengungkaplkan
 Mengintai tampak waspada persaan,ketakutan,persepsi
 Affektif :  Instruksikan pasien untuk
 Gelisah,Distres menggunakan teknik relaksasi
 Kesedihan yang mendalam  Berikan obat untuk kecemasan
 Ketakutan
 Perasaan yang tidak adekuat
 Berfokus pada diri sendiri
 Peningkatan kewaspadaan
 Iritabilitas
 Gugup senang berlebihan
 Rasa nyeri yang
meningkatkan ketidak
berdayaan
 Peningkatan rasa ketidak
berdayaan yang resisten
 Ragu/tidak percaya diri
 Khawatir
 Fisiologis :
 Wajah tegang,Tremor tangan
 Peningkatan keringat
 Peningkatan ketegangan
 Gemetar,Tremor
 Suara bergetar
 Simpatik :
 Anoreksia
 Eksitasi kardiovaskular
 Diare,Mulut kering
 Wajah merah
 Jantung berdebar-debar
 Peningkatan tekanan darah
 Peningkatan denyut nadi
 Peningkatan reflek

 Peningkatan frekwensi
pernapasan,Pupil melebar
 Kesulitan bernapas
 Vasokontriksi superfisial
 Lemah,Kedutan pada otot
 Parasimpatik :
 Nyeri abdomen
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan denyut nadi
 Diare,Mual,Vertigo
 Letih,Gangguan tidur
 Kesemutan pada extremitas
 Sering berkemih
 Anyang-anyangan
 Dorongan segera berkemih
 Kognitif :
 Menyadari gejala fisiologis
 Bloking fikiran,Konfusi
 Penurnan lapang persepsi
 Kesulitan berkonsentrasi
 Penurunan kemampuan untuk
belajar
 Penurunan kemampuan
memecahkan masalah
 Ketakutan terhadap
konsekwensi yang tidak
spesifik
 Lupa,Gangguan perhatian
 Khawatir,Melamun
 Cenderung menyalahkan
orang lain
Faktor Yang Berhubungan :
 Perubahan dalam (status
ekonomi,lingkungan,status
kesehatan,pola
interaksi,fungsi peran,status
peran )
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi/kontaminan
unterpersonal
 Penularan penyakit
interpersonal
 Krisi maturasi,Krisi
situsional
 Stress,Ancaman kematian
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman pada (tstaus
kesehatan,pola
interaksi,fungsi peran,status
peran,konsep diri)
 Konflik tidak disadari
mengenai nilai yang
esenial/pentingkebutuhan
yang tidak dipenuhi

m2 Defisiensi pengetahuan NOC NIC
Definisi : Ketiadaan atau defisiensi  Knowledge : disease process Teaching : didease
informasi kognitif yang berkaitan  Knowledge : health  Berikan
dengan topik tertentu Kriteria Hasil :  Jelaskan patofisiologis dari
Batasan Karateristik :  Pasien dengan keluarga menyatakan penyakit dan bagaimana hal ini
 Perilaku hiperbola pemahaman tentang berhubungan dengan anatomi dan
 Ketiadakakuratan mengikuti penyakit,kondisi,prognosis dan fisiologi,dengan cara yang tepat
perintah program pengobatan  Gambarkan tanda dan gejala yang
 Ketiadkakuratan melakukan tes  Pasien dengan jeluarga mampu baisa muncul pada penyakit,dengan
 Perilaku tidak tepat melaksanakan prosedur yang cara yang tepat
(mis.,hysteria,bermusuhan,agitasi,a dijelaskan secara benar  Gambarkan proses penyakit,dengan
patis)  Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat
 Pengungkapan masalah menjelaskan kembali apa yang  Identifikasi kemungkinan
Faktor yang berhubungan : dijelaskan perawat/tim kesehatan penyebab,dengan cara yang tepat
 Keterbatasan kognitif lainnya  Sediakan informasi pada asien
 Salah interpretasi informasi tentang kondisi,dengan cara yang
 Kurang pajanan tepat
 Kurang minat dalam belajar  Hindari jaminan yang kosong
 Kurang dapat mengingat  Sediakan bagi keluarga atau SD
 Tiidak familier dengan sumber informasi tentang kemajuan pasien
informasi dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
 Rujuk pasien pada grup atau agensi
di komunitas lokal,dengan cara
yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi pperawatan
kesehatan,dengan cara yang tepat.
3 Distress Spiritual NOC NIC
Definisi : Gangguan kemampuan untuk  Ansietas kematian Spiritual Support
mengalami dan mengintegrasikan  Konflict pembuatan keputusan  Gunakan komunikasi terapeutik
makna dan tujuan hidup melalui  Koping,ketidakefektifan untuk membangun kepercayaan
hubungan dengan diri sendiri,orang  Distress spiritual,resiko dan kepedulian empatik
lain,seni,music,litelatur,alam,dan/atau Kriteria Hasil :  Memanfaatkan alat untuk
kekuatan yang lebih besar daripada diri  Mampu mengontrol kecemasan memonitor dan mengevaluasi
sendiri  Mampu mengontrol tingkat depresi kesejahteraan rohani
Batasan Karakteristik : dan level stress  Mendorong individu untuk
 Hubungan dengan diri sendiri  Mampu memproses informasi meninjau kehidupan masa lalu dan
 Marah  Penerimaan atau kesiapan fokus pada peristiwa dan hubungan
 Mengungkapkan kurang menghadapi kematian yang memberikan kekuatan
dapat menerima (kurang  Berpartisipasi dalam pengambilan spiritual dan dukungan
pasrah) keputusan untuk mendapatkan  Perlakukan individu dengan
 Mengungkapakan kuramgnya pelayanan kesehatan bermartabat dan hormat
motivasi  Penerimaan terhadap status kesehtan  Mendorong pratinjau hidup melalui
 Mengungkapakan  Mampu beradaptasi terhadap kenangan
kekurangan harapan ketidakmampuan fisik/cacat fisik  Mendrorong partisipasi dalam
 Mengungkapkan kekurangan  Adaptasi anak terhadaap interaksi dengan anggota
cinta hospitalisasi keluarga,teman,dan lain-lain
 Psikososial penyesuaian perubahan
 Mengungkapkan kekurangan  Menyediakan orientasi dan cukup
hidup
makna hidup waktu untuk kegiatan spiritual
 Kesehatan spititusl
 Memgungkupkan  Mendorong partisipasi dalam
 Menunjukkan harapan arti hidup
kekurangan tujuan hidup kelompok pendukung

 Mengungkapkan kurangnya  Terlibat dalam lingkungan sosial  Ajarkan metode
ketenangan (mis.,kedamaian) relaksasi,meditasi,dan citra dipandu
 Merasa bersalah  Bagi keyakinan sendiri tentang diri
 Koping tidak efektif arti dan tujuan sesuai
 Hubungan dengan orang lain  Berbagi perspektif spiritual
 Mengungkapkan rasa sendiri,sesuai
terasing  Memberikan kesempatan untuk
 Menolak interaksi dengan diskusi tentang bebragai sistem
rang yang dianggap penting kepercayaan dan pandangan dunia
 Menolak interaksi dengan  Jadilah terbuka untuk ekspresi
pemimpin spiritual individu yang menjadi perhatian
 Nmengungkapkan dengan  Mengatur kunjungan oleh penasihat
kata-kata telah berpisah dari spiritual individu
system pendukung  Bermain dengan individu
 Hubungan dengan  Menyediakan music
seni,music,literature,alam spiritual,sastra ,atau program radio
 Tidak berminat tergdapa atau TV ke individu
alam  Jadilah terbuka untuk ekspresi
 Tidak berminat membaca individu kesepian dan
literatur spiritual ketidakberdayaan
 Ketidakmampuan  Mendorong kehadiran kapel
mengungkapakn kondisi layanan,jika diinginkan
kreativitas sebelumnya  Menyediakan artikel spiritual yang
(mis.,menyanyi/mendengarka diinginkan,sesuai dengan preferensi
n music/menulis) individu
 Hubungan dengan kekuatan yang  Mengacu pada penasehat spiritual
lebih besar dari pada dirinya sendiri pilihan individu
 Mengungkapkan kemarahan  Gunakan klarifikasi nilai teknik
terhadap kekuatan yang lebih untuk membantu individu
besar dari dirinya memperjelas keyakinanan dan
 Mengungkapkan penderitaan nilai-nilai,yang sesuai
 Mengungkapkan  Selalu siap untuk mendengarkan
ketidakberdayaan perasaan individu
 Mengungkapkan penderitaan  Mengungkapkan empati denga
 Ketidakmampuan perasaan individu
berintropeksi  Memfasilitasi penggunaan individu
 Ketidakmampuan mengalami meditasi,doa,dan tradisi keagamaan
pengalaman religiositas lainnya dan ritual
 Ketidakmampuan  Mendengarkan dengan saksama
berpartisipasi dalam aktivitas komunikasi individu,dan
keagamaan mengembangkan rasa waktu untuk
 Perubahan yang tiba-tiba berdoa atau ritual spiritual
dalam praktek spiritual  Yakinkan individu yang perawat
Faktor yang berhubungan akan tersedia untuk mendukung
 Menjelang ajal,Ansietas individu dalam saat-saat
 Sakit kronis,Kematian penderitaan
 Perubahan hidup,Kesepian  Jadilah terbuka untuk perasaan
 Nyeri individu tentang penyakit dan
kematian
 Keterasingan diri
 Membantu individu untuk
 Ketrasingan sosicial
mengekspresikan kemarahan
 Gangguan sosiokultural
dengan cara yang tepat
4 Defisit perawatan diri berpakaian NOC NIC
Definisi : Hambatan kemampuan untuk  Self Care Status Self-Care Assitance : Toileting
melakukan atau menyelesaikan  Self Care : Dressing  Perimbangkan budaya pasien
aktivitas berpakaian dan berias untuk  Activity Tolerance ketika mempromosikan aktivitas
diri sendri  Fatigue level perawatan diri
Batasan Karakteristik : Kriteri Hasil :  Pertimbangkan usia pasie n ketika
 Ketidakmampuan mengancingkan  Mampu melakukan tugas fisik yang mempromsikan aktivitas perawatan
pakaian paling mendasar dan aktivitas diri
perawatan pribadi secara mandiri

 Ketidakmampuan mendapatkan dengan atau tanpa alat bantu  Lepaskan pakain yang penting
pakaian  Mampu untuk mengenakan pakain untuk memungkinkan penghapusan
 Ketidakmampuan mendapatkan dan berhias sendiri secara mandiri  Membantu pasien ke
atribut pakaian atau tanpa alat bantu toilet/commode/badpan/fraktur
 Ketidakmampuan mengenakan  Mampu mempetahankan kebersihan pan/urinoir pada selang waktu
sepatu pribadi dan penampilan yang raoi tertentu
 Ketidakmampuan mengenakan secra mandiri dengan atau tanpa alat  Pertimbangkan respon pasien
kaus kaki bantu terhdap kurangnya perawatan
 Ketidakmampuan melepaskan  Mengungkapkan kepuasan dalam  Menyediakan privasi selama
atribut pakaian berpakaian dan menata rambut eliminasi
 Ketidakmampuan melepas sepatu  Menggunakan alat bantu untuk  Memfasilitasi kebersihan toilet
memudahkan dalam berpakaian setelah selesai eliminasi
 Ketidakmampuan melepas kaus
 Dapat memilih pakaian dan  Ganti pakaian pasien setelah
kaki
mengambilnya dari lemari atau laci eliminasi
 Hambatan memilih pakaian
baju
 Hambatan memperthankan  Menyiram toilet/membersihkan
 Mampu meresleting dan mengancing
penampilan yang memuaskan penghapusan alat
pakaian
 Hambatan mengambil pakaian (commode,pispot)
 Menggunakan pakaian secara rapi
 Hambatan mengenakan pakaian  Memulai megelilingi kamar
dan bersih
pada bagian tubuh bawah mandi,sesuai dan dibutuhkan
 Mampu melepas pakaian,kaos
 Hambatan mengenakan pakaian kaki,dan sepatu  Menyediakan alat bantu
bagian tubuh atas  Menunjukkan rambut yang rapi dan (misalnya,kateter eksternal atau
 Hambatan memasang sepatu bersih urinal),sesuai
 Hambatan memasang kaus kaki  Menggunakan tata rias  Memantau integritas kulit pasien
 Hambatan melepas pakaian
 Hambatan melepas sepatu
 Hambatan melepas kaus kaki
 Hambatan mengunakan alat abut
 Hambatan mengunakan resleting
Faktor yang berhubungan
 Gangguan kognitif
 Penurunan motivasi
 Ketidaknyamanan
 Kendala lingkungan
 Keletihan dan kelemahan
 Gangguan muskoloskeletal
 Gangguan neuromuscular
 Nyeri
 Gangguan persepsi
 Ansietas berat
5 Defisit perawatan diri eliminasi NOC NIC
Definisi : hambatan kemampuan untuk  Activity intolerance Self-Care Assistance : Toileting
mekaukan atau menyelesaikan aktivitas  Mobility : physical impaired  Pertimbangkan budaya pasien
eliminasi sendiri  Fatique level ketika mempromosikan aktivitas
Batasan Karateristik :  Anxiety self control perawatan diri
 Ketidakmampuan melakukan  Ambulation  Pertimbangkan usia pasien ketika
hygiene eliminasi yang tepat  Self Care Deficit Toileting mempromosikan aktivitas perawtan
 Ketidakmampuan menyiram toilet  Self Care Deficit Hygiene diri
atau korsi buang air (commode)  Urinary Incontinence : functional  Lepaskan pakaian yang penting
 Ketidakmampuan memanipulasi Kriteria Hasil : untuk memungkinkan penghapusan
pakaian utnuk eliminasi  Pengetahuan perawatan Ostomy  Membantu pasien ke
 Ketidakmampuan berdiri dari toilet tingkat pemahaman yang toilet/commode/badpan/fraktur
atau commode ditunjukkan tentang pemeliharaan pan/urinoir pada selang waktu
 Ketidakmampuan untuk duduk di ostomi untuk eliminasi tertentu
toilet atau commode  Perawatan diri : aktivitas kehidupan  Pertimbangkan respon pasien
Faktor yang Berhubungan sehari-hari (ADL) mampu untuk terhadap kurangnya perawatan
 Gangguan kognitif melakukan aktivitas perawatan fisik  Menyediakan privasi selama
dan pribadi secara mandiri atau
 Penurunan motivasi eliminasi
dengan alat bantu
 Kendala lingkungan  Memfasilitasi kebersihan toilet
 Perawatan diri hygiene : mampu
 Keletihan setelah selesai eliminasi
untuk mempertahankan kebersihan

 Hambatan mobilitas dan penam[ilan yang rapi secara  Ganti pakaian pasien setelah
 Hambatan kemampuan mandiri dengan atau tanpa alat bantu eliminasi
berpindah  Perawatan diri Eliminasi : mampu  Menyiram toilet /membersihakan
 Gangguan muskoloskeletal untuk melakukan aktivitas eliminasi penghapusan alat
 Gangguan meuromuskular secara mandiri atau tanpa alat bantu (commode,pispot)
 Nyeri  Mampu duduk dan turun dari kloset  Memulai jadwal ke toilet,sesuai
 Gangguan persepsi  Membersihkan diri setelah eliminasi  Memulai pasien / tepat lain dalam
 Mengenali dan mengetahui toilet rutin
 Ansietas berat
kebutuhan bantuan untuk eliminasi  Memulai mengelilingi kamar
 kelemahan
mandi,sesuai dan dibutuhkan
 Menyediakan alat bantu
(misalnya,kateter eksternal atau
urinal),sesuai
 Membantu integritas kulit pasien
6 Defisit perawatan diri makan NOC NIC

Definisi : hanbatan kemampuan untuk  Activity intolerance Self-Care Assitance : Feeding
melakukan atau menyelesaikan  Mobility : physical impaired  Memonitor pasien kemampuan
aktivitas makan sendiri  Self Care Deficit Hygiene untuk menelan
Batasan Karakteristik :  Self Care Deficit Feeding  Identifikasi diet yang diresepkan
 Ketidakmampuan mengambil Kriteria Hasil :  Mengatur nampan makanan dan
makanan dan memasukkan kemulut  Status nutrisi : ketersediaan zat gizi meja menarik
 Ketidakmampuan mengunyah untuk memnuhi kebuthan metabolic  Ciptakan lingkungan yang
makanan  Status Nutrisi : Asupan Makanan menyenangkan selama waktu
 Ketidakmampuan menghabiskan dan Cairan : kuantitas maknanan dan makan (misalnya,pispot
makanan cairan yang di asup ke dalam tubuh menempatkan,urinal,dan peralatan
 Ketidakmampuan menempatkan selama periode 24 jam penyedotan keluar dari pandangan)
makanan keperlengkapan makanan  Perawatan diri : aktivitas kehidupan  Pastikan posis pasien yang tepat
 Ketidakmampuan memkan maknan sehari-hari (ADL) mampu untuk untuk memfasilitasi mengunyah
dalam cara yand dapat diterima melakukan aktivitas perawatan fisik dan menelan
secara social dana pribadi secara mandiri atau  Memberikan bantuan fisik,sesuai
 Ketidakmampuan memakan dengan alat bantu kebutuhan
 Perawatan diri : Makan :
makanan dengan aman  Menyediakan untuk menghilangkan
Kemampuan untuk menyiapkan dan
 Ketidakmampuan makan makanan rasa sakit yang memadai sebelum
memakan makanan dan cairan secara
dalam jumlah memadai makan,sesuai
mandiri dengan atau tanpa alatbantu
 Ketidakmapuan memanipulasi  Menyediakan kesehatan mulut
 Status menelan : perjalanan makanan
maknana dalam mulut sebelum makan
padat atau cairan scara aman dari
 Ketidakmampuan membuka wadah mulut ke lambung  Perbaiki makanan di nampan,yang
makanan  Mampu maknan secara mandiri diperlukan ,seperti memotong
 Ketidakmampuan mengambil gelas  Mengungkapkan kepuasan makan daging atau mengupas telur
atau cangkir dan terhadap kemampuan untuk  Buka makanan kemasan
 Ketidakmampuan menyiapka makan sendiri  Hindari menempatkan makanan di
makanan untuk dimakan  Menerima asupan dari pemberi atas nampan untuk orang dengan
 Ketidakmampuan menelan asuhan gangguan penglihatan
maknanan  Tempatkan pasien dalam posisi
 Ketidakmampuan menggunakan nyaman makan
alat bantu  Lindungi dengan bib/kain alas
Faktor yang Berhubungan dada,sesuai
 Gangguan kognitif  Menyediakan sedotan,sesuai
 Penurunan motivasi kebutuhan atau yang diinginkan
 Ketidaknyamanan  Menyediakan makanan dan
 Kendala lingkungan minuman yang disukai,sesuai
 Keletihan  Memantau berat badan pasien,yang
 Gangguan sesuai
muskoloskeletal  Dorong pasien untuk makan
 Gangguan neuromuscular diruang makan,jika tersedia
 Nyeri  Menyediakan interaksi sosial yang
 Gangguan persepsi sesuai
 Ansietas berat kelemahan  Menyediakan perangkat adaptif
untuk memfasilitasi diri makan

pasien (misalnya,panjang
menangani dengan lingkar yang
besar,atau tali kecil pada
peralatan ),sesuai kebutuhan
 Menggunakan cangkir dengan
pegangan yang besar,jika perlu
 Gunakan piring berbahan tidak
mudah pecah
 Memberikan isyarat sering dan
pengawasan yang ketat
7 Defisit perawatan diri mandi NOC NIC
Definisi : Hambatan kemampuan untuk  Activity Intolerance SELF-Care Assitance :
melakukan atau menyelesaikan mandi  Mobility : physical impaired Bathing/Hygiene
atau aktivitas perawatan diri untuk diri  Self-Care Deficit Hygiene  Pertimbangkan budaya pasien
sendiri  Sensory perception ,Audiotory ketika mempromosikan aktivitas
Batasan Karateristik : disturbed perawtan diri
 Ketidakmampuan untuk mengakses Kriteria Hasil :  Pertimbangkan usia passion ketika
kamar mandi  Perawatan diri ostomi : tindakan mempromosikan aktivitas
 Ketidakmampuan mengeringkan pribadi mempertahankan ostomi perawatan diri
tubuh untuk eliminasi  Menentukan jumlah dan jenis
 Ketidakmampuan mengambil  Perawatan diri : aktivitas kehidupan bantuan yang dibutuhkan
perlengkapan mandi sehari-hari (ADL) mampu untuk  Temapat
 Ketidakmampuan menjangkau melakukan aktivitas perawatan fisik handuk,sabun,deodoran,alat
sumber air dan pribadi secara mandiri atau pencukur,dan aksesoris lainnya
 Ketidakmampuan mengatur air dengan alat bantu yang dibutuhkan di samping tempat
mandi  Perawatan diri hygiene : mampu tidur
 Ketidakmampuan membasuh tubuh untuk mempertahankan kebersihan  Menyediakan artikel pribadi yang
Faktor yang Berhubungan : dan penampilan yang rapi secara diinginkan
mandiri dengan atau tanpa alat bantu (misalnya,deodorant,sikat
 Gangguan kognitif
 Perawatan diri hygiene oral : mampu gigi,sabun,sampo,lotion dan produk
 Penurunan motivasi
untuk merawat merawat mulut dan aroma terapi)
 Kendala lingkungan gigi secara mandiri dengan atau alat  Menyediakian lingkungan yang
 Ketidakmampuan merasakan bantu
hubungan special terapeutik dengan memastikan
 Mampu mempertahankan aktivitas hangat,santai,pengalaman
 Gangguan muskoloskeletal yang diperlukan untuk ke kamar
 Gangguan neuromuskular pribadi,dan personal
mandi san menyediakan
 Nyeri  Memfasilitas gigi pasien
perlengkapan mandi
menyikat,sesuai
 Gangguan persepsi  Membersihkan dan mengeringkan
 Memantau pembersihan
 Ansietas berat tubuh
kuku,menurut kemampuan
 Mengungkapkan secara verbal
perawatn diri pasien
kepuasan tentang kebersihan tubuh
dan hygiene oral  Memantau integritas kulit pasien
 Menjaga kebersihan tubuh
 Memfasilitasi pemeliharaan rutin
yang biasa pasien tidur,isyarat
sebelum tidur / alat perangka dan
benda-benda asing (misalnya,untuk
anak-anak cerita selimut / mainan /
goyang,dot atau favorit ,untuk
orang dewasa ,sebuah buku untuk
membaca atau bantal dari rumah
 Mendorong orang tua / keluargaq
partisipasi dalam kebiasaan tidur
biasa
 Memberikan bantuan sampai
pasien sepenuhnya dapat
mengasumsikan perawatan diri
8 Diare NOC NIC

Definisi : Pasase feses yang lunak dan  Bowel elimination Diarhea Management
tidak berbentuk  Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan
Batasan Karateristik :  Hydration terhadap gastrointestinal

 Nyeri abdomen sedikitnya tiga kali  Electrolyte and Acid base Balance  Ajarkan pasien utnuk
defekasi perhari Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
 Kram  Feses berbentuk,BAB sekali tiga  Instruksikan pasien/keluarga untuk
 Bising hiperaktif hari mencattat warna,jumlah,frekuensi
 Ada dorongan  Menjaga daerah sekitar rectal dari dan konsistensi dari feses
Faktor yang berhubungan iritasi  Evaluasi intake makanan yang
 Psikologis  Tidak mengalami diare masuk
 Ansietas  Mejelaskan penyebab diare dan  Identifikasi factor penyebab dari
rasional yendakan diare
 Tingkat stress tinggi
 Mempertahankan turgor kulit  Monitor tanda dan gejala diare
 Situasional
 Efek sampining obat  Observasi turgor kulit secara rutin
 Penyalahgunaan alkohol  Ukur diare/keluaran BAB
 Kontaminan  Instruksikan pasien untuk makan
 Penyalahgunaan laksatif rendah serat,tinggi protein dan
 Radiasi,Toksin tinggi kalori jika memngkinkan
 Melakukan perjalanan  Instruksikan untuk menghindari
 Slang makan laksative
 Fisiologis  Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Proses infeksi dan parasit  Monitor persiapan makanan yang
aman
 Inflamasi dan iritasi
 Malabsorbsi
9 Disfungsi Motalitas Gastrointestinal NOC NIC

Definisi :  Gastrointestinal Function Tube Care Gastrointestinal
Peningkatan,penurunan,ketidakefektifa  Bowel Continence  Monitor TTV
n,atau kurang aktivitas peristaltic Kriteria Hasil :  Monitor status cairan dan elektrolit
didalam system gastrointestinal  Tidak ada distensi abdomen  Monitor bising usus
Batasan Karakteristik :  Tidak ada kram abdomen  Monitor irama jantung
 Kram abdomen  Tidak ada nyeri abdomen  Catat intake dan output secara
 Distensi abdomen  Peristaltic usus dalam batas normal akurat
 Nyeri abdomen 15-30 x/mnt  Kaji tanda-tanda gangguan
 Tidak flaktus  Frekuensi,warna,konsistensi,banyak keseimbangan cairan dan elektrolit
 Akselerasi pengosongan lambung nya feses dalam batas normal (membrane mukosa
 Residu lambung berwarna emepedu  Tidak ada darah di feses kering,sianosis,jaundice)
 Tidak ada mual dan muntah
 Perubahan bising usus (mis.,tidak  Kelola pemberian suplemen
 Nafsu makan meningkat
ada,hipoaktif,hiperaktif) eletrolit sesuai instruksi dokter
 Kesulitan mengeluarkan feses  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
 Feses kering kalori dan jumlah zat gizi yang
 Feses keras dibutuhkan
 Peningkatan residu lambung  Pasang NGT jika diperlukan
 Mual  Monitor warna dan konsistensi dari
 Regurgitas naso gastric output
 Muntah Bowel Inkontinence care
Faktor yang Berhubungan  Perkirakan penyebab fisik dan
 Penurunan psikologi dari inkotimemsia fekal
 Ansietas  Jelaskan penyebab masalah dan
 Pemberian makanan enteral rasional dari tindakan
 Intoleransi makanan  Jelaskan tujuan dari managemen
(mis.,gluten,laktosa) bowel pada pasien/keluarga
 Imobilitas  Diskusikan prosedur dan criteria
 Makan kontaminan hasil yang diharapkan bersama
(mis.,makanan,air) pasien
 Malnutrisi  Instruksikan pasien/keluraga untuk
mencatat keluaran feses
 Mediaksil
( mus.,narkotik/cpiate,laksatif,antib  Cuci area perianal dengan sabun
iotic,anestesi) dan air lalu keringkan
 Prematuritas  jaga kebersihan baju dan tempat
tidur
 Gaya hidup monoton
 Lakukan program latihan BAB
 Pembedahan

 Monitor efek samping pengobatan
 Bowel training
 Rencanakan program BAB dengan
pasien dan pasien yang lain
 Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
 Ajarkan ke pasien/keluraga tentang
prinsip latihan BAB
 Anjurkan pasien untuk cukup
minum
 Jaga privasi klien
 Kolaborasi pemberian suppositoria
jika memungkinkan
 Evaluasi status BAB secara rutin.
 Modifikasi program BAB jika di
perlukan
Bowel Irrigation
Gastrointestinal
Medication Administrasion : Enteral
10 Disfungsi Seksual NOC NIC

Definisi: Kondisi yang di tandai  Sexualty Pattern, ineffective Sexsual Counseling
dengan individu mengalami perubahan  Self-esteem Situasional Low - Membangun hubungan terapeutik,
fungsi seksual selama fase respons  Rape Trauma Syndrome Silent berdasarkan kepercayaan dan rasa
seksual hasrat, terangsang , dan/atau Reaction hormat
organisme, yang di pandang tidak  Knowledge : Sexual Functioning - Menetapkan panjang hubungan
memuaskan, tidak berharga atau tidak Kriteria hasil : konseling
adekuat batasan karakteristik  Pemulihan dan penganiyaan seksual - Menyediakan privasi dan menjamin
 Keterbatasan actual akibat penyakit  Perubahan fisik dengan Penuaan keberhasilan
 Keterbatasan actual akibat terapi wanita dan pria - Menginformasikan pasien di awal
 Perubahan dalam persepsi seks  Pengenalan dan penerimaan hubungan bahwa seksualitas adalah
 Perubahan dalam mencapai Identitas seksual pribadi bagian penting dari kehidupan dan
kepuasan seksual  Mengetahui masalah reproduksi bahwa penyakit , obat-obatan, dan
 Perubahan minat terhadap orang  Control resiko penyakit menular stress (atau masalah lain / pasien
lain seksual (PMS) mengalami peristiwa) sering
 Perubahan minat terhadap diri  Fungsi seksual : integrasi aspek fisik mengubah fungsi seksual
sendiri , sosio emosi, dan intelektual - Memberikan informasi tentang
ekspresi dan performa seksual fungsi seksual, sesuai
 Ketidak mampuan mencapai
menunjukan dapat beradaptasi - Kata pengantar pertanyaan yang
kepuasan yang di harapkan
dengan ketidakmampuan fisik memberitahu pasien bahwa banyak
 Persepsi perubahan pada
 Mampu mengkontrol kecemasan orang mengalami kesulitan seksual
rangsangan seksual
 Menunjukan pemulihan dan - Masalah dengan topik-topik sensitif
 Persepsi definisi hasrat seksual penganiyaan : seksual
 Perepsi keterbatasan akibat paling dan melanjutkan ke lebih
 Menunjukan keinginan untuk
penyakit sensitif
mendiskusikan perubahan fungsi
 Persepsi keterbatasan akibat terapi - Diskusikan efek dari situasi
seksual
 Mencari Konfirmasi tentang penyakit/kesehatan pada seksualitas
 Mengungkapkan secara verbal
kemampuan mencapai hasrat - Diskusikan efek obat tentang
pemahaman tentang pembatasan
seksual seksualitas sesuai
indikasi medis
Factor yang berhubungan  Meminta informasi yang dibutuhkan - Diskusikan efek dari perubahan
 Ketiadaan model peran tentang perubahan fungsi seksual tentang seksualitas , pada orang lain
 Perubahan fungsi tubuh (mis.,  Penguanaa kontrasepsi yang efektif yang signifikan
kehamilan pelahuran baru-baru ini, - Diskusikan tingkat pengetahuan
obat, pembedahan, anomaly proses pasien tentang seksualitas pada
penyakit, trauma, radiasi) umumnya
 Perubahan biopsikososial seksual - Dorong pasien untuk verbalisasi
 Definisi pengetahuan ketakutan dan mengajukan
 Model peran dapat mempengaruhi pertanyaan
 Kurang privasi - Mengidentifikasikan tujuan
pembelajaran yang di perlukan
 Kurang orang terdekat
untuk mencapai tujuan
 Salah informasi

 Penganiyaan - Diskusikan di perlukan , modifikasi
psikososial(mis.,hubungan penuh dalam aktivitas seksual sesuai
kekerasn) - Membantu pasien untuk
 Konflik nilai mengekspresikan kesedihan dan
 Penganiyaan fisik kemarahan tentang perubahan
 kerentanan dalam fungsi tubuh /penampilan
sesuai
- Hindari penampilan keenggnan
untuk bagian tubuh yang berubah
- Perkenalkan pasien untuk model
peran positif yang telah berhasil
menakklukan masalah yang sama
- Berikan informasi factual tentang
mitos seksual dan misinformasi
yang pasien dapat verbalisasi
- Diskusikan bentuk-bentuk alternate
dari ekspresi seksual yang diterima
pasien
- Anjurkan pasien hanya pada teknik
yang kompatibel dengan nilai-
nilai/keyakinan
- Anjurkan pasien tentang
penggunaan obat-obatan (mis,
bronkodilator) untuk meningkatkan
kemampuan untuk melakukan
hubungan seksual,
- Tentukan jumlah bersalah seksual
yang berhubungan dengan persepsi
pasien dari factor-faktor penyebab
penyakit
- Hindari premature mengakhiri
diskusi perasaan bersalah, bahkan
ketika ini tampaknya tidak masuk
akal
- Sertakan pasangan/pasangan
seksual dalam konseling sebanyak
mungkin,
- Gunakan humor dan mendorong
pasien untuk mengunakan humor
untuk meringankan kecemasan atau
rasa malu
- Memberikan jaminan bahwa praktik
seksual saat ini dan baru sehat
- Memberikan jaminan dan izin
untuk bereksperimen dengan
bentuk-bentuk alternative dengan
ekspresi seksal
- Memberikan arahan/konsultasi
dengan anggota laindari tim
perawatan kesehatan, sesuai
- Merujuk pasien ke seorang terapis
seks
- mengekspresikan kesedihan dan
kemarahan tentang perubahan
dalam fungsi tubuh /penampilan
sesuai
- Hindari penampilan keenggnan
untuk bagian tubuh yang berubah
- Perkenalkan pasien untuk model
peran positif yang telah berhasil
menakklukan masalah yang sama

- Berikan informasi factual tentang
mitos seksual dan misinformasi
yang pasien dapat verbalisasi
- Diskusikan bentuk-bentuk alternate
dari ekspresi seksual yang diterima
pasien
- Anjurkan pasien hanya pada teknik
yang kompatibel dengan nilai-
nilai/keyakinan
- Anjurkan pasien tentang
penggunaan obat-obatan (mis,
bronkodilator) untuk meningkatkan
kemampuan untuk melakukan
hubungan seksual,
- Tentukan jumlah bersalah seksual
yang berhubungan dengan persepsi
pasien dari factor-faktor penyebab
penyakit
- Hindari premature mengakhiri
diskusi perasaan bersalah, bahkan
ketika ini tampaknya tidak masuk
akal
- Sertakan pasangan/pasangan
seksual dalam konseling sebanyak
mungkin,
- Gunakan humor dan mendorong
pasien untuk mengunakan humor
untuk meringankan kecemasan atau
rasa malu
- Memberikan jaminan bahwa praktik
seksual saat ini dan baru sehat
- Memberikan jaminan dan izin
untuk bereksperimen dengan
bentuk-bentuk alternative dengan
ekspresi seksal
- Memberikan arahan/konsultasi
dengan anggota laindari tim
perawatan kesehatan, sesuai
- Merujuk pasien ke seorang terapis
seks
11 Diskontinuitas pemberian ASI NOC NIC
Definisi: penghentian kontinuitas  Breasfeding ineffective - Bottle feeding
proses pemberian ASI akibat  Breathing pattern ineffective - Posisi bayai semi-fowler
ketidakmampuan atau kesalahan dalam  Breasfeding interrupted - Letakan pentil dot di atas lidah bayi
mengubah posisi bayi pada payudara Kriteria hasil - Monitor atau evaluasi reflek
untuk meyusui batasan karakteristik  Menyusui secara mandiri menelan sebelum memberikan susu
 Kurang pengetahuan tentang cara  Tetap mempertahankan laktasi - Tentukan sumber air yang di
oemberian ASI  Pertumbuhan dan perkembangan gunakan untuk mengecerkan susu
 Kurang pengetahuan tentang cara bayi dalam batas normal formula yang kental atau dalam
penyimpanan ASI  Mengetahui tanda-tanda penurunan bentuk bubuk
 Bayi tidak mendapatkan nutrisi dari suplai ASI - Tentukan kandungan fluoride air
payudara untuk beberapa atau  Ibu mampu mengumpulkan dan yang di gunakan untuk
semua pemberian makanan menyimpan ASI secara aman mengencerkan formula bubuk atau
 Keinginan ibu untuk pada akhirnya  Penyapihan pemberian ASI konsentrat dan rujuk pengunaan
memberikan ASI guna memenuhi diskontinuitasi progresif pemberian suplemen fluor, jika diindikasikan
kebutuhan nutrisi anak ASI - Pantau berat badan bayi, jika
 Keiniginan ibu untuk  Kemampuan penyediaan
diperlukan
mempertahankan pemberian ASI perawatan untuk mencairan,
- Ingatkan orang tua atau pengasuh
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi menghangatkan, dan menyimpan
bayi tentanang penggunaan oven
anak ASI secara aman
microwave untuk menghangatkan
 Perpisahan ibu dan anak  Menunjukan teknik dalam
formula

Factor yang berhubungan memompa ASI - Intrusikan dan demonstrasikan
 Kontraindikasi terhadap menyusui  Berat badan bayi = masa tubuh kepada orang tua teknik
(mis.,agens farmaseutik tertentu)  Tidak ada respon alergi sistemik membersikan mulut bayi setelah
 Penyakit bayi  Respirasi status : jalan nafas, bayi di berikan susu
 Prematuritas pertukarang gas dan ventilasi nafas Lactation Supresion
 Ibu bekerja bayi ade kuat - Fasilitas proses bantuan interaktif
 Penyakit ibu  TTV bayi dalam batas normal untuk membantu mempertahanka
 Kebutuhan untuk segera menyapih keberhasilan proses pemberian ASI
bayi - Sediakan informasi tentang laktasi
dan teknik memompa ASI (secara
manual atau dengan pompa
elektrik), cara mengumpulkan dan
menyimpan ASI
- Tunjukan dan demonstrasikan
berbagai jenis pompa payudara,
tentang biaya, keefektifan, dan
ketersediaan alat tersebut
- Ajarkan pengasuh bayi mengenai
topic-topic, seperti penyimpanan
dan pencairan ASI dan
penghindaran memberi susu botol
pada dua jam sebelum ibu pulang
- Ajarkan orang tua mempersiapkan
menyimpan, menghangatkan dan
kemungkinan pemberian tambahan
susu formula
- Apabila penyapi di perlukan,
informasikan ibu mengenai
kembalinya proses ovulasi dan
seputar alat kontrasepsi sesuai
Lactation Counseling
- Menggunakan bantuan ineraktif
untuk membantu ibu
mempertahankan keberhasilan
proses pemberian ASI
- Beri dorongan untuk tetap
melanjutkan menyusui sepulang
kerja atau sekolah
12 Gangguan citra tubuh NOC NIC

Definisi : Konfusi dalam gambaran  Body image Body image enhancement
mental tentang diri-fisik individu  Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal
Batasan karakter : Kriteria hasil : respon klien terhadap tubuhnya
 Perilaku mengenali tubuh individu  Body image positif - Monitor frekuensi mengkritik
 Perilaku menghindari tubuh  Mampu mengidentifikasikan dirinya jelaskan tentang
individu kekuatan personal pengobatan, perawatan, kemajuan,
 Perilaku memantau tubuh individu  Mendiskripsikan secara facktual dan prognosis penyakit
 Respon nonverbal terhadapi perubahan fungsi tubuh - Doong klien mengugkapkan
perubahan actual pada tubuh (mis.,  Mempertahankan interaksi sosial perasaannya
penampilan struktur, fungsi ) - Identifikasi arti pengurangan dari
 Respons nonverbal terhdap persepsi pemakaian alat bantu
perubaha pada tubuh (mis., - Fasilitasi kontak dengan individu
penampilan, struktur, fungsi) lain dalam kelompok kecil.
 Mengungkapkan perasaan yang
mencermikan perubahan pandangan
tentang tubuh individu (mis.,
penampilan,struktur,fungsi)
 Mengungkapkan persepsi yang
mencerikan perubahan individu
dalam penampilan objektif
 Perubahan actual pada fungsi

 Perubahan actual pada struktur
 Perilaku mengenali tubuh individu
 Perilaku memantau tubuh individu
 Perubahan dalam kemampuan
memperkirakan hubungan special
tubuh terhadap lingkungan
 Perubahan dalam keterlibatan
social
 Perluasan batasan tubuh untuk
menggambungkan objek lingkunga
 Secara sengaja menyembunyikan
bagian tubuh
 Secara sengaja menonjolkan bagian
tubuh
 Kehilangn bagian tubuh
 Tidak melihat bagian tubuh
 Tidak menyentuh bagian tubuh
 Trauma pada bagian yang tidak
berfungsi
 Secara tidak sengaja menonjolkan
bagian tubuh
Subjektif
 Depersonalisai kehilangan melalui
kata ganti yang netral
 Penekanan pada kekuatan yang
tersisa
 Kekuatan terhadap reaksi orang lain
 Focus pada penampilan masa lalu
 Persaan negative tentang sesuatu
personalisasi kehilangan dengan
menyebutkannya
 Fokus pada perubahan
 Fokus pada kehilangan
 Menolak memveifikasi perubahan
aktual
 Mengungkapakan perubahan gaya
hidup
Faktor yang berhubungan :
 Biofisik, kongnitif
 Budaya, tahap perkembangan
 Penyakit, cedera
 Perseptual, psikososial, spiritual
 Pembedahan, trauma
 Terapi penyakit
13 Gangguan eliminasi urin NOC NIC
Definisi: Disfungsi pada eliminasi  Urinary elimination Urinary Retention Care
urine batasan karakteristik:  Urinary continuence - Lakukan penilaian kemih yang
 Disuria Kriteria hasil : komprehensif berfokus pada
 Sering berkemih  Kandung kemih kososng secara inkontinesia (mis., output urin, pola
 Anyang-anyang penuh berkemih, kemih, fungsi kongnitif,
 Inkontinensia  Tidak ada residu urine >100-200 cc dan masalah kencing praeksisten)
 Nokturia  Intake cairan dalam rentang normal - Memantau penggunaan obat dengan
 Retensi  Bebas dari ISK sifat antikolinergik atau property
 Tidak ada spasme bladder alpha agonis
 Dorongan
 Balance cairan seimbang - Memonitor efek dari obat-obatan
 Obstruksi anatomic yang diresepkan, calcium channel
 Penyebab multiple blockers dan antikolinergik
- Menyediakan penghapusan privasi
 Gangguan sensori motorik
- Gunakan kekuatan sugesti dengan
 Infeksi saluran kemih
menjlankan air atau disiram toilet

- Merangsang refleks kandung kemi
dengan menerapkan dingin untuk
perut, membelai tinggi batin, atau air
- Sediakan waktu yang cukup untuk
pengosongan kandung kemih ( 10
menit )
- Gunakan spirit wintergreen di pispot
atau urinal menyediakan maneuver
crede, yang di perlukan
- Gunakan double-void teknik
- Masukan kateter kemih, sesuai
- Instruksikan cara cara untuk
menghndari konstipasi atau impaksi
tinja
- Memantau asupan dan keluaran
- Memantau tingkat distensi kandung
kemih dengan palpasi dan perkusi
- Membantu dengan toilet secara
berkala , sesuai
- Memasukan pipa kedalam lubang
tubuh untuk sisa, sesuai
- Menerapkan kateterisasi inntermiten,
sesuai
- Merujuk ke spesialis kontinensia
kemih, sesuai
14 Gangguan menelan NOC NIC
Definisi : abnormal fungsi mekanisme  Pencegahan aspirasi Aspiration precautions
menelan di kaitkan dengan deficit  Ketidak keefektifan pola menyusun - Memantau tingkat kesadaran, refleks
srtukur atau fungsi oral, faring, atau  Status menelan : tindakan pribadi batuk, refleks muntah, dan
esofagus untuk mencegah pengeluaran cairan kemampuan menelan
Batasan karakteristik : dan partikel padat ke dalam paru - Memonito status baru
 Gangguan fase esofagus  Status menelan : fase oral : menjaga/mempertahankan jalan
 Abnormalitas pada fase esofagus persiapan, penahanan, dan napas
pada pemeriksaan menelan pergerakan cairan atau partikel - Posisi tegak 90 derajat atau sejauh
 Pernafasan bau asam padat kea rah posterior di mulut mungkin
 Bruksisme  Status menelan : fase faring : - Jauhkan manset trakea meningkat
 Nyeri epigastrik, nyeri uluh hati penyaluran cairan atau partake padat - Jauhkan pengaturan hisap yang
 Menolak makan dari mulut ke esofagus tersedia
Kriteria hasil : - Menyuapkan makanan dalam jumlah
 Hematemesis
 Dapat mempertahankan makanan kecil
 Hiperekstensi kepala (mis.,makan)
dalam mulut - Periksa penempatan tabung NG atau
 Bangun malam karna mimpi buruk  Kemampuan menelan adekuat
 Batuk malam gastrostpmy sebelum menyusui
 Pengiriman bolus ke hipofaring
 Terlihat bukti kesulitan menelan - Periksa tabung NG atau gastrostomy
selaras dengan refleks menelan
(mis.,statis makanan pada ronga sisa sebelum makan
 Kemamouan untuk mengosongka
mulut, batuk/tersedak) - Hindari makan, jika residu tinggi
rongga mulut
 Odinofagia tempat “ pewarna “ dalam tabung
 Mampu mengontrol mual dan
 Ruguritsi isi lambung (sendawa pengisi NG
muntah
bawah)  Imobilitas konsekuensi: fisiologis - Hindari cairan atau menggukan zat
 Menelan berulang  Pengetahuan tentang prosedur pengental penawaran makanan atau
 Keluhan “ada yang menyangkut” pengobatan cairan yang dapat di bentuk menjadi
bolus sebelum menelan
 Kegelisaan yang tidak jelas seputar  Tidak ada kerusakan otot
waktu makan tenggorokan atau ootot wajah, - Potog makanan menjadi potongan
menelan, menggerakan lidah, atau potongan kecil
 Pembatasan volume
refleks muntah - Permintaan obat dalam bentuk obat
 Muntah,muntahan di bantal
 Pemulihan pasca prosedur mujarab
gangguan fase oral
pengobatan - Istirahat atau menghancurkan pil
 Abnormalitas fase oral pada
 Kondisi pernapasan, fentilasi sebelum pemberian
pemeriksaan menelan
adekuat - Jaukan kepala tempat tidur
 Batuk sebelum menelan
 Mampu melakukan perawatan ditinggikan 30 sampai 45 menit
 Ngiler
terhadap non pengobatan parenteral setelah makan
 Makanan jatuh dari mulut

 Makanan terdorong keluar dari  Mengindentifikasi factor emosi atau - Sarankan pidato / berbicara patologi
mulut fisikologis yang menghambat berkonsultasi, sesuai
 Muntah sebelum menelan menelan - Sarankan barium menelan kue atau
 Ketidak mampuan kebersihan  Dapat mentoleransi inggesti video fluoroskopi, sesuai
rongga mulut makanan tampa tersedak atau
 Masuknya bolus terlalu dini aspirasi
 Bibiir tiak menutup rapat  Menyusui adekuat
 Kurang mengunyah  Kondisi menelan bayi
 Memelihara kondisi gizi: mkanan
 Kurang kerja lidah untuk
dan asupan cairan ibu dan bayi
membentuk bolus
 Hidrasi tidak di temukan
 Makan lama dengan konsumsi
 Pengetahuan mengenai cara
sedikit
menyusui
 Refluks sedikit  Kondisi pernafasan adekuat
 Piecemeal deglutition  Tidak terjadi gangguan neurologis
 Makan terkumpul di sulus lateral
 Sialorea
 Pembentukan bolus terlalu lambat
 Kelemahan mengisap yang
mengakibatkan ketidaksukupan
mengatur putting
Gangguan Fase Faring
 Abnormalitas pada fase faring pada
pemeriksaan menelan
 Gangguan posisi kepala
 Tersedak, batuk
 Keterlambran menelan
 Menolak makan,muntah
 Suara seperti kumur
 Ketidak adekutan elefasi laring
 Menelan berkali-kali
 Refluks nasal
 Infeksi paru berulang
 Demam yang tidak jelas
penyebabnya
factor yang berhubungan :
Defisit kongenitsl
 Masalah perilaku makan
 Gangguan dengan hipotonia
signifikan
 Penyakit jantung kongenital
 Gagal bertumbuh
 Riwayat makan dengan siang
 Obstruksi mekanis (Mis: edema,
siang trakeostomi,tumor)
 Gangguan neuromoskular (mis.,
penurunan atau hilangnya refleks
muntah,penurunan kekuatan atau
ekskursi otot yang terlibat dalam
mastikasi, gangguan presepsi
paralisis fasial )
 Malnutrisi energy-protein
 Gangguan pernapasan
 Anomaly saluran nafas atas
Masalah neurologis
 Akalasia
 Defek anatomi di dapat
 Paralis serebral
 Gangguan saraf kranial
 Keterlambatan perkembangan

 Apnormalitas orofaring
 Prematuritas
 Penyakit refluks gastroesofagus
 Abnormalitas laring
 Defek laring nasal, rongga
nasofaring, trakea, esofagus
 Trauma, cedera kepala traumatic
 Anomali jalan nafas atas
15 Gangguann pola tidur NOC NIC

Definisi : Gangguan kualitas dan  Anxiety reduction Sleep Enhancement
kuantitas waktu tidur akibat factor  Comfort level - Determinasi efek-efek medikasi
eksternal  Pain level terhadap pola tidur
Batasa karakteristik  Rest : Extent and Pattern - Jelaskan pentingnya tidur yang
 Perubahan pola tidur noramal  Sleep : Extent and Pattern adekuat
 Penurunan kemampuan berfungsi Kriteria hasil : - Fasilitas untuk mempertahankan
 Ketidakpuasan tidur  Jumlah jam tidur dalam batas aktivitas sebelum tidur (membaca)
 Menyatakan sering terjaga normal 6-8 jam/hari - Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Mengatakan tidak mengalami  Perasaan segar sesudah tidur atau - Kolaborasi pemberian obat tidur
kesulitan tidur istirahat - Diskusikan dengan pasien dan
Faktor yang berhubungan  Mampu mengidentifikasikan hal- keluarga tentang teknik tidur pasien
 Kelembapan lingkungan sekitar hal yang meningkatakan tidur - Monitor waktu makan dan minum

 Suhu lingkungan sekitar dengan waktu tidur
 Tanggung jawab memberi asuhan - Instrusikan untuk memonitor tidur
 Perubahan pejanan terhadap pasien
cahaya-gelap - Monitor waktu makan dan minum
 Gangguan (mis., untuk tujuan dengan waktu tidur
terapeutik, pemantauan, - Monitor/catat kebutuhan tidur pasien
pemeriksaan laboratorium) setiap hari dan jam
 Kurang control tidur
 Kurangi privasi, pencahayaan
 Bising, bau gas
 Restrain fisik, teman tidur
 Tidak familier dengan prabot tidur
16 Gangguan pertukaran gas NOC NIC
Definisi : kelebihan atau deficit pada  Respratorystatus : Gas exchange Airway management
oksigenasi dan /atau liminasi karbon  Respratorystatus : Ventilation - Buka jalan nafas, gunakan teknik
dioksida pada membrane alveolar  Vital sign status chin lift atau jaw thurst bila perlu
kapiler Kriteria Hasil : - Posisikan pasien untuk
Batasan karakteritis :  Mendemonstrasikan peningkatan memaksimalkan ventilasi
 pH dara arteri abnormal venilasi dan oksigenasi yang - Identifikasi pasien perlunya
(mis.,kecepatan, irama, kedalaman adekuat pemasangan alat jalan nafas buatan
 Warna kulit abnormal  Memelihara kebersihan paru-paru - Pasang mayo bila perlu
(mis.,pucat,kehitaman) dan bebas dari tanda-tanda distress - Lakukan fisioterapi dada bila perlu
 Konfusi pernafasan - Keluarkan secret dengan batuk atau
 Sianosis (pada neonatus saja)  Mendemonstrasikan batuk efektif suction
 Penurunan karbon dioksida dan suara nafas yang bersih, tidak - Auskultasi suara nafas, catat adanya
 Diaforesis ada sianosis dan dyspnea (mampu suara tambahan
mengeluarkan sputum, mampu
 Dispnea - Lakukan suction pada mayo
bernafas dengan mudah, tidak ada
 Sakit kepala saat bangun - Berikan bronkodilator bila perlu
pursed lips)
 Hiperkania  TTV dalam rentang normal - Berikan pelembab udara
 Hipoksemia - Atur intake untuk cairan
 Hipoksia menoptimalkan keseimbangan
 Iritabilitas - Monitor respirasi dan status O2
 Napas cuping hidung Respiratory Monitoring
 Gelisa - Monitor rata-rata, kedalaman, irama
 Samnolen dan usaha respirasi
 Takikardi - Catat pergerakan dada, amati
 Gangguan penglihtan kesemetrisan, penggunaan otot
supraclavicular dan intercostal

Faktor-faktor yang Berhubungan : - Monitor suara nafas seperti dengkur
 Perubahan membran alveolar - Monitor pola nafas : bradipema,
kapiler takiperma,kassmaul,hiperventilasi,
 Ventilasi - perfusi cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot diafragma
(Gerakan paradoksis)
- Auskultasi suara nafas, cata area
penurunan/ tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
- Tentukan kan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan nafas utama
- Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui hasilnya
17 Gangguan rasa nyaman NOC NIC
Definisi : merasa kurang senang, dan  Ansiestiy Anxiety reduction (penurunan
sempurna dalam dimensi fisik,  Fear leavel kecemasan)
psikospiritual, lingkungan, dan social  Sleep deprivation - Gunakan pendekatan yang
Batasan karakteristik  Comfort, readiness for enchanced menenagkan
 Ansietas Kriteria hasil: - Nyatakan dengan jelas harapan
 Menangis  Mampu mengontrol kecemasan terhadap pelaku pasien
 Gangguan pola tidur  Status lingkungan yang nyaman - Jelaskan semua prosedur dan apa
 Takut  Mengontrol nyeri yang di rasakan selama prosedur
 Ketidak mampuan untuk rileks  Kulitas tidur dan istirahat adekuat - Pahami prespektif pasien terhadap
 Iritabilitas  Agresi pengendalian diri situasi stress
 Respons terhadap pengobatan - Temani pasien untuk memberikan
 Merintih
 Control gejala keamanan dan mengurangi takut
 Melaporkan merasa dingin
 Status kenyamanan meningkat - Dorong keluarga untuk menemani
 Melaporkan merasa panas  Dapat mengontrol ketakutan
 Melaporkan perasaan tidak nyaman anak
 Support social - Lakukan back/neck rub
 Melaporkan gejala distress  Keinginan untuk hidup
 Melaporkn rasa lapar - Dengarkan dengan penuh perhatian
 Melaporkan rasa gatal - Identifikasi tingkat kecemasan
 Melaporkan kurang puas dengan - Dorong pasien untuk
keadaan mengungkapkan perasaan, ketakutan,
 Melaporkan kurang senang dengan persepsi
situasi tersebut - Instrusikan pasien mengunakan
 Gelisah teknik relaksasi
 Berkeluh kesah - Berikan obat untuk mengurangi
Factor yang berhubungan kecemasan
Environment Management Confort
 Gejala terkait penyakit
Pain Management
 Sumber yang tidak adekuat
 Kurang pengendalian lingkungan
 Kurang privasi
 Kurang control situasional
 Stimulasi lingkungan yang
menganggu
 Efek samping terkait terapi
(mis.,medikasi,radiasi)
18 Gangguan ventilasi spontan NOC NOC

Definisi : Penurunan cadangan energy  Respiratory status : airway patency Menchanical ventilation
yang mengakibatkan ketidak mampuan  Mechanical ventilation weaning management : Ivasive
individu untuk mempertahankan response - Pastikan alaram ventilator aktiv
pernafasan yang adekuat untuk  Respiratory satus : Gas Exchange - Konsultasikan dengan tenaga
menyokong kehidupan  Breathing pattern ineffective kesehatan lainnya dalam pemilihan
Batasan karakteristik Kriteria hasil: jenis ventilator
 Penurunan kerja sama penurunan  Respon alergi sistematik : tingkat - Berikan agens pelumpuh otot,
PO2 keparahan respon hipersensitivitas sedative, dan analgesic narkotik jika
 Peningkatan gelisah imun sistematik terhadap antigen di perlukan

 Peninggkatan gangguan otot lingkungan (eksogen) - Pantau adanya kegagalan pernafasan
aksesorius  Respon ventilasi mekanis : yang akan terjadi
 Ketakutan pertukaran alveolar dan perfusi - Pantau adanya penurunan volume
Faktor yang berhubungan jaringan di dukung oleh ventilasi ekshalasi dan peningkatan tekanan
 Factor metabolic mekanik inspirasi pada pasien
 Kelihatan otot pernafasan  Status pernafasan pertukarang gas : - Pantau keefektifan ventilasi mekanik
pertukaran CO2 atau O2 di alveolus dalam kondisi fisiologis dan
untuk memepertahankan konsentrasi psikologis pasien
gas darah arteri dalam rentang - Pantau adanya efek yang merugikan
normal dari ventilasi mekanik:infeksi,
 Status pernafasan ventilasi: barotraumas dan penurunan curah
pergerakan udara keluar-masuk paru jantung
adekuat - Panatau efek perubahan ventilator
 Tanda vital : tingkat suhu tubuh, terhadap oksigenasi :
nadi, pernafasan, tekanan darah, GDA,SaO2,SvO2,CO2, akhir-tidal,
dalam rentang normal Qsp/Qtserta respon subjektif pasien
 Menerima nutrisi adekuat sebelum, - Pantau derajat pirau, kapasitas vital,
selama, dan setelah proses Vd,VT, MVV, daya inspirasi, FEV1,
penyapihan dari ventilator dan dan kesiapan untuk menyapihan
dari ventilasi mekanik, sesuai
protocol instusi
- Auskultasi suara napas, catat area
penurunan atau ketiadaan ventilasi
dan adanya suara nafas tambahan
- Tentukan kebutuhan
pengisapandengan menauskultasi
suara ronki basah halus dan ronki
basah kasar di jalan nafas
- Lakukan hygiene mulut secara rutin
Oxygen Terapy
- Bersikan mulut, hidung, dan trakea
sekresi,sesuai
- Menjaga patensi jalan nafas
- Mengatur peralatan oksigen dan
mengelola melalui system, di
panaskan dilembabkan
- Administer oksigen tambahan seperti
yang di perintakan
- Memantau aliran oksigen
- Memantau posisi perangkat
pengiriman oksigen
- Secara berkala memeriksa perangkat
peengirim oksigen untuk memastikan
bahwa konsentrasi yang di tentukan
sedang di sampaikan
- Memantau efektvan terapi oksigen
(mis., nadi oksimetri, ABGs), sesuai
- Mengubah perangkat pengirim
oksigen dari masker untuk hidung
garpu saat makan, sebgai di toleransi
- Amati tanda-tanda oksigen diinduksi
hipoventilasi
- memantau tanda-tanda toksisitas
oksigen dan penyerapan atelektasisi
- menyediakan oksigen ketika pasien
di angkut
- Aturlah untuk pengunaan perangkat
oksigen yang memudahkan mobilitas
dan mengajarkan pasien sesuai
19 Hambatan interaksi social NOC NIC
Definisi : insufisensi atau kelebihan  Self esteeen , situational Socialization enhacment :

kuantitas atau ketidak efektifan  Communication impairet verbal - Buat interaksi terjadwal
kualitas pertukaran social Kriteria hasil : - Dorong pasien ke kelompok atau
Batasan karakteristik  Lingkungan yang suportif yang program keterampilan interpersonal
 ketidak nyaman dalam situasi social bercirikan hubungan dan tujuan yang membantu meningkatkan
 Disfungsi interaksi dengan orang anggota kelurga pemahaman tentang pertukan
lain  Menggunakan aktivitas yang informasi atau sosialisasi, jika perlu
 Laporan keluarga tentang menenangkan, menarik, dan - Identifikasi perubahan perilaku
perubahan interaksi (mis.,gaya, menyenangkan untuk tertentu berikan umpan balik posistif
pola) meningkatakna kesejahteraan jika pasien berinteraksi dengan orang
 Ketidak mampuan  Interaksi social dengan orang, lain
mengkomunikasikan rasa kelompok atau oranisasi - Fasilitas pasien dalam memberikan
keterkaitan social yang memuaskan  Memahami dampak dari perilaku masukan dan memberikan perencaan
(mis.,rasa memiliki,perhatian, diri pada interaksi social - Anjurkan bersikap jujur dan apa
minat erbagi cerita)  Mendapatkan/meningkatan adanya dalam berinteraksi dengan
 Ketidak mampuan menerima rasa keterampilan interaksi social,kerja orang lain
keterikatan social yang memuaskan sama, ketulusan dan saling - Anjurkan mengaharagi orang lain
(mis.,rasa memiliki,perhatian, memahami - Bantu pasien meniggkatkan kesdaran
minat erbagi cerita)  Mengungkapkan keinginan untuk tentang kekuatan dan keterbatasan
 Penggunaan perilaku interaksi  Berhubungan dengan orang lain
dalam berkomunikasi dngan orang
social yang tidak efektif  Perkembangan fisik kongitif dan lain
Factor yang berhubngan psikososial anak sesuai dengan
- Gunakan teknik bermain peran untuk
usiannya
 Ketiadaan orang terdekat meningkatkan ketrampilan dan

teknik berkomunikasi
- Minta dan harapkan
adanyakomunikasi verbal
Self-Esteem Enhancement Family
Process Maintenance Complex
Relationship Building
20 Hambatan komunikasi verbal NOC NIC
Definisi : Penurunan,kelambatan untuk  Anxiety self control Communication Enhancement :
menerima, memposes, mengirim, dan  Coping peach Deficit
atau menggunakan system symbol  Sensory function: hearing & - Gunakan penerjemah, jika di
Batasan karakteristik : vision perlukan
 Tidak ada kontak mata  Fear self control - Beri satu kaliamat simple setiap
 Tidak dapat bicara Kriteria hasil : bertemu, jika di perlukan
 Kesulitan menekspresikan pikiran  Komunikasi : penerimaan, - Konsultasikan dengan dokter
secara verbal(mis., interpretasi dan ekspresi pesan, krbutuhan terapi wicara
afasia,disfasia,aprasia,disleksia) lisan,tulisan,dan nonverbal - Dorong pasien untuk berkomunikasi
 Kesulitan menyusun kalimat meningkat secara perlahan dan untuk
 Kesulitan menyusun kata-kata  Komunikasi ekspresif (kesulitan mengulangi permintaan
(mis., Afonia, dislalia, disartria) berbicara) : ekspresi pesan verbal - Degar dengan penuh perhatian
 Kesulitan memahami pola dan atau nonverbal yang bermakna - Berdiri di depan pasien ketika
komuniksi biasa  Komunikasi reseptif (kesulitan berbicara
mendengar) : pnerimaan komunikasi
 Kesulitan dalam kehadiran tertentu - Gunakan kartu baca, kertas, pensil,
dan intrepretasi pesan verbal dan
 Kesulitan menggunaan ekspresi bahasa tubuh,gambar,daftar kosa
atau non verbal
wajah kata bahasa asing, computer, dan
 Gerakan terkordinasi : mampu
 Distori entasi orang lain-lainnya, dan untuk memfasilitasi
mengkordinasi gerakan dalam
 Distori entasi ruangan komunikasi dua arah yang optimal
mengunakan isyarat
 Distori entasi waktu - Ajarkan bicara dari esophagus, jika
 Pengolahan informasi : klien
 Tidak bicara di prlukan
mampu untuk memperoleh,
 Dyspnea - Beri ajuran kepada pasien dan
mengatur, dan mengunakan
 Ketidak mampuan bicara dalam keluarga tentang pengunaan alat
informasi
bahasa pemberi asuhan bantu bicara (mis.,protensi
 Mampu mengontrol respon
trakeosofangus dan laring buatan
 Ketidak mampuan menggunakan ketakutan dan kecemasan terhadap
ekspresi tubuh ketidak mamapuan berbicara - Berikan pujian positif jika di
perluakan
 Ketidak mampuan menggunakan  Mampu memanajemen kemampuan
ekpresi wajah fisik yang di miliki - Anjurkan pada pertemuan kelompok
 Ketidak tepatan verbalisasi  Mampu mengomunikasikan - Anjurkan kunjungan keluarga secara
kebutuhan dengan lingkungan social teratur untuk memberi stimulus
 Deficit visual parsial
komunkasi
 Pelo
- Anjurkan ekspersi diri dengan cara

 Sulit bicara lain menyampaikan informasi
 Gagap (bahasa isyarat)
 Deficit penglihatan total Communication Enhancement :
 Bicara dengan kesulitan Hearling Deficit
 Menolak bicara Communication Enhancement :
Factor yang berhubungan : Visual Deficit
 Ketidak adaan orang dekat Anxety Reduction
Active Listening
 Perubahan konsep diri
 Perubahan system saraf pusat
Defek anatomis (mis: cela pelatum,
perubahan neuromuscular pada
system penglihatan, pendengaran, dan
aparatus fonotari)
 Tumor otak
 Harga diri rendah kronik
 Perubahan harga diri
 Perbedaan budaya
 Penurunan sirkulasi ke otak
 Perbedaan yang berhubungan dengan
usia perkembangan
 Gangguan emosi
 Kendala lingkungan
 Kurang informasi
 Hambatan fisik (mis :
trakeastomi,intubasi)
 Kondisi psikologi (mis : psikosis,kurang
stimulus)
 Harga diri rendah situasional
 Stress
 Efek samping obat (Mis : agens
farmasutikal)
 Pelemahan sistem muskuloskeletal
21 Hambatan mubolitas fisik NOC NIC
Definisi : Keterbatasan pada pergerakan  Join Movement : Active Exercise therapy : ambulation
fisik tubuh atau satu lebih ekstremitas  Mobility Level - Monitoring vital sign sebelum/sesudah
secara mandiri dan terarah.  Self care : Adls latihan dan lihat respon pasien saat
Batasan karakteristik :  Transfer perfomance latihan
 Penurunan waktu reaksi Kriteria Hasil : - Konsultasikan dengan terapi fisik
 Kesulitan membolak balik posisi  Klien meningkat dalam aktivitas fisik Tentang rencana ambulasi sesuai dengan
 Melakukan aktivitas lain sebagai  Mengerti tujuan dari peningkatan kebutuhan
pengganti pergerakan (mis : mobilitas - Bantu klien untuk menggunakan tongkat
meningkatkan perhatian pada aktivitas  Memverbalisasikan peraaan dalam saat berjalan dan cegah terhadap cedera
orang lain,mengendalikan meningkatkan kekuatan dan kemampuan - Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
perilaku,focus pada berpindah lain tentangteknik ambulasi
ketunadayaan/aktivitas sebalum sakit)  Memperagakan pengguanaan alat Bantu - Kaji kemampuan pasien dalam
 Dispnea setelah beraktivitas untuk mobilisasi (Walker) mobilisasi
 Perubahan cara berjalan - Latih pasien dalam pemenuhan
 Gerakan bergetar kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
 Keterbatasan kemampuan melakukan kemampuan
keterampilan motorik halus - Dampingi dan bantu pasien saat
 Keterbatasan kemampuan melakukan mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
keterampilan motorik kasar Adls ps.
 Keterbatasan rentang pergerakan sendi - Berikan alat bantu jika klien
 Tremor akibat pergerakan memerlukan
 Ketidakstabilan postur - Ajarkan pasien bagaimana merubah
 Pergerakan lambat posisi dan berikan bantuan jika
 Pergerakan tidak terkoordinasi diperlukan.
 Intoleransi aktivitas
 Perubahan metabolisme selular
 Ansietas
 Indeks masa tubuh diatas perentil ke-75
sesuai usia
 Gangguan koknitif
 Konstraktur

 Keprcayaan budaya tentang aktivitas
sesuai usia
 Fisik tidak bugar
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan kendali otot
 Penurunan massa otot
 Malnutrisi
 Gangguan muskuloskeletal
 Gangguan naeuromskular,Nyeri
 Agens obat
 Penurunan kekuatan otot
 Kurang pengetahuan tentang aktivitas
fisik
 Keadaan mood depresif
 Keterlambatan perkembangan
 Ketidaknyamanan
 Disuse,kaku sendi
 Kurang dukungan lingkungan (mis,fisik
atau sosial)
 Keterbatasan ketahanankardiovaskular
 Kerusakan integritas struktur tulang
 Program keterbatasan gerak
 Keengganan memulai pergerakan
 Gaya hidup monoton
 Gangguan sensori perseptual
22 Hipertermia NOC NIC
Definisi : Peningkatan suhu tubuh diatas Thermogulation Fever treatment
kisaran normal Kriteria Hasil : - Monitor suhu sesering mungkin
Katasan Karakteristik :  Suhu tubuh dalam rentang normal - Monitor IWL
 Konvulsi  Nadi dan RR dalam rentang normal - Monitor warna dan suhu kulit
 Kuli kemerahan  Tidak ada perubahan warna kulit dan - Monitor tekanan darah,nadi dan RR
 Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran tidak ada pusing - Monitor penurunan tingkat kesadaran
normal - Monitor WBC,Hb,dan Hct
 Kejang - Monitor intake dan output
 Takikardi - Berikan anti piretik
 Takipnea - Berikan pengobatan untuk mengatasi
 Kulit terasa hangat penyebab demam
Faktor-faktor yang berhubungan : - Selimuti pasien
 Anastesia - Lakukan tapid sponge
 Penurunan respirasi - Kolaborasi pemberian cairan intravena
 Dehidrasi - Kompres pasien pada lipat paha dan
 Pemajanan lingkungan yang panas aksila
 Penyakit - Tingkatkan sirkulasi udara
 Pemakaian pakaian yang tidak sesuai - Berikan pengobatan untuk mencegah
dengan suhu lingkungan terjadinya menggigil
 Peningkatan laju metabolisme Temperatur regulation
 Medikasi - Monitur suhu minimal tiap 2 jam
 Trauma - Rencanakan monitoring suhu secara
 Aktivitas berlebihan kontinyu
- Monitor TD,nadi dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara keletihan
akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
- Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign monitoring
- Monitor TD,nadi,suhu,dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring,duduk,atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor
TD,nadi,RR,sebelum,selama,dan setelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu,warna,dan kelembapan
kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang
melebar,bradikardi,peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
23 Hipotermia NOC NIC
Definisi : Suhu tubuh berada dibawah  Thermoregulation Temperature regulation
kisaran normal  Thermoregulation : neonate - Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Batasan karakteristik Kriteria Hasil : - Rencanakan monitoring suhu secara
 Suhu tubuh dibawah kisaran normal  Suhu tubuh dalam rentang normal kontinyu
 Kulit dingin  Nadi dan RR dalam rentang normal - Monitor TD,nadi dan RR
 Dasar kuku slanotik - Monitor warna dan suhu kulit
 Hipertensi - Monitor tanda-tanda hipertermi dan
 Pucat hipotermi
 Piloreksi - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Menggigil - Selimuti pasien untuk mencegah
 Pengisian ulang kapiler lambat hilangnya kehangatan tubuh
 Takikardi - Ajarkan pada pasien cara mencegah
Faktor yang berhubungan keletihan akibat panas
 Penuaan - Diskusikan tentang pentingnya
 Konsumsi alkohol pengaturan suhu dan kemungkinan efek
 Kerusakan hipotalamus negatif dari kedinginan
 Penurunan kemampuan menggigil - Beritahukan tentang indikasi terjadinya
 Penurunan laju metabolisme keletihan dan penanganan emergency
 Penguapan/evaporasi kulit dilingkungan yang diperlukan
yang dingin - Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
 Pemajanan lingkungan yang dingin Penanganan yang diperlukan
 Penyakit - Berikan antipiretik jika perlu
 Tidak beraktifitas
- Monitor TD,nadi,suhu,dan RR
 Pemakaian pakaian yang tidak adekuat
- Catatan adanya fluktuasi tekanan darah
 Malnutrisi
 Medikasi
 Trauma
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor
TD,nadi,RR,sebelum,selama,dan setelah
aktivitas
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suhu,warna,dan kelembapan
kulit
- Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang
melebar,bradikardi,peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

24 Harga diri rendah situsional NOC NIC
Definisi : Perkembangan persepsi negative  Body image,disturbed Self Esteem Enhancement
tentang harga diri sebagai respons terhadap  Coping,ineffective - Tunjukan rasa percaya diri terhadap
situasi saat ini (sebutkan)  Personal identity,disturbed kemampuan pasien untuk mengatasi
Batasan Karakteristik  Health behaviors risk situasi
 Evaluasi diri bahwa individu tidak  Self esteem situasional,low - Dorong pasien mengidentifikasi
mampu menghadapi peristiwa Kriteria Hasil : kekuatan dirinya
 Evaluasi diri bahwa individu tidak  Adaptasi terhadap ketunandayaan fisik : - Ajarkan keterampilan perilaku yang
mampu menghadapi situasi respon adaptif klien terhadap tantangan positif melalu bermain peran,model
 Perilaku bimbang fungsional penting akibat ketunandayaan peran,diskusi
 Perilaku tidak asertif fisik - Dukung peningkatan tanggung jawab
 Secara verbal melaporkan tentangan  Resolusi terbuka : penyesuaian dengan diri,jika diperlukan
situasional saat ini terhadap harga diri kehilangan yang akan terjadi - Buat statement positif terhadap pasien
 Ekspresi ketidakberdayaan  Penyesuaian psikososial : perubahan - Monitor frekuensi komunikasi verbal
hidup : respon psikososial adaptiv
 Ekspresi ketidakbergunaan pasien yang negative
individu terhadap perubahan bermakna - Dukung pasien untuk menerima
 Verbalisasi meniadakan diri
dalam hidup tantangan bar
Factor yang berhubungan
 Menunjukkan penilaian pribadi tentang
 Perilaku tidak selaras dengan nilai - Kaji alasan-alasan untuk mengkritik
harga diri
 Perubahan perkembangan atau menyalahkan diri sendiri
 Mengungkapkan penerimaan diri
 Gangguan citra tubuh - Kolaborasi dengan sumber-sumber lain
 Komunikasi terbuka
 Kegagalan (petugas dinas social,perawat spesialis
 Mengatakan optimisme tentang masa
 Gangguan fungsional klinis dan layanan keagamaan)
depan
 Kurang penghargaan Body image enhancement
 Menggunakan strategi koping efektif
Counseling
 Kehilangan
- Mengguanakan proses pertolongan
 Penolakan
interaktif yang berfokus pada
 Perubahan peran sosial
kebutuhan,masalah,atau perasaan pasien
dan orang terdekat untuk meningkatkan
atau mendukung koping,pemecahan
masalah
Coping Enhacement
25 Ikterik neonatus NOC NIC
Definisi : Kulit dan membran mukosa  Breasfeeding Interaktif Phototerapy : Neonate
neonatus berwarna kuning yang Terjadi  Breasfeeding Interupted - Meninaju sejarah ibu dan bayi untuk
setelah 24 jam kehidupan sebagai akibat  Liver function,Risk of Impired Faktor resiko untuk hiperbilirubine mia
bilirubin tak terkonjugasi ada didalam  Blood Glucose,Risk for Unstable (mis,ketidakcocokan Rh
sirkulasi Kriteria Hasil : atauABO,Polisitemia,sepsis,prematurita
Batasan Karakteristik  Menyusui secara mandiri s,mal presentasi)
 Profil darah abnormal  Tetap mempertahankan laktasi - Amati tanda-tanda ikterus
(hemolisis;bilirubin serum total >2  Pertumbuhan dan perkembangan bayi - Agar serum bilirubin tingkat sebagai
mg/dl;bilirubin serum total pada rentang dalam batas normal protokol per yang sesuai atau
resiko tinggi menurut usia pada  Mengetahui tanda-tanda penurunan ASI permintaan praktisi primer
nomogram soesifik-waktu)  Ibu mampu mengumpulkan dan - Melaporkan nilai laboratorium untuk
 Memar kulit abnormal menyimpan ASI secara aman praktisi primer
 Membran mukosa kuning  Penyapihan pemberian ASI - Tempat bayi di isolette
 Kulit kuning sampai orange diskontinuitas progresif pemberian ASI - Instruksikan keluarga pada prosedur
 Sclera kuning  Kemampuan penyedia perawatan untuk fototerapi dan perawatan
Factor yang berhubungan mencairkan,menghangatkan dan - Terapkan tambalan untuk menutup
 Penurunan berat badan abnormal (>7- menyimpan ASI secara aman kedua mata,menghindari tekanan yang
8% pada bayi baru lahir yang menyusui  Menunjukkan teknik dalam memompa berlebihan
ASI;15% pada bayi cukup bulan) ASI
- Hapus tambalan mata setiap 4 jam atau
 Berat badan bayi = massa tubuh
 Pola makan tidak ditetapkan dengan ketika lampu mati untuk kontak orang
 Tidak ada respon alergi sistemik
baik tua dan makan
 Respirasi status: jalan nafas,pertukaran
 Bayi menunjukkan kesulitan dalam - Memantau mata untuk edema,drainase
gas,dan ventilasi navas bayi adekuat
transisi ke kehidupan ekstrauterin dan warna
 TTV bayi dalam batas normal
 Usia neonatus 1-7 hari  Penerimaan : kondisi kesehatan - Tempat fototerapi lampu di atas bayi
 Feses (mekonium) terlambat keluar  Dapat mengontrol kadar glukosa darah pada ketinggian yang sesuai
 Dapat memanajeman dan mencegah - Periksa intensitas lampu sehari-hari
penyakit semakin parah - Memonitor tanda-tanda vital setiap per
 Tingkat pemahaman untuk dan protokol atau sesuai kebutuhan
pencegahan kompilikasi - Ubah posisi bayi setiap 4 jam atau per
 Dapat meningkatkan istirahat protocol
 Status nutrisi adekuat - Memantau tingkat bilirubin serum
 Control resiko proses infeksi perprotokol atau permintaan praktisi
- Mengevaluasi status neurologis setiap 4
jam atau per protokol
- Amati tanda-tanda dehidrasi
(mis,depresi fontanel,turgor kulit

mengerut,kehilangan berat badan)
- Timbang setiap hari
- Mendorong delapan kali menyusui per
hari
- Dorong keluarga untuk berpartisipasi
dalam terapi cahaya
- Instruksikan keluarga pada fototerapi
dirumah yang sesuai
26 Inkontinensia defekasi NOC NIC
Definisi : Perubahan pada kebiasaan  Bowel Continence Bowel Inkontinence Care
defekasi normal yang dikarakteristikkan  Bowel Elimination - Perkirakan penyebab fisik dan psikologi
dengan pasase feses involunter. Kriteria Hasil : dari inkontimemsia fekal
Batasan Karakteristik  BAB teratur,mulai dari setiap hari sampai - Jelaskan penyebab masalah dan rasioan
 Rembesan konstan feses lunak 3-5 hari dari tindakan
 Bau fekal  Defekasi lunak,feses berbentuk - Jelaskan tujuan dari manageman bowel
 Warna fekal ditempat tidur  Penurunan insiden inkontinensia usus pada pasien/keluarga
 Warna fekal pada pakaian  Perawatan diri toileting - Diskusikan prosedur dan criteria hasil
 Ketidakmampuan menunda defekasi  Perawatan diri Ostonomi yang diharapkan bersam pasien
 Ketidakmampuan untuk mengenali  Perawatan diri : Hygiene - Instruksikan pasien/keluarga untuk
dorongan defekasi  Fungsi gastrointestinal adekuat mencatat keluaran feces
 Pengetahuan tentang perawatan ostomi - Cuci area perianal dengan sebun dan air
 Tidak perhatian terhadap dorongam
 Status nutrisi makanan dan minuman lalu keringkan
defekasi
adekuat - Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
 Mengenal fekal penuh tetapi
 Integritas jaringan kulit dan membaran
menyatakan tidak mampu mengeluarkan - Lakukan program latihan BAB
mukosa baik
feses padat - Monitor efek samping pengobatan
 Kulit perianal kemerahan - Bowel training
 Menyatakan sendiri ketidakmampuan - Rencanakan program BAB dengan
mengenali kepenuhan rektal pasien dan pasien yang lain
 Dorongan - Konsul kedokter jika pasien
Faktor yang berhubungan memerlukan suppositoria
 Tekanan abdomen abnormal tinggi - Ajarkan ke pasien/keluarga tentang
 Tekanan usus abnormal tinggi prinsip latihan BAB
 Diare kronik - Anjurkan pasien untuk cukup minum
 Lesi kolorektal - Dorong pasien untuk cukup latihan
 Kebiasaan diet - Jaga privasi klien
 Faktor lingkungan (mis,tidak dapat - Kolaborasi pemberian suppositoria jika
mengakses kamar mandi) memungkinkan
 Penurunan umum tonus otot - Evaluasi status BAB secara rutin
 Imobilitas,Impaksi - Modifikasi program BAB jika di
 Gsngguan koknisi perlukan
 Gangguan kapasitas reservoar
 Pengosongan usus tidak tuntas
 Penyalahgunaan laksatif
 Penurunan kontrol sfingter rektal
 Kerusakan saraf motorik bawah
 Medikasi
 Abnormalitas sfingter rectal
 Stres,Defisist perawatan diri dalam
toileting
 Kerusakan saraf motorik atas
27 Intoleransi aktifitas NOC NIC
Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis  Energy conservation Actifity Therapy
atau fisiologis untuk melanjutkan atau  Activity tolerance - Kolaborasikan dengan Tenaga
menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-  Self Care : Adls Rehabilitasi Medik dalam
hari yang harus atau yang ingin dilakukan. Kriteria Hasil : merencanakan program terapi yang tepat
Batasan Karakteristik :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa - Bantu klien untuk mengidentifikasi
 Respon tekanan darah abnormal disertai peningkatan tekanan darah,nadi aktifitas yang mampu dilakukan
terhadapa aktifitas dan RR - Bantu untuk memilih aktifitas konsisten
 Respon frekwensi jantung abnormal  Mampu melakukan aktivitas sehari-hari yang sesuai dengan kemampuan
terhadap aktifitas (AdLs) secara mandiri fisik,psikologi dan social
 Perubahan EKG yang mencerminkan  Tanda-tanda vital normal - Bantu untuk mengidentifikasi dan
aritmia  Energy psikomotor mendapatakan sumber yang diperlukan
 Perubahan EKG yang mencerminkan  Level kelemahan untuk aktivitas yang diinginkan
iskemia  Mampu berpindah : dengan atau tanpa - Bantu untuk mendapatkan alat bantu
 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas bantuan alat aktivitas seperti kursi roda,krek
 Dispnea setelah beraktivitas  Status kardiopulmonari adekuat - Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
 Sirkulasi status baik
 Menyatakan merasa letih yang disukai
 Status respirasi : pertukaran gas dan

 Menyatakan merasa lemah ventilasi adekuat - Bantu klien untuk membuat jadwal
Faktor yang berhubungan latihan di waktu luang
 Tirah baring atau imobilisasi - Bantu pasien/keluarga untuk
 Kelemahan umum mengidentifikasi kekurangan dalam
 Ketidakseimbangan antara suplai an beraktivitas
kebutuhan oksigen - Sediakan penguatan positif bagi yang
 Imobilitas aktif beraktivitas
 Gaya hidup monoton - Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri atau penguatan
- Monitor respon fisik,emosi,social dan
spiritual
28 Isolasi social NOC NOC
Definisi : Kesepian yang dialami oleh  Social interction skills Socialization enhacement
individu dan dirasakan saat didorong oleh  Stress level - Fasilitasi dukungan kepada pasien oleh
keberadaan orang lain dan sebagai  Sosial support keluarga,teman dan komunitas
pernyataan negatif atau mengancam  Post-Trauma syndrome - Dukungan hubungan dengan orang lain
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : yang mempunyai minat dan tujuan yang
Objektif :  Iklim sisial keluarga : lingkungan yang sama
 Tidak ada dukungan orang yang mendukung yang bercirikan hubungan dan - Dorong melakukan aktivitas sosial dan
dianggap penting tujuan anggota keluarga komunitas
 Perilaku yang tidak sesuai dengan  Partisipasi waktu luang menggunakan - Berikan uji pembatasan interpersonal
perkembangan aktivitas yang menarik,menyenangkan dan - Berikan umpan balik tentang
 Afek tumpul menenangkan untuk meningkat peningkatan dalam perawatan dan
 Bukti kecacatan (mis,fisik,mental) kesejahteraan penampilan diri atau aktivitas lain
 Ada didalam subkultural  Keseimbangan ala perasaan : mampu - Hadapkan pasien pada hambatan
 Sakit,tindakan tidak berarti menyesuaikan terhadap emosi sebagai penilaian,jika memungkinkan
respon terhadap keadaan tertentu
 Tidak ada kontak mata - Dukung pasien untuk mengubah
 Keparahan kesepian : Mengendalikan
 Dipenuhi dengan pikiran sendiri lingkungan seperti pergi jalan-jalan dan
keparahan respon emosi,sosial atau bioskop
 Menunjukkan permusuhan eksistensi terhadap isolasi
 Tindakan berulang - Fasilitasi pasien yang mempunyai
 Penyesuaian yang tepat terhadap tekanan
 Afek sedih,ingin sendirian penurunan sensory seperti penggunaan
emosi sebagai respon terhadap keadaan
 Menunjukkan perilaku yang tidak dapat kacamata dan alat pendengaran
tertentu
diterima oleh kelompok kultural yang - Fasilitasi pasien untuk berpartisipasi
 Tingkat persepsi positif tentang status
dominan dalam diskusi dengan grup kecil
kesehatan dan status hidup individu
 Tidak komunikatif,menarik diri Membantu pasien mengembangakan
 Partisipasi dalam bermain,penggunaan
Subjektif : atau meningkatkan keterampilan sosial
aktivitas oleh anak usia 1 – 11 tahun untuk
 Minat yang tidak sesuai dengan interpersonal
meningkatkan kesenangan,hiburan dan
perkembangan - Kurangi stigma isolasi dengan
perkembangan
 Mengalami perasaan berbeda dari orang  Meningkatkan hubungan yang efektif menghormati martabat pasien
lain dalam perilaku pribadi - Gali kekuatan dan kelemahan pasien
 Ketidakmampuan memenuhi orang lain  Interaksi sosial dengan dalam berinteraksi sosial
 Tidak percaya diri saat berhadapan orang,kelompok,atau organisasi
dengan public  Ketersediaan dan peningkatan pemberian
 Mengungkapkan perasaan kesendirian aktual bantuan yang andal dari orang lain
yang di dorong oleh orang lain  Mengungkapkan penurunan perasaan atau
 Mengungkapkan perasaan penolakan pengalaman diasingkan
 Mengungkkan nilai yang tidak dapat
diterima oleh kelompok kultural yang
dominan
 Perubahan status mental
 Gangguan penampilan fisik
 Gangguan kondisi kesehatan
 Faktor yang berperan terhadap tidak
adanya hubungan personal yang
memuaskan (mis : terlambat dalam
menyelesaikan tugas perkembangan)
 Minat/ketertarikan yang imatur
Ketidakmampuan menjalani hubungan
yang memuaskan
 Sumber personal yang tidak adekuat
 Perilaku sosial yang tidak diterima
Nilai sosial yang tidak diterima
29 Kekurangan volume cairan NOC NIC
Defini : Penurunan cairan  Fluid balance Fluid management
intravaskular,interstisial,dan/atau  Hydration - Timbang popok/pembalut jika
intraseluler.Ini mengacu pada  Nutritional Status : Food and Fluid Intake diperlukan
dehidrasi,kehilangan cairan saat tanpa Kriteria Hasil : - Pertahankan catatan intake dan output

perubahan pada natrium  Mempertahankan urine output sesuai yang akurat
Batasan karakteristik dengan usia dan BB,BJ urine normal,HT - Monitor status hidrasi (kelelmbaban
 Perubahan status mental normal membran mukosa,nadi adekuat,tekanan
 Penurunan tekanan darah  Tekanan darah,nadi,suhu tubuh,dalam darah ortostatik ),jika diperlukan
 Penurunan tekanan nadi batas normal - Monitor vital sign
 Penurunan volume nadi  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,Elastisitas - Monitor masukan makanan/cairan dan
 Penurunan turgor kulit turgor kulit baik,membran mukosa hitung intake kalori harian
 Penurunan turgor lidah lembab,tidak ada rasa haus yang - Kolaborasi pemberian cairan IV
berlebihan - Monitor status nutrisi
 Penurunan haluaran urin
 Penurunan pengisisan vena - Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Membran mukosa kering - Dorong masukan oral
 Kulit kering - Berikan penggantian nesogastrik sesuai
 Peningkatan hematokrit ouput
 Peningkatan suhu tubuh - Dorong keluarga untuk membantu
 Peningkatan frekwensi nadi pasien makan
 Penigkatan frekuensi urin - Tawarkan snack (jus,buah segar )
 Penurunan berat badan - Kolaborasi dengan dokter
Tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga) - Atur kemungkinan transfusi
 Haus - Persiapan untuk transfusi
 Kelemahan Hypovolemia Management
Faktor yang berhubungan - Monitor status cairan termasuk intake
 Kehilangan cairan aktif dan outout cairan
 Kegagalan mekanisme regulasi - Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk menambah intake
oral
- Pemberian cairan IV monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
- Monitor adanya tanda gagal ginjal
30 Kelebihan Volume Cairan NOC NIC
Definisi :Peningkatan retensi cairan  Electrolit and acid base balance Fluid management
isotonik  Fluid balance - Timbang popok/pembalut jika
Batasan karakteristik  Hydration diperlukan
 Bunyi napas adventisius Kriteria Hasil : - Pertahankan catatan intake dan output
 Gangguan elektrolit  Terbebas dari edema,efusi,anaskara yang akurat
 Anasarka  Bunyi nafas bersih,tidak ada - Pasang urin kateter jika diperlukan
 Ansietas dyspneu/ortopneu - Monitor hasil Hb yang sesuai dengan
 Azotemia  Terbebas dari distensi vena retensi cairan (BUN,Hmt,osmolalitas
 Perubahan tekanan darah jugularis,reflek hepatojugular (+) urin)
Memelihara tekanan vena sentral,tekanan - Monitor status hemodinamik termasuk
 Perubahan status mental
kapiler paru,output jantung dan vital sign CVP,MAP,PAP dan PCWP
 Perubahan pola pernapasan
dalam batas normal - Monitor vital sign
 Penurunan hematokrit  Terbatas dari kelelahan,kecemasan atau
 Penurunan hemoglobin - Monitor Indikasi retensi/kelebihan
kebingungan cairan (cracles.CVP,edema,distensi vena
 Dispnea  Menjelaskan indikator kelebihan cairan
 Edema leher,asites)
 Peningkatan tekanan vena sentral - Kaji lokasi dan luas edema
 Asupan melebihi haluaran - Monitor masukan makanan/cairan dan
hitung intake kalori
 Distensi vena jugularis
- Monitor status nutrisi
 Oliguria
- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
 Ortopnea
interuksi
 Efusi pleura
- Batasi masukan cairan pada keadaan
 Refleksi hematojugular positif
hiponatrermi dilusi dengan serum Na
 Perubahan tekanan arteri pulmunal <130 mEq/l
 Kongesti pulmunal - Kolaborasi dokter jika tanda cairan
 Gelisah berlebih muncul memburuk
 Perubahan berat jenis urin Fluid monitoring
 Bunyi jantung S3 - Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
 Penambahan berat badan dalam waktu cairan dan eliminasi
sangat singkat - Tentukan kemungkinan faktor resiko
Faktor-faktor yang berhubungan : dari ketidakseimbangan cairan
 Gangguan mekanisme regulasi (Hipertermia,terapi diuretik,kelainan
 Kelebihan asupan cairan renal,gagal jantung,diaporesis,disfungsi

 Kelebihan asupan natrium hati,dll)
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmolilalitas urine
- Monitor BP,HR,dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan
peubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Catat secara akurat intake dan output
- Monitor adanya distensi
leher,rinchi,oedema perifer dan
penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema
31 Keletihan NOC NIC
Definisi : Rasa letih luar biasa dan  Endurance Energy management
penurunan kapasitas kerja fisik dan jiwa  Concetrasion - Observasi adanya pembatasan klien
pada tingkat yang biasanya secara terus  Energy conservation dalam melakukan aktivitas
menerus  Nutritional status : energy - Dorong anak untuk mengungkapkan
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : perasaan terhadap keterbatasan
 Gangguan konsentrasi  Memverbalisasikan peningkatan energy - Kaji adanya factor yang menyebabkan
 Gangguan libido dan merasa lebih baik kelelahan
 Penurunan performa  Menjelaskan penggunaan energy untuk - Monitor nutrisi dan sumber energy yang
 Kurang minat terhadap sekitar mengatasi kelelahan adekuat
 Mengantuk  Kecemasan menurun - Monitor pasien akan adanya kelelahan
 Peningkatan keluhan fisik  Glukosa darah adekuat fisik dan emosi secara berlebihan
 Kualitas hidup meningkat - Monitor respon kardiovaskuler terhadap
 Peningkatan kebutuhan istirahat
 Istirahat cukup aktivitas
 Introspeksi
 Mempertahankan kemampuan untuk - Monitor pola tidur dan lamanya
 Kurang energi berkonsentrasi
 Letargi,Lesu tidur/istirahat pasien
 Persepsi membutuhkan energi tambahan - Dukung pasien dan keluarga untuk
untuk menyelesaikan tugas rutin mengungkapkan perasaan,berhubungan
 Mengatakan kurang energi yang luar dengan perubahan hidup yang
biasa disebabkan keletihan
 Mengatakan kurang energi yang - Bantu aktivitas sehari hari sesuai dengan
tidak kunjung reda kebutuhan
 Mengatakan perasaan lelah - Tingkat tirah baring dan pembatasan
 Merasa bersalah karena tidak dapat aktivitas (tingkatan periode istirahat
melaksanakan tanggung jawab - Konsultasi dengan ahli gizi untuk
 Mengatakan tidak mampu meningkatkatkan asupan makanan yang
mempertahankan aktivitas fisik pada berenergi tinggi
tingkat yang biasa Behavior Management
Actifity Terapy
 Mengatakan tidak mampu
Energy Management
mempertahankan rutinitas yang
Nutrition Management
biasanya
 Mengatakan tidak mampu memulihkan
energi,setelah tidur sekalipun
Faktor yang berhubungan
 Psikologis
- Ansietas,Depresi
- Mengatakan gaya hidup
membosankan,Stres
 Fisiologis
- Anemia,Status penyakit
- Peningkatan kelemahan fisik
- Malnutrisi,Kondisi fisik buruk
- Kehamilan,Deprivasi tidur
 Lingkungan
- Kelembapan,suhu,Cahaya,Kebisi
ngan
 Situsional
- Peristiwa hidup negatif
 Pekerjaan
32 Kerusakan integritas jaringan NOC NIC
Definisi : Kerusakan jaringan membran  Tissue integrity : skin and mucous Prssure ulcer prevention Wound care
mukosa,kornea,integumen atau subkutan  Wound healing : Primary and secondary - Anjurkan pasien untuk menggunakan
Batas Karakteristik intention pakaian yang longgar
 Kerusakan jaringan (mis : Kriteria Hasil : - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering

kornea,membran  Perfusi jaringan normal - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
mukosa,kornea,integumen atau  Tidak ada tanda-tanda infeksi setiap dua jam sekali
subkutan )  Ketebalan dan tekstur jaringan normal - Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Kerusakan jaringan  Menunjukkan pemahaman dalam proses - Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Faktor yang berhubungan perbaikan kulit dan mencegah terjadinya pada daerah yang tertekan
 Gangguan sirkulasi cedera berulang - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Iritan zat kimia  Menunjukkan terjadinya proses - Monitor status nutrisi pasien
 Defisit cairan penyembuhan luka - Memandikan pasien dengan sabun dan
 Kelebihan cairan air hangat
 Hambatan mobilitas fisik - Observasi luka :
 Kurang pengetahuan lokasi,dimensi,kedalaman luka,jaringan
 Faktor mekanik (mis : nekrotik,tanda-tanda infeksi
tekanan,koyokan/robekan,friksal) lokal,formasi traktus
 Faktor nutrisi ( mis : kekurangan atau - Ajarkan keluarga tentang luka dan
kelebihan) perawatan luka
 Radiasi - Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
 Suhu ekstrem TKTP (Tinggi kalori tinggi protein)
- Cegah kontaminasi feses dan urine
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
33 Kerusakan integritas kulit NOC NIC
Definisi : perubahan/gangguan  Tissue intregrity : skin and Mucous Pressure management
epidermis dan/atau dermis Membranes - Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik :  Hemodyalis akses menggunakan pakaian yang longgar
 Kerusakan lapisan kulit (dermis) Criteria hasil : - Hindari kerutan pada tempat tidur
 Gangguan permukaan kulit  Integritas kulit yang baik bisa - Jaga kebersihan kulit agar tetap
(epidermis) dipertahankan (sensasi, elastisitas, bersih dan kering
 Invasi struktur tubuh temperature, hidrasi, pigmentasi) - Mobilisasi pasien (ubah posisi
Faktor yang berhubungan :  Tidak ada luka/lesi pada kulit pasien) setiap dua jam sekali
 Eksternal :  Perfusi jaringan baik - Monitor kulit akan adanya
- Zat kimia, Radiasi  Menunjukan pemahaman dalam kemerahan
- Usia yang ekstrim proses perbaikan kulit dan - Oleskan lotion atau minyak/baby
- Kelembapan mencegah terjadinya secera oil pada daerah yang tertekan
berulang - Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Hipertermia, Hipotermia
 Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (mis. Gaya pasien
mempertahankan kelembapan kulit
gunting [shearing forces] - Monitor status nutrisi pasien
dan perawatan alami
- Medikasi - Memandikan pasien dengan sabun
- Lembab dan air hangat
- Imobilitasi fisik Insision site care
 Internal - Membersihkan, memantau dan
- Perubahan status cairan meningkatkan proses penyembuhan
- Perubahan pigmentasi pada luka yang ditutup dengan
- Perubahan turgor jahitan, klip atau steples
- Faktor perkembangan - Monitor proses kesembuhan area
insisi
- Kondisi ketidak seimbangan
- Bersihkan area sekitar atau steples,
nutrisi (mis. Obesitas, emasiasi)
menggunakan lidi kapas steril
- Penurunan imunologis
- Gunakan preparat antiseptic, sesuai
- Penurunan sirkulasi
program
- Kondisi gangguan metabolic
- Ganti balutan pada interval waktu
- Gangguan sensasi
yang sesuai atau biarkan luka tetap
- Tonjolan tulang terbuka (tidak dibalut) sesuai
program
Dialysis Acces Maintenance
34 Kerusakan memori NOC NIC
Definisi : ketidakmampuan mengingat  Tissue perfusion cerebral Neurologi monitoring
beberapa informasi atau keterampilan  Acute confusion level - Memantau ukuran pupil, bentuk,
perilaku  Environment intreptation syndrome simetri, reaktivitas
Batasan karakteristik impaired - Memantau tingkat kesadaran
 Lupa melakukan perilaku pada Criteria hasil : - Memantau tingkat orientasi

waktu yang telah dijadwalkan  Mampu untuk melakukan proses - Memantau tren glascow coma scale
 Ketidakmampuan mempelajari mental yang kompleks - Memonitor memori baru, rentang
informasi baru  Orientasi kognitif : mampu untuk perhatian, memori masa lalu,
 Ketidakmampuan melakukan mengidentifikasi orang, tempat, dan suasana hati, mempengaruhi dan
keterampilan yang telah dipelajari waktu secara akurat perilaku
sebelumnya  Konsentrasi : mampu focus pada - Memonitor tanda-tanda vital : suhu,
 Ketidakmampuan mengingat stimulus tertentu tekanan darah, denyut nadi dan
perilaku tertentu yang pernah  Ingatan (memori) : mampu untuk pernapasan
dilakukan mendapatkan kembali secara - Memonitor status pernapasan :
 Ketidakmampuan menyimpan kognitif dan menyampaikan kembali ABG tingkat, oksimetri pulsa,
informasi baru informasi yang disimpan kedalaman, pola tingkat dan usaha
 Ketidakmampuan menetrasi sebelumnya - Memantau ICP dan CCP
keterampilan baru  Kondisi neurologis : kemampuan - Memantau reflex batuk dan muntah
 Mengeluh mengalami lupa system saraf perifer dan system - Memantau gerakan otot, gerakan
Faktor yang berhubungan saraf pusat untuk menerima,
motorik, kiprah dan proprioception
memproses, dan memberi respon
 Anemia - Memantau untuk drift pronator
terhadap stimuli internal dan
 Penurunan curah jantung - Memantau kekuatan cengkraman
eksternal
 Ketidak seimbangan elektrolit  Kondisi neurologis : kesadaran - Memantau untuk gemetar
 Gangguan lingkungan berlebihan  Menyatakan mampu mengingat - Memantau simetri wajah
 Ketidak seimbangan cairan dan lebih baik - Memantau tonjolan lidah
elektrolit - Memantau tanggapan pengamatan
 Hipoksia - Memantau EOMs dan karakteristik
 Gangguan neurologis tatapan
- Memantau untuk gangguan visual :
diplopia, nystagmus, pemotongan
bidang visual, penglihatan kabur,
dan ketajaman visual
- Catatan keluhan sakit kepala
- Memantau karakteristik berbicara :
kelancaran, keberadaan aphasias,
atau kata temuan kesulitan
- Pantau respon terhadap
rangsangan : verbal, taktil, dan
berbahaya
- Memantau diskriminasi tajam /
tumpul dan panas / dingin
- Memantau untuk paresthesia : mati
rasa dan kesemutan
- Memantau indera penciuman
- Memonitor pola berkeringat
- Memantau respon babinski
- Memantau respon cushing
- Memantau kraniotomi
- Laminektomi pembalut untuk
drainase
- Pantau respon terhadap obat
- Konsultasikan dengan rekan kerja
- Untuk mengkonfirmasi data, sesuai
mengidentifikasi pola-pola yang
muncul dalam data
- Meningkatkan frekuensi
pemantauan neurologis, sesuai
- Hindari kegiatan yang
meningkatatkan tekanan
intracranial
- Beritahu dokter dari perubahan
dalam kondisi pasien
- Melakukan protocol darurat sesuai
kebutuhan
35 Kesiapan meningkatkan tidur NOC NIC

Definisi : pola tidur ayam yang  Insomnia Sleep Enchancement
periodic dan alami, yang memberi  Sleep Deprivation - Anjurkan pasien menghindari
istirahat adekuat, mempertahankan Criteria hasil : konsumsi makanan dan minuman
gaya hidup yang diinginkan, dan dapat  Tingkat kenyamanan : tingkat yang dapat mengganggu tidur
ditingkatkan persepsi positif tentang kenyamanan - Determinasi efek-efek medikasi
Batasan karakteristik : fisik dan psikologis terhadap pola tidur
- Jumlah tidur sesuai kebutuhan  Konsentrasi - Jelaskan pentingnya tidur yang
perkembangan  Istirahat : kuatitas dan pola adekuat
- Mengekspresikan perasaan dapat penurunan aktivitas untuk - Fasilitas untuk mempertahankan
beristirahat setelah tidur penyegaran fisik dan jiwa aktivitas sebelum tidur
- Mematuhi rutinitas tidur yang  Tidur : terputusnya kesadaran - Menciptakan lingkungan yang
meningkatkan kebiasaan tidur periodic dan alami saat tubuh nyaman
- Penggunaan obat menginduksi tidur dipulihkan - Kolaborasi pemberian obat tidur
hanya kadang-kadang saja  Daya tahan tubuh meningkat - Diskusikan dengan pasien dan
- Menyatakan merasakan cukup  Kondisi kesehatan personal adekuat
keluarga tentang teknik tidur pasien
beristirahat setelah tidur  Mendemonstrasikan kesejahteraan
- Instruksikan untuk memonitor tidur
fisik dan psikologis
pasien
 Kualitas hidup meningkat
- Monitor waktu makan dan minum
 Keseimbangan jiwa
dengan waktu tidur
 Mengidentifikasikan tindakan yang
akan meningkatkan istirahat dan tidur - Monitor/catat kebutuhan tidur
 Kelelahan berkurang pasien setiap hari dan jam
 Nyeri berkurang : istirahat teratur - Diskusikan dengan dokter tentang
 Energy optimal pentingnya merifisi program obat
jika program mengganggu pola
tidur
- Dorong penggunaan obat tidur yang
tidak mengandung supresor tidur
REM
Energy management
Behavior management
36 Ketakutan NOC NIC
Definisi : respon terhadap persepsi  Anxiety Ansiety Reduction
ancaman yang secara sadar dikenali  Post trauma syndrome - Gunakan pendekatan yang tenang
sebagai sebuah bahaya  Rape trauma syndrome dan meyakinkan
Batasan karakteristik : Criteria hasil : - Jelas menyatakan harapan untuk
 Melaporkan isyarat/peringatan  Tingkat ketakutan : keparahan perilaku pasien
 Melaporkan kegelisahan manifestasi rasa takut, ketegangan, - Jelaskan semua prosedur, termasuk
 Melaporkan rasa takut atau kegelisahan yang berasal dari sensasi diperkirakan akan dialami
 Melaporkan penurunan kepercayaan sumber yang dapat dikenali selama prosedur thye
diri  Tingkat ketakutan anak-anak : - Berusaha untuk memahami
 Melaporkan ansietas Keparahan manifestasi rasa takut, perspektif pasien dari situasi stress
 Melaporkan kegembiraan ketegangan atau kegelisahan yang - Memberikan informasi factual
berasal dari sumber yang dikenali tentang diagnosis, pengobatan, dan
 Melaporkan peningkatan ketegangan
pada anak-anak dari usia 1 tahun prognosa
 Melaporkan kegelisahan
sampai 17 tahun - Tetap dengan pasien untuk
 Melaporkan kepanikan  Pengendalian diri terhadap
 Melaporkan terror meningkatkan keselamatan dan
ketakutan : tindakan individu mengurangi rasa takut
kognitif
 Penurunan kemampuan belajar - Dorong keluarga untuk tinggal
 Penurunan kemampuan memecahkan dengan pasien sesuai
masalah - Menyediakan benda yang
 Penurunan produktifitas mengembangkan
keselamatan/keamanan
 Mengidentifikasikan objek ketakutan
- Mendorong kegiatan kompetitif,
 Stimulasi diyakini merupakan
sesuai
ancaman
perilaku - Jauhkan peralatan pengolahan keluar
dari pandangan
 Perilaku menyerang
- Mendengarkan dengan perhatian
 Perilaku menghindar
- Memperkuat perilaku, sesuai
 Impulsive
- Menciptakan suasana untuk
 Peningkatan kewaspadaan
memfasilitasi kepercayaan
 Focus menyempit pada sumber-

sumber ketakutan - Mendorong verbalisasi perasaan,
fisiologis persepsi, dan ketakutan
 Anorexia, diare - Mengidentifikasi ketika tingkat
 Mulut kering, dispnea, letih perubahan kecemasan
 Peningkatan keringat - Control rangsangan, sesuai, untuk
 Peningkatan denyut nadi pasien perlu
 Peningkatan frekuensi napas - Mendukung penggunaan mekanisme
 Peningkatan tekanan darah sistolik pertahanan yang sesuai
 Kaku otot, mual, muntah pucat - Membantu pasien untuk
 Dilatasi pupil mengartikulasikan gambaran realistis
Faktor yang berhubungan : dari acar mendatang
 Berasal dari luar (mis: kebisingan - Menentukan pasien dalam
tiba-tiba, ketinggian, nyeri, kemampuan pengambilan keputusan
penurunan dukungan fisik) - Anjurkan pasien tentang penggunaan
 Berasal dari dalam teknik relaksasi
(neurotransmitter) - Memberi obat untuk mengurangi
 Kendala bebas kecemasan, sesuai
 Respon belajar (mis conditioning, - Menilai tanda-tnada verbal dan
mencontoh dari atau identifikasi kecemasan nonverbal
dengan orang lain)
 Stimulus fobik
 Gangguan sensorik
 Berpisah dari system pendukung
dalam situasi yang berpotensi
menimbulkan stress (mis. Rawat
inap, prosedur rumah sakit)
 Tidak familier dengan pengalaman
lingkungan
37 Keterlambatan pertumbuhan dan NOC NIC
perkembangan  Growth and Development, Delayed peningkatan perkembangan anak dan
Definisi : penyimpangan/kelainan dari  Nutrition Imbalance Lass Than Body remaja
aturan kelompok usia Requerements: - Kaji faktor penyebab gangguan
Batasan karakteristik : Criteria hasil: perkembangan anak
 Gangguan pertumbuhan fisik  Anak berfungsi optimal sesuai - Identifikasi dan gunakan sumber
 Penurunan waktu respon tingkatannya pendidikan untuk memfasilitasi
 Terlambat dalam melakukan  Keluarga dan anak mampu perkembangan anak yang optimal
keterampilan umum kelompok usia menggunakan koping terhadap - Berikan perawatan yang konsisten
 Afek datar tantangan karena adanya - Tingkatkan komunikasi verbal dan
 Ketidakmampuan melakukan ketidakmampuan stimulasi taktil
aktivitas perawatan diri yang sesuai  Keluarga mampu mendapatkan - Berikan instruksi berulang dan
dengan usia sumber-sumber sarana komunitas sederhana
 Ketidak mampuan aktivitas  Kematangan fisik : pria perubahan - Berikan reinforcement positf atas
pengendalian dan perawatan diri fisik normal pada wanita yang terjadi hasil yang dicapai anak
yang sesuai dengan usianya dengan transisi dari masa kanak- - Dorong anak melakukan perawatan
kanak ke dewasa
 Lesu/tidak bersemangat sendiri
 Status nutrisi seimbang
Faktor yang berhubungan - Management perilaku anak yang
 Berat badan
 Efek kebudayaan fisik sulit
 Defisiensi lingkungan - Dorong anak melakukan sosialisasi
 Pengasuhan yang tidak adekuat dengan kelompok
 Responsivitas yang tidak konsisten - Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Pengabaian Nutritional Management :
 Pengasuh ganda - Kaji keadekuatan asupan nutrisi
 Ketergantungan yang terpogram (misalnya kalori, zat gizi)
 Perpisahan dari orang yang dianggap - Tentukan makanan yang disukai
penting anak
 Defisiensi stimulasi - Pantau kecenderungan kenaikan dan
penurunan berat badan
Nutrition Theraphy :
- Menyelesaikan penilaian gizi, sesuai
memantau makanan / cairan tertelan

dan menghitung asupan kalori
harian, sesuai
- Memantau kesesuaian perintah diet
untuk memenuhi kebutuhan gizi
sehari-hari, sesuai
- Pilih suplemen gizi
- Dorong pasien untuk memilih
makanan semisoft, jika kurangnya air
liur menghalangi menelan
- Mendorong asupan makanan gizi
tinggi kalsium, sesuai
- Mendorong asupan makanan dan
cairan tinggi kalium, yang sesuai
pastikan bahwa diet termasuk
makanan tinggi kandungan serat
mencegah konstipasi
- Memberikan pasien dengan tinggi
protein, tinggi kalori, makanan dan
minuman bergizi jari yang dapat
mudah dikonsumsi, sesuai
- Administer menyusui enteral, sesuai
38 Ketidak efektifan bersihan jalan napas NOC NIC
Definisi : ketidak mampuan untuk  respiratory stastus : ventilation Airway suction
membersihkan sekresi atau obstruksi  respiratory status : airway patency - pastikan kebutuhan oral / tracheal
dari saluran pernafasan untuk criteria hasil : suctioning
mempertahankan kebersihan jalan  mendemonstrasikan batuk efektif dan - auskultasi suara nafas sebelum dan
napas. suara napas yang bersih, tidak ada sesudah suctioning
Batasan karakteristik : sianosis dan dyspneu (mampu - informasikan pada klien dan
 Tidak da batuk mengeluarkan sputum, mampu keluarga tentang suctioning
 Suara napas tambahan bernapas dengan mudah, tidak ada - minta klien nafas dalam sebelum
 Perubahan frekuensi napas pursed lips) suction dilakukan
 Perubahan irama napas  menunjukan jalan napas yang paten - berikan O2 dengan menggunakan
 Sianosis (klien tidak merasa tercekik, irama nasal untuk memfasilitasi suction
 Kesulitan berbicara atau napas, frekuensi pernapasan dalam naso trakeal
mengeluarkan suara rentang normal, tidak ada suara napas - gunakan alat yang steril setiap
abnormal)
 Penurunan bunyi napas melakukan tindakan
 mampu mengidentifikasikan dan - anjurkan pasien untuk istirahat dan
 Dipsneu
mencegah faktor yang dapat
 Sputum dalam jumlah yang napas dalam setelah kateter
menghambat jalan napas
berlebihan dikeluarkan dari naso trakeal
 Batuk yang tidak efektif - monitor status oksigen pasien
 Orthopneu - ajarkan keluarga bagaimana cara
 Gelisah melakukan sucsion
 Mata terbuka lebar - hentikan sucsion dan berikan oksigen
Faktor-faktor lingkungan yang apabila pasien menunjukan
berhubungan : bradikardi, peningkatan saturasi O2
 Lingkungan : dll
- Perokok pasif airway management
- Menghisap asap - buka jalan napas, gunakan jalan
- merokok napas, teknik chin lift atau jaw trhust
bila perlu
 obstruksi jalan napas
- posisikan pasien untuk
- spasme jalan napas
memaksimalkan fentilasi
- mokus dalam jumlah
- identifikasi pasien perlunya
berlebihan
pemasangan alat jalan napas buatan
- eksudat dalam jalan alveoli
- pasang mayo bila perlu
- materi asing dalam jalan
- lakukan fisioterapi dada jika perlu
napas
- keluarkan secret dengan batuk atau
- adanya jalan napas buatan
sucsion
- sekresi bertahan/sisa sekresi
- auskultasi suara napas, catat adanya
- sekresi dalam bronki
suara tambahan
 fisiologis :

- jalan napas alergik - lakukan suction pada mayo
- asma - berikan brokodilator bila perlu
- penyakit paru obstruktif - berikan pelembab udara kassa basah
kronik NaCl lembab
- hiperplasi dinding bronchial - atur intake untuk cairan
- infeksi mengoptimalakan keseimbangan
- disfungsi neuromuskular - monitor respirasi dan status O2
39 Ketidak efektifan koping NOC NIC
Definisi : ketidakmampuan untuk  Decision making Dicision making
membentuk penilaian valid tentang  role inhasment - menginformasikan pasien alternative
stressor, ketidak adekuatan pilihan  social support atau solusi lain penanganan
respon yang dilakukan dan /atau criteria hasil : - memfasilitasi pasien untuk membuat
ketidak mampuan untuk menggunakan  mengidentifikasi pola koping yang keputusan
sumber daya yang tersedia efektif - bantu pasien mengidentifikasi
Batasan karakteristik :  mengungkapkan secara verbal bermacam-macam nilai kehidupan
 perubahan dalam pola komunikasi tentang koping yang efektif - bantu pasien mengidentifikasi
ynang biasa  mengatakan penurunan stress strategi positifuntuk mengatur pola
 penurunan penggunaan dukungan  klien mengatakan telah menerima nilai yang dimiliki
social tentang keadaanya coping enhancement
 perilaku destruktif terhadap orang  mampu mengidentifikasi strategi - anjurkan pasien untuk
lain tentang koping mengidentifikasi gambaran
 perilaku destruktif terhadap diri perubahan peran yang realistis
sendiri - gunakan pendekatan tenang dan
 letih, angka penyakit yang tinggi meyakinkan
 ketidak mampuan memerhatikan - hindari pengambilan keputusan pada
informasi saat pasien berada dalam stress berat
 ketidak mampuan memenuhi - berikan informasi actual yang terkait
kebutuhan dasar dengan diagnosis, terapi dan
 ketidak mampuan memenuhi prognosis
harapan peran anticipatory Guidance
 pemecahan masalah yang berfokus
pada pencapaian tujuan
 konsentrasi buruk
 mengungkapkan ketidak mampuan
meminta bantuan
 mengungkapkan ketidak mampuan
untuk mengatasi masalah
 pengambilan resiko, gangguan tidur,
penyalahgunaan zat
 menggunakan koping yang
mengganggu perilaku adaptif
faktor yang berhubungan
 gangguan dalam pola penilaian
ancaman, melepas tekanan
 gangguan dalam pola melepaskan
tekanan/ketegangan
 perbedaan gender dalam strategi
koping
 derajad ancaman yang tinggi
 ketidakmampuan untuk mengubah
energy yang adaptif
 sumber yang tersedia tidak adekuat
 sumber yang tersedia tidak adekuat
 dukungan social yang tidak adekuat
yang diciptakan oleh karakteristik
hubungan
 tingkat percaya diri yang tidak
adekuat dalam kemampuan
mengatasi masalah
 tingkat persepsi control yang tidak

adekuat
 ketidak adekuatan kesempatan untuk
bersiap terhadap strsor
 krisis maturnasi, krisis situasi
 ragu
40 Ketidak efektifan pemberian ASI NOC NIC
Definisi : ketidakpuasan atau kesulitan  breastfeeding ineffective Breastfeeding assistance
ibu, bayi, atau anak menjalani proses  breathing pattern ineffective - evaluasi pola menghisap/menelan
pemberian ASI  breastfeeding interrupted bayi
Batasan karakteristik : criteria hasil : - menentukan keinginan dan motivasi
 ketidakadekuatan suplai ASI  kemenetapan pemberian ASI : bayi : ibu untuk menyusui
 bayi melengkung menyesuaikan diri perlekatan bayi yang sesuai pada dan - evaluasi pemahaman ibu tentang
dengan payudara proses menghisap dari payudara ibu isyarat menyusui dari bayi
 bayi menangis pada payudara untuk memperoleh nutrisi selama 3 (misalnya, reflex rooting, menghisap
 bayi menangis dalam jam pertama minggu pertama pemberian ASI dan terjaga)
setelah menyusu  kemantapan pemberian ASI : IBU : - kaji kemampuan bayi untuk latch on
 ketidak mampuan bayi untuk latchon kemantapan ibu untuk membuat bayi dan menghisap secara efektif
pada payudara ibu secara tepat melekat dengan tepat dan menyusu - pantau keterampilan ibu dalam
 menolak latching on dari peyudara ibu untuk memperoleh menempelkan bayi ke putting
nutrisi selam 3 minggu pertama - pantau integritas kulit putting ibu
 tidak responsive terhadap
pemberian ASI - evaluasi pemahaman tentang
kenyamanan lain
 pemeliharaan pemberian ASI :
 ketidak cukupan pengosongan setiap sumbatan kelenjar susu dan mastitis
keberlangsungan pemberian ASI
payudara setelah menyusui - pantau kemampuan untuk
untuk menyediakan nutrisi bagi
 ketidak cukupan kesempatan untuk bayi/toodler
mengurangi kongesti payudara
mengisap payudara dengan benar
 penyapihan pemberian ASI :
 kurang menambah berat badan bayi - pantau berat badan dan pola
diskontinuitas progresif pemberian
 tidak tampak tanda pelepasan eliminasi bayi
ASI
ositosin breast examination
 pengetahuan pemberian ASI : tingkat
 tampak ketidakadekuatan asupan lacktation suppression
pemahaman yang ditunjukan
susu mengenai laktasi dan pembeian - fasilitasi proses bantuan interaktif
 luka putting yang menetap setelah makan bayi melalui proses pemberian untuk membantu mempertahankan
minggu pertama menyusui ASI keberhasilan proses pemberian ASI
 penurunan berat badan bayi terus  ibu mengenali isyarat lapar dari bayi - sediakan informasi tentang laktasi
menerus dengan segera dan teknik memompa ASI
faktor yang berhubungan :  ibu mengidikasikan kepuasan - ajarkan pengasuh bayi tentang topic-
 deficit pengetahuan terhadap pemberian ASI topik, seperti penyimpanan dan
 anomaly bayi  ibu tidak mengalami nyeri tekan pada pencairan ASI dan penghindaran
 bayi menerima makanan tambahan putting memberi susu botol pada dua jam
dengan putting buatan  mengenali tanda-tanda penurunan sebelum ibu pulang
 diskontinuitas pemberian ASI suplai ASI - ajarkan orang tua menyiapkan,
menyimpan, menghangatkan, dan
 ambivalen ibu
kemungkinan memberikan
 ansietas ibu
tambahan susu formula
 anomaly payudara ibu - apabila penyapihan diperlukan,
 keluarga tidak mendukung informasi ibu mengenai kembalinya
 pasangan tidak mendukung proses ovulasi dan seputar alat
 reflek menghisap buruk kontrasepsi yang sesuai
 prematuritas lactation konseling
 pembedahan payudara sebelumnya - sediakan informasi tentang
 riwayat kegagalan menyusui keuntungan dan kerugian pemberian
sebelumnya ASI
- demonstrasikan latihan menghisap,
jika perlu
- Diskusikan metode alternative
41 Ketidak efektifan perfusi jaringan NOC NIC
perifer  circulation status Peripheral sensation management
Definisi : penurunan sirkulasi darah ke  tissue perfution : cerebral - Monitor adanya daerah tertentu yang
perifer yang dapat mengganggu criteria hasil : hanya peka terhadap
kesehatan mendemonstrasikan status sirkulasi yang panas/dingin/tajam/tumpul
Batasan karakteristik : ditandai dengan : - Monitor adanya paretese
 Tidak ada nadi  tekanan systole dan diastole dalam

 Perubahan fungsi motorik rentang yang diharapkan - Intrusikan keluarga untuk
 Perubahan karakteristik kulit  tidak ada ortostatik hipertensi mengobservasi jika ada isi atau
 Indek angkle-brankhial <0,90  tidak ada tanda-tanda peningkatan laserasi
 Perubahan tekanan darah di tekanan intracranial - Gunakan sarung tangan untuk
ekstremitas mendemonstrasikan kemampuan kognitif proteksi
 Waktu pengisian kapiler >3 detik yang ditandai dengan : - Batasi gerakan pada kepala, leher
 Klaudikasi  berkomunikasi dengan jelas dan dan punggung
sesuai dengan kemampuan - Monitor kemampuan bab
 Warna tidak kembali ke tungkai saat
 menunjukan perhatian, konsentrasi - Kolaborasi pemberian analgetik
tungkai di turunkan
dan orientasi - Monitor adanya trombopleditis
 Kelambatan penyembuhan luka
 membuat keputusan dengan benar - Diskusikan mengenai penyebab
perifer
menunjukan fungsi sensori motor cranial
 Penurunan nadi perubahan sensasi
yang utuh : tingkat kesadaran membaik,
 Edema nyeri ekstremitas tidak ada gerakan involunter
 Bruit femoral
 Pemendekan jarak total yang
ditempuh dalam uji berjalan enam
menit
 Pemendekan jarak bebas nyeri yang
ditempuh dalam uji berjalan enam
menit
 Parestesia
 Warna kulit pucat saat evaluasi
 Kurang pengetahuan tentang faktor
pemberat (mis,merokok,gaya hidup
menonton,trauma,obesitas,asupan
garam,imobilitas)
 Kurang pengetahuan tentang proses
penyakit
(mis,diabetes,hiperlipidemia)
 Diabetes mellitus
 Hipertensi
 Gaya hidup menonton
 Merokok
42 Ketidakefektifan pola makan bayi NOC NIC
Definisi : gangguan kemampuan bayi  Breastfeeding establishment : infant Breastfeeding assistance
untuk menghisap atau mengkoordinasi  Knowledge : breast feeding - Fasilitasi kontak ibu dengan bayi se
respon menghisap/menelan yang  Breastfeeding maintenance awal mungkin (maksimal 2 jam
mengakibatkan ketidakadekuatan Criteria hasil : setelah lahir)
nutrisi oral untuk kebutuhan metabolic  Klien dapat menyusui dengan efektif - Monitor kemampuan bayi untuk
Batasan karakteristik :  Memferbalisasikan tekhnik untuk menghisap
 Ketidak mampuan untuk mengatasi masalah menyusui - Dorong orang tua untuk meminta
mengkoordinasi menghisap,  Bayi menandai kepuasan menyusu perawat untuk menemani saat
menelan dan bernapas  Ibu menunjukan harga diri yang menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
 Ketidak mampuan untuk positif dengan menyusui - Sediakan kenyamanan dan privasi
mempertahankan menghisap efektif selama menyusui
 Ketidak mampuan untuk memulai - Monitor kemampuan bayi untuk
menghisap yang efektif menggapai putting
Faktor yang berhubungan : - Dorong ibu untuk tidak membatasi
 Abnormalitas anatomic bayi menyusu
 Keterlambatan neurologis - Monitor integritas kulit sekita
 Gangguan neurologis putting
 Hipersensitifitas oral - Intruksikan perawatan putting untuk
 Prematuritas mencegah lecet
 Status puasa yang lama - Diskusikan penggunaan pompa asi
kalau bayi tidak mampu menyusu
- Monitor peningkatan pengisian asi
- Jelaskan penggunaan susu formula
hanya jika diperlukan
- Intruksikan ibu untuk makan

makanan bergizi selama menyusui
- Anjurkan ibu untuk memakai bra
yang nyaman, terbuat dari cootn dan
penyokong payudara
- Dorong ibu untuk melanjutkan
laktasi setelah pulang bekerja
sekolah
43 Ketidakefektifan pola napas NOC NIC
Definisi : inspirasi dan / ekspirasi yang  Respiratory status,Ventilatoin Airway management
tidak memberi ventilasi  Respitratory status : Air way petency - buka jalan nafas, gunakan tekhnik
Batasan karakteristik :  Vital Sign Status chinlift atau jaw trusht bila perlu
 perubahan kedalaman pernapasan Kriteria Hasil : - posisikan pasien untuk
 perubahan ekskursi dada  Mendemonstrasikan batuk efektif dan memaksilmalkan ventilasi
 mengambil posisi tiga titik suara nafas yang bersih,tidak ada - identifikasi pasien perlungya
 bradipneu sianosis dan Dyspneu (mampu pemasangan alat jalan nafas buatan
 penurunan tekanan ekspirasi mengeluarkan sputum,mampu - pasang moyo bila perlu
 penurunan ventilasi semenit bernafas dengan mudah,tidak ada - keluarkan secret dengan batuk atau
pursed lips) suction
 penurunan kapasitas vital
 Menunjukkan jalan nafas yang - auskultasi suara nafas,catat adanya
 dipneu
paten(klien tidak merasa suara tambahan
 peningkatan diameter anterior- tercekik,irama nafas,frekuensi
posterior - lakukan suction pada mayo
pernafasan dalam rentang
 pernapasan cuping hidung - berikan bronkodilator bila perlu
normal,tidak ada suara nafas
 ortopneu - berikan pelembab udara kassa basah
abnormal)
 fase ekspirasi memanjang NaCl lembab
 Tanda-tanda vital dalam rentang
 pernapasan bibir normal (tekanan - atur intake untuk cairan
 takipneu darah,nadi,pernafasan mengoptimalkan keseimbangan.
 penggunaan otot aksesories untuk - Monitor respirasi dan status O2
napas oxygen therapy
faktor yang berhubungan : - Bersikan mulut,hidungdan secret
 ansietas trakea
 posisi tubuh - Pertahankan jalan nafas yang paten
 deformitas tulang - Atur peralatan oksigenasi
 deformitas dinding dada - Monitor aliran oksigen
 keletihan - Pertahankan posisi pasien
 hiperventilasi - Observasi adanya kecemasan pasien
 sindrom hipoventilasi terhadap oksigenasi
 gangguan muskuloskatelal
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 kerusakan neurologis
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 imaturitas neurologis
Monitor VS saat pasien
 disfungsi neuromuscular
 obesitas - Auskultasi TD pada kedua lengan
 nyeri dan bandingkan
 keletihan otot pernapasan cedera - Monitor
medulla spinalis TD,Nadi,RR,sebelum,selama dan
setelah aktivitas
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Monitor suhu,warna dan kelembapan
kulit
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar,bradikardi,peningkatan
sistolik)
- Identifikasi penyebab ari perubahan
vital sign

44 Ketidakefektifan termoregulasi NOC NIC
Defini : Fruktuasi suhu diantara  Hidration Temperature regulation (pengaturan
Hipotermi dan Hipertermi  Adherence behavior suhu)
Batasan Karakteristik  Immune status - Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Dasar kuku sianosik  Risk control - Rencanakan monitoring suhu secara
 Fruktuasi suhu tubuh diatas dan  Risk detection kontinyu
dibawah kisaran normal Kriteria hasil : - Monitor TD,nadi,RR
 Kulit kemerahan  Keseimbangan antara produksi - Monitoring warna dan suhu kulit
 Hipertensi panas,panas yang diterima,dan - Monitor tanda-tanda hipertermi dan
 Peningkatan suhu tubuh diatas kehilangan panas Hipotermi
kisaran normal  Seimbang antara produksi - Tingkatan intake cairan dan nutrisi
 Peningkatan frekuensi pernapasan panas,panas yang diterima,dan - Selimuti pasien untuk mencegah
kehilangan panas selama 28 hari
 Sedikit menggigil,kejang hilangnya kehangatan tubuh
pertama kehidupan
 Pucat sedang - Ajarkan pada pasien cara mencegah
 Keseimbangan asam basa bayi baru
 Piloereksi keletihan akibat panas
lahir
 Penurunan suhu tubuh diatas - Diskusikan tentang pentingnya
 Temperature stabil : 36,5-37°C
kisaran normal pengaturan suhu dan kemungkinan
 Tidak ada kejang
 Kulit dingin,kulit hangat efek negative dari kedinginan
 Tidak ada oerubahan warna kulit
 Pengisisan ulang kapiler yang  Glukosa darah stabil - Beritahu tentang indikasi terjdinya
lambat,takikardi  Pengendalian risiko : Hipertermia keletihn dan penanganan emergency
Faktor yang berhubungan  Pengendalian risiko : hypothermia yang diperlukan
 Usia yang Ekstrem  Pengendalian risiko : proses menular - Berikan anti piretik jika perlu.
 Fluktuasi suhu lingkungan  Pengendalian risiko : paparan sinar
 Penyakit matahari.
 Trauma
45 Ketidakmampuan Koping Keluarga NOC NIC
Definisi : Perilaku terdekat (anggota  Family coping,Disable Copingenhacement
kelaurga atau orang penting lainnya )  Parenting,Impired - Bantu keluarga dalam mengenal
yang membasi kapasitas/ kemampuan  Therapeutic Regimen masalah (misnya penatalaksanaa
dan kemampuan klien untuk secara Management,Ineffective konflik kekerasan,kekerasan seksual)
efektif menangani tugas penting  Violence : Other Directed,Risk for - Dorong partisipasi keluarga dalam
mengenai adaptasi keduanya terhadap Kriteria Hasil : semua pertemuan kelompok
masalah kesehatan  Hubungan pemberi Asuhan pasien : - Dorong kulurga untuk
Batasan Karakteristik interaksi dan hubungan yang positif memperlihatkan kekhawatiran dan
 Pengabaian antar pemberi dan penerima asuhan untuk membantu merencanakan
 Agresi  Performa pemberi Asuhan perawatan perawatan pascahospitalisasi
 Agitasi langsung : penyediaanperawatan - Bantu memotivasi kelurga untuk
 Menjamin rutinitas biasa tanpa kesehatan dan perawatan personal berubah
menghormati kebutuhan klien yang tepat kepada anggota keluarga - Membantu pasien beradaptasi
 Peningkatan ketergantungan klien oleh pemberi perawatan keluarga - Dorong ibu untuk tidak membatasi
 Depresi  Performa pemberi Asuhan perawatan bayi menyusu
tidak langsung : pengaturan dan
 Membelot - Monitor integritas kulit sekitar
pengawasan perawatan yang sesuai
 Tidak menghormati kebutuhan putting
bagi anggota keluarga oleh pemberi
klien - Instruksikan perawatan putting untuk
perawatan keluarga
 Perilaku keluarga yang menganggu mencegah lecet
 Kesejahteraan pemberi asuhan :
kesejahteraan - Diskusikan penggunaan pompa ASI
derajat persepsi positif mengenai
 Permusuhan kalau bayi tidak mampu menyusu
status kesehatan dan kondisi
 Gangguan individualism kehidupan pemberi perawatan - Monitor peningkatan pengisisan ASI
 Gangguan membangun kembali primer - Jelaskan penggunaan susu formula
kehidupan yang bermakna untuk  Potensial ketahanan pemberi Asuhan hanya jika diperlukan
diri sendiri : Factor yang meningkat kontinuitas - Instruksikan ibu untuk makan
 Intoleran perawatan kelurga dalam periode makanan bergizi selama menyusui
 Perawatan yang mengabaikan klien waktu yang lama - Dorong ibu untuk menghindari
dalam hal pengobatan penyakit  Koping keluarga : tindakan kelurga penggunaan rokok dan pil KB
 Hubungan yang mengabaikan untuk mengelola stressor yang selama menysui
anggota kelurga lain membebani sumber-sumber kelurga - Anjurkan ib untu memakai bra yang
 Terlalu khawatir terus menerus  Normalisasi Kelurga : Kapasitas nyaman,terbuat dari cooth dan
mengnai klien system keluarga dalam menyokong payudara
 Psikosomatis mempertahankan rutinitas dan - Dorong ibu untuk melanjutkan
 Penolakan mengembangkan stategi untuk laktasi setelah pulang

 Merasa tanda penyakit klien mengoptimalkan fungsi jika ada bekerja/sekolah
Factor yang berhubungn anggota keluarga yang sakit kronis NIC
 Penanganan resisi kelurga terhadap atau mengalami ketunandayaan
pengobatan yang berubah-ubah  Mampu mengatasi masalah kelurga
 Gaya koping yang tidak sesuai  Mencari bantuan kelurga jika perlu
antara orang terdekat dengan klien  Mencapai stabilitas financial untuk
untuk menangani tugas adaptif memenuhi kebutuhan anggota
 Gaya koping yang tidak sesuai kelurga
diantara orang terdekat  Mampu menyelesaikan konflik tanpa
 Hubungan keluarga yang sangat kekerasan
ambivalen  Memperlihatkan fleksibilitas peran
 Orang terdekat lama tidak  Mengungkapkan perasaan yang tidak
mengungkapkan perasaan (mis : terselesaikan
rasa  Identifikasi gaya koping yang
bersalah,cemas,permusuhan,putus bertentangan
asa)  Pertisipasi dalam pengembangan dan
implementasi rencana perawatan
46 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC NIC
dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : Nutrition Management
 Nutritional Status : Food and Fluid - Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup Intake - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
untuk memenuhi kebutuhan metabolik  Nutritional Satus : nutrient intake menentukan jumlah kalori dan
Batasan karakteristik :  Weight control nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Kram abdomen Kriteria Hasil : - Anjurkan pasien untuk
 Nyeri abdomen  Adanya peningkatan berat badan meningkatkan protein dan vitamin
 Menghindari makanan sesuai dengan tujuan C
 Berat badan 20% atau lebih dibawah  Berat badan ideal sesuai dengan - Berikan substansi gula
berat badan ideal tinggi badan - Yakinkan diet yang dimakan
 Mampu mengidentifikasi mengandung tinggi serat untuk
 Kerapuhan kapiler
kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
 Diare  Tidak ada tanda tanda malnutrisi - Berikan makanan yang terpilih
 Kehilangan rambut berlebihan  Menunjukkan peningkatan fungsi (sudah dikonsultasikan dengan ahli
 Bising usus hiperaktif pengecepan dari menelan gizi)
 Kurang makanan  Tidak terjadi penurunan berat - Anjurkan pasien bagimana
 Kurang informasi badan yang berarti membuat catatan makanan harian
 Kurang minat pada makanan - Monitor jumlah nutrisi dan
 Penurunan berat badan dengan kandungan kalori
asupan makanan adekuat - Berikan informasi tentang
 Kesalahan konsepsi kebutuhan nutrisi
 Kesalahan informasi - Kaji kemampuan pasien untuk
 Mambran mukosa pucat mendapatkan nutrisi yang
 Ketidakmampuan memakan dibutuhkan
makanan Nutrition Monitoring
 Tonus otot menurun - BB pasien dalam batas normal
 Mengeluh gangguan sensasi rasa - Monitor adanya penurunan berat
badan
 Mengeluh asupan makanan kurang
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas
dari RDA (Recommended daily
yang biasa dilakukan
allowance)
- Monitor interaksi anak atau
 Cepat kenyang setelah makan
orangtua selama makan
 Sariwan rongga mulut - Monitor lingkungan selama makan
 Steatorea - Jadwalkan pengobatan dan tindakan
 Kelemahan otot pengunyah tidak selama jam makan
 Kelemahan otot untuk menelan - Monitor kulit kering dan perubahan
Faktor-faktor yang berhubungan : pigmentasi
 Faktor biologis - Monitor turgor kulit
 Faktor ekonomi - Monitor kekeringan, rambut kusam,
 Ketidak mampuan untuk mencerna dan mudah patah
makanan - Monitor mual dan muntah
 Ketidak mampuan menelan - Monitor kadar albumin, total
makanan protein, Hb, dan kadar Ht
 Faktor psikologis - Monitor pertumbahan dan

perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papilla lidah dan cavitas
oral.
- Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
47 Konstipasi NOC NIC
 Bowel elimination Constipation / Impaction Management
Definisi : penurunan pada frekwensi  Hydration - Monitor tanda dan gejala konstipasi
normal defakasi yang disertai oleh Kriteria Hasil : - Monior bising usus
kesulitan atau pengeluaran tidak  Mempertahankan bentuk feses - Monitor feses : frekuensi,
lengkap feses/atau pengeluaran fases lunak setiap 1-3 hari konsistensi dan volume
yang kering, keras, dan banyak batasan  Bebas dari ketidaknyamanan dan - Konultasi dengan dokter tentang
karakteristik konstipasi penurunan dan peningkatan bising
 Nyeri abdomen  Mengindentifikasi indikator untuk usus
 Nyeri tekan abdomen dengan teraba mencegah konstipasi - Monitor tanda dan gejala rupture
resistensi otot  Feses lunak dan berbentuk usus/peritonitis
 Nyeri tekan abdomen tanpa teraba - Jelaskan etiologi dan rasionalisasi
resistensi otot tindakan terhadap pasien
 Anoraksia - Identifikasi faktor penyebab dan
kontribusi konstipasi
 Penampilan tidak khas pada lansia
- Dukungintake cairan
(mis., perubahan pada status
- Kolaborasikan pemberian laksatif
mental, inkontinesia urunarius, jatuh
- Pantau tanda-tanda dan gejala
yang tidak penyebabnya,
konstipasi
peningkatan suhu tubuh)
- Pantau tanda-tanda dan gejala
 Borbogirigmi
impaksi
 Darah merah pada feses - Memantau gerakan usus, termasuk
 Perubahan pada pola defekasi konsistensi frekuensi, bentuk,
 Penurunan frekwensi volume, dan warna
 Penurunan volume fases - Memantau bising usus
 Distensi abdomen - Konsultasikan dengan dokter
 Rasa rektal penuh tentang penurunan / kenaikan
 Rasa tekanan rektal frekuensi bising usus
 Keletihan umum - Pantau tanda-tanda dan gejala
 Feses keras dan berbentuk pecahnya usus dan / atau peritonitis
 Sakit kepala - Jelaskan etiologi masalah dan
 Bising usus hiperaktif pemikiran untuk tindakan pasien
 Bising usus hipoaktif - Menyusun jadwal ketoilet
- Mendorong meningkatkan asupan
 Peningkatan tekanan abdomen
cairan, kecuali dikontraindikasikan
 Tidak dapat makan, mual
- Evaluasi profil obat untuk efek
 Rembesan feses cair samping gastrointestinal
 Nyeri pada saat defekasi - Anjurkan pasien / keluarga untuk
 Massa abdomen yang dapat diraba mencatat warna, volume, frekuensi,
 Adanya feses lunak, seperti pasta dan konsistensi tinja
didalam rektur - Ajarkan pasien / keluarga
 Perkusi abdomen pekak bagaimana untuk menjaga buku
 Sering flatus harian makanan
 Mengejan pada saat defekasi - Anjurkan pasien / keluarga untuk
 Tidak dapat mengeluarkan feses diet tinggi serat
 Muntah - Anjurkan pasien / keluarga pada
penggunaan yang tepat dari obat
Faktor yang berhubungan pencahar
 Fungsional - Anjurkan pasien / keluarga pada
- Kelemahan otot abdomen hubungan asupan diet, olahraga,
- Kebiasaan mengabikan dan cairan sembelit / impaksi
dorongan defekasi - Menyarankan pasien untuk
- Ketidakadekuatan toileting berkonsultasi dengan dokter jika

(mis., batasan waktu, posisi sembelit atau impaksi terus ada
untuk defekasi, privasi ) - Menginformasikan pasien prosedur
- Kurang aktivitas fisik penghapusan manual dari tinja, jika
- Kebiasaan defekasi tidak teratur perlu
- Perubahan lingkungan saat ini - Lepaskan impaksi tinja secara
 Psikologis manual, jika perlu
- Depresi, stress emosi - Timbang pasien atau keluarga
- Konfusi mental tentang proses pencernaan yang
 Farmakologis normal
- Antasida mengandung - Ajarkan pasien / keluarga tentang
aluminium kerangka waktu untuk resolusi
- Antikolinergik, antikonvulsan sembelit
- Antidepresan
- Agens antiliprmik
- Garam bismuth
- Kalsium karbonat
- Penyekat saluran kalsium
- Diuretic, Garam besi
- Penyalah gunaan laksatif
- Agens antiinflamasi non steroid
- Opiate,fenotiazid, Sedative
- Simpatomimemik
 Mekanis
- Ketidakseimangan elektrolit
- Kemoroid
- Penyakit Hirschsprung
- Gangguan neurologist
- Obesitas
- Opstruksi pasca-bedah
- Kehamilan
- Pembesaran prostat
- Abses rectal
- Fisura anak rectal
- Striktur anak rectal
- Prolaps rectal, Ulkus rectal
- Rektokel, tumor
 Fisiologos
- Perubahan pola makan
- Perubahan makanan
- Penurunan motilitas traktus
gastrointestinal
- Dehidrasi
- Ketidakadekuatan gigi geligi
- Ketidakadekuatan hygiene oral
- Asupan serat tidak cukuup
- Asupan cairan tidak cukup
- Kebiasaan makan buruk
48 Nausea NOC NIC
 Nausea Nausea Management :
Definisi ; sensasi seperti gelombang  Fluid Volume, Risk For Dificient - Tanyakan kepada pasien penyebab
dibelakang ternggorokan, epigastrium Kriteria hasil : mual
atau abdomen yang bersifat subyektif  Pasien menyatakan penyebab mual - Observasi asupan makanan dan
yang mengarah pada keinginan atau dan muntah cairan
desakan untuk muntah  Pasien mengambil langkah untuk - Anjurkan pasien untuk makan
Batasan karakteristik mengatasi episode mual dan makanan yang kering, lunak,
muntah - Anjurkan pasien untuk menghindari
 Keengganan terhadap makanan  Pasien mengingesti zat gizi yang makanan yang menusuk hidung dan
 Sensasi tersedak cukup untuk mempertahankan berbau tidak sedap
 Peningkatan selvias kesehatan - Berikan obat anti mual sesuai yang
 Peningkatan sensasi menelan  Pasien mengambil langkah untuk diresepkan
menyakinkan nutrisi yang adekuat - Ajarkan teknik relaksasi dan bantu

 Melaporkan mual pada saat mual reda pasien untuk menggunakan teknik
 Rasa asam didalam mulut  Pasien memeprtahankan berat tersebut selama waktu makan
Faktor yang berhadapan badan dalam rentang tertentu yang - Anjurkan pasien untuk membuat
Biofisik diharapkan daftar makanan yang paling dapat
 Gangguan biokimia (mis., uremia, ditoleransi
ketoasidosis diabetic) - Pada saat mual mereda anjurkan
 Distensi lambung, iritasi lambung untuk makan makanan yang
 Peningkatan tekanan intracranial berlebihan
 Tumor intra abdomen, mabuk Fluid / Electrolit Management
perjalanan - Berikan terapi IV sesuai dengan
anjuran
 Nyeri
- Berikan obat antiemetik sesuai
 Penyakit pankreas
anjuran
 Kehamilan - Pantau tanda-tanda vital, bila
 Toksin diperlukan
situasional - Pantau makanan dan cairan yang
dikonsumsi dan hitung asupan
 Ansietas, takut kalori setiap hari, jika diperlukan
 Bau yang tidak menyenangkan - Pantau status hidrasi (misalnya
 Rasa makanan / minuman yang membrane mukosa lembab,
tidak enak di lidah keadekuatan nadi, tekanan darah
 nyeri ortostatik) jika diperlukan
Medication Management:
- Memantau efektivitas modalitas
administrasi pengobatan
- Membantu pasien untuk efek terapi
obat
- Pantau tanda-tanda dan gejala dari
keracunan obat
- Memonitor efek samping obat
- Memonitor interaksi obat
nontherapeutic
- Meninjau secara berkala dengan
pasien dan / atau jenis keluarga dan
jumlah obat yang diambil
- Buang obat yang lama, obat
dihentikan, atau kontraindikasikan,
sesuai
49 Nyeri akut NOC NIC
 Pain level, - Lakukan pengkajian nyeri secara
Definis: pengalaman sensori dan  Pain control, omprehensif termasuk lokasi
emosional yang tidak menyenangkan  Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
yang muncul akibat kerusakan jaringan  Mampu mengontrol nyeri (tahu kualitas dan factor presipitasi
yang actual atau potensial atau penyenan nyeri, mampu - Observasi reaksi nonverbal dari
digambarkan dalam hal kerusakan menggunakan tekhnik ketidaknyamanan
sedemikian rupa (International nonfarmakologi untuk mengurangi - Gunakan teknik komuniksi
Association for the study of pain) : nyeri, mencari bantuan) terapeutik untuk mengetahui
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari  Melaporkan bahwa nyeri pengalaman nyeri pasien
intensitas ringan hingga berat dengan berkurang dengan menggunakan - Kaji kultur yang mempengaruhi
akhir yang dapat diantisipasi atau manajemen nyeri respon nyeri
diprediksi dan berlangsung <6 bulan.  Mampu mengenali nyeri (Skala, - Evaluasi pengalaman nyeri masa
Batasan karakteristik: intensitas, frekuensi dan tanda lampau
nyeri) - Evaluasi bersama pasien dan tim
 Perubahan selerah makan  Menyatakan rasa nyaman setelah kesehatan lain tentang
 Perunahan tekanan darah nyeri berkurang ketidakefektifan control nyeri masa
 Perubahan frekwensi jantung lampau
 Perubahan frekwensi pernapasan - Bantu pasien dan keluarga untuk
 Laporan isyarat mencari dan menemukan dukungan
 Diaphoresis - Control lingkungan yang dapat
 Perilaku distraksi (mis., berjalan mempengaruhi nyeri seperti suhu
mondar-mandir mencari orang lain ruangan, pencahayaan dan
dan atau aktivitas lain, aktivitas kebisingan

yang berulang) - Kurangi factor presipitas nyeri
 Mengekspresikan perilaku (mis., (farmakologi, non farmakologi dan
gelisah, merengek, menangis) inter personal)
 Masker wajah (mis., mata kurang - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
bercahaya; tampak kacau, gerakan menentukan intervensi
mata berpencar atau tetap apada - Ajarkan tentang teknik non
satu fokus meringis) farmakologi
 Sikap melindungi area nyeri - Barikan analgetik untuk
 Fokus menyempit (mis., gangguan mengurangi nyeri
persepsi nyeri, hambatan proses - Evaluasi keefektifan control nyeri
berfikir, penurunan interaksi - Tingkatkan istirahat
dengan orang dan lingkungan) - Kolaborasikan dengan dokter jika
 Indikasi nyeri yang dapat diamati ada keluhan dan tindakan nyeri
 Perubahan posisi untuk tidak berhasil
menghindari nyeri - Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
 Sikap tubuh melindungi
- Tentukan lokasi, karakteristik,
 Dilatasi pupil
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
 Melaporkan nyeri secara verbal pemberian obat
 Gangguan tidur - Cek instruksi dokter tentang jenis
Faktor yang berhubungan : obat, dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
 Angen cedera (mis., biologis, zat - Pilih analgesik yang diperlukan
kimia, fisik, psikologis) atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari Satu
- Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala
50 Penurunan curah jantung NOC NIC
 Cardiac pump effeciwnsees Cardiac care
Definisi: ketidakadekuatan darah yang  Circulation status - Evaluasi adanya nyeri dada
dipompa oleh jantung untuk memenuhi  Citamil sign status (intensitas, lokasi, durasi)
kebutuhan metabolic tubuh. Kriteria Hasil: - Catat adanya disritmia jantung
Batasan Karakteristik:  Tanda vital dalam rentang normal - Catat adanya tanda dan gejala
(tekanan darah, nadi, tespirsi) penurunan cardiak putput
 Perubahan Frekuensi / Irama  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak - Monitor status kardiovaskuler
Jantung ada kelelahan - Monitor status pernfasan yang
- Aritmia  Tidak ada edema paru, perifer, dan menandakan gagal jantung
- Bradikardi, Takikardi tidak ada asites - Monitor abdomen sebagai indikator
- Perubahan EKG  Tidak ada penurunan kesadaran penurunan perfusi
- Palpitasi - Monitor balance cairan
 Perubahan Preload - Monitor adanya perubahan tekanan
- Penurunan tekanan vena darah
central (central venous - Monitor respon pasien terhadap
pressure, CVP) efek pengobatan antiaritmia
- Penurunan tekanan arteri - Atur periode latihan dan istirahat
paru (pulmonary artery untuk menghindari kelelahan
wedge pressure, PAWP) - Monitor toleransi aktivitas pasien
- Edema, keletihan monitor pasien
- Peningkatan CVP - Monitor adanya dyspneu, fatigue,
- Peningkatan PAWP tekipneu dan ortopneu

- Distensi vena jugular - Anjrkan untuk menurukan stress
- Murmur - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Peningkatan berat badan - Catat adanyanya fluktuensi tekanan
- Kulit lembab darah tentukan monitor
- Penurunan nadi perifer - Catat VS saat pasien berbaring
- Penurunan resistensi vascular daduk, atau saat pasien berbaring,
- Paru (pulmonary vascular duduk, atau berdiri
resistence , (PVR) - Auskultasi TD pada kedua kedua
- Penurunan resistansivaskular kedua lengkap dan bendingkan
system sisttemik vasvular - Monitor TD, Nadi,RR, sebelum,
resistensi, SVR selama, dan seteleh aktivitas
- Oliguri - Monitor kualitas dari nadi
- Pengisisn kapiler memanjang - Monitor adanya pulsus alterans
- Perubahan warna kulit - Monitor jumlah dan irama jantung
- Variasi pada pembacaan - Monitor bunyi jantung
tekanan darah - Monitor frekuensi dan irama
 Perubahan kontraktilitas pernapasan
- Batuk, crackle - Monitor suara paru
- Penurunan indeks jantung - Monitor pola pernapasan abnormal
- Penurunan fraksi ejeksi - Monitor suhu, warna, dan
- Ortopnea kelembaban kulit
- Dispnea paroksismal - Monitor sianosis perifer
noktrurnal - Monitor adanya cushing triad
- Penurunan LVSWI (left (tekanan nadi yang melebar,
ventricular stroke work bradikardi, paningkatan sistolik)
index) - Indentifikasi penyebab dari
- Penurunan stroke volume perubahan vital sign
index (SVI)
- Bunyi S3, bunyi S4
- Ansietas, Gelisah
Faktor yang berhubungan:
 Perubahan afterload
 Perubahan kontraktilitas
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan preload
 Perubahan irama
 Perubahan volume sekuncup
51 Penurunan kapasitas adaptif NOC NIC
intracranial  Circulation status Intracranial Pressure (ICP)
 Tissue Prefusion : Cerebral Monitoring (mpnitor tekanan
Definisi: Mekanisme dinamika cairan Kriteria hasil : intracranial):
intracranial yang normalnya  Mendemonstrasikan status - Berikan informasi kepada keluarga
melakukan kompensasi untuk sirkulasi yang ditandai dengan: - Monitor tekanan perfusi srebral
meningkatkan volume intracranial - Tekanan systole dan diastole - Catat respon pasien terhadap
mengalami gangguan, yang dalam rentang yang diharapkan stimulasi
menyebabkan peningkatan tekanan 120/80 mmHg - Monitor tekanan intracranial dan
intracranial (TIK) secara tidak merata - Tidak ada ortostatik hipertensi respon neurology terhadap aktivitas
dan berespon terhadap berbagai stimuli - Tidak ada tanda-tanda - Monitor jumlah drainage cairan
yang berbahaya dan tidak berbahaya. peningkatan tekanan cerebrospinal
Batasan Karakteristik intracranial (tidak lebih dari 15 - Monitor intake dan output cairan
mmHg) - Monitor suhu dan angka WBC
 Tekanan intracranial (TIK) dasar  Mendemonstrasikan kemampuan - Kolaborasi pemberian antibiotic
≥10 mmHg kognitif yang ditandai dengan : - Posisikan pasien pada posisi semi
 Peningkatan TIK tidak merata - Berkomunikasi dengan jelas fowler
setelah terjadi stimulus dan sesuai dengan kemampuan - Minimalkan stimulus dari
 Kenaikan bentuk gelombang P2 - Menunjukkan perhatian, lingkungan
TIK konsentrasi dan orintasi Peripheral sensation management
 Peningkatan TIK > 10 mmHg - Memproses informasi (manajemen sensasi perifer):
secara berulang selama lebih dari 5 - Membuat keputusan dengan - Monitor adanya daerah tertentu
menit setelah adanya berbagai benar yang hanya peka terhadap panas

stimuli eksternal  Menunjukkan sensori motorik atau dingin, tajam atau tumpul
 Uji respons tekanan volume yang nalges yang utuh : - Monitor adanya paretese
beragam (volume, rasio tekanan 2, - Tingkat kesadaran membaik - Instruksikan keluraga untuk
indeks volume tekanan < 10) - Tidak ada gerakan involunter mengobservasikan kulit jika ada isi
 Bentuk gelombang TIK atau laserasi
menunjukkan amplitude yang - Gunakan sarung tangan untuk
tinggi proteksi
 Cedera otak - Batasi gerakan pada kepala, leher,
 Penurunan perfusi serebral ≤50 60 dan punggung
mmHg - Monitor kemampuan BAB
 Peningkatan TIK secara kontunu - Kolaborasi pemberian analgesik
10 15 mmHg - Monitor adanya tromboplebitis
 Hipertensi sistemik disertai
hipertensi intrakranial
52 Penurunan koping keluarga NOC NIC
 Caregiver Stressors Coping Enhancement
Definisi : Orang terdekat anggota  Family coping, Disable - Dukungan pemberi Asuhan :
keluarga atau sahabat) yang  Parenting, Impaired Menyediakan informasi penting,
memberikan dukungan, rasa nyaman,  Parental role, conflicr advokasi, dan dukungan yang
bantuan, atau motivasi tidak adekuat,  Therapeutic rigimen manajemant, dibutuhkan untuk memfasillitasi
tidak efektif, atau mengalami ineffcrive perawatan primer pasien selain dari
penurunan yang mungkin diperlukan Criteria Hasil: professional kesehatan
oleh klien untuk mengelolah atau  Keluarga tidak mengalami - Peningkatan koping : membantu
menguasai tugas-tugas adaptasi terkait penurunan koping kelurga pasien beradaptasi dengan persepsi
masalah kesehatan  Hubungan pasien pemberi stresor perubuhan, atau ancaman
Batasan karakteristik kesehatan adekuat ulang menggannggu pemenuhan
 Kesejahtreaan emosi pemberi tuntutan dan peran hidup
Obyektif asuhan kesehatan kelurga - Dukungan emosi : memberikan
 Orang terdekat mengupayakan  Koping kelurga meningkat penenangan, penerimaan, dan
perilaku asistif / membantu dengan  Koping kelurga meningkatkan dorongan selama periode stress
hasil yang tidak memuaskan  Normalisasi keluarga yang - Promosi keterlibatan keluarga:
memuaskan memfasilitasi partisipasi keluarga
 Orang terdekat mengupayakan
 Prforma yang baik member asuhan dalam perwatan emosi dan fisik
perilaku suportif / mencukung
langsung dan tidak langsung pasien
dengan hasil yang tidak
- Mobilitas keluarga : penggunaan
memuaskan
kekuatan keluarga untuk
 Orang terdekat menunjukkan
mempengaruhi kesehatan pasien
perilaku protektif yang tidak sesuai
kearah yang positif
dengan kemampuan klien
- Pemeliharaan proses keluarga:
 Orang terdekat menunjukkan meminimalkan dampak gangguan
perilaku protektif yang tidak proses keluarga
sesuaidengan kebutuhan otonomi - Dukungan keluarga : meningkatkan
klien nilai, minat, dan tujuan keluarga
 Orang terdekat memasuki - Panduan system kesehatan
komunikasi personal yang terbatas memperhaty : memfasiitas lokal
dengan klien pasien dan pengunaan peyayayan
 Klien mengungkapkan keluhan kesehatan yang sesuai.
mengenai respons orang terdekat - Fasilitas pembelajaran :
terhadap masalah kesehatan meningkatkan kemampuan untuk
 Orang terdekat mengungkapkan memperoses dan memahami
pemahaman yang tidak adekuat informasi
yang mengganggu - Membantu orang tua dan keluarga
 Orang terdekat menggambarkan lain anak sakit kronis atau yang
preokupasi dengan reaksi personal mengalami ketunandayaan kronis
 Perilaku peserta yang dalam memberikan pengalaan hidup
mempengaruhi orang yang penting normal untuk anak dan keluarga
bagi klien - Rawat rehat: memberikan
 Krisis perkembangan yang dapat perawatan jangka-pendek
dihadapi orang yang penting bagi
klien
 Kelelahan dalam kemampuan

suportif
 Informasi yang didapat oleh orang
yang penting bagi klien tidak
adekuat
 Kurang dukungan timbale balik
 Sedikit dukungan yang diberikan
pada klien dan selanjutnya, untuk
orang yang penting bagi klien
 Krisis sitasional yang dapat
dihadapi orang yang pengting bagi
klien
 Disorgnosasi keluarga yang
semestra
 Kegelisahan sementara dari orang
yang penting bagi klien.
53 Risiko askpirasi NOC NIC

 Respitratory status: ventilation Aspiration precaution
Definisi :resiko masuknya sekresi  Aspiration control - Monitor tingkat kesadaran, reflek
gastrointestinal,sekresi orofaring,  Swallowing status batuk dan kemampuan menelan
kotoran / debu  Klien dapat bernafas dengan - Monitor status paru pelihara jalan
Faktor resiko mudah, tidak irama, frekuensi nafas
pernafasan normal - Lakukan suction jika diperlukan
 Penurunan motolitas  Pasien mampu menelan, - Cek nasogastrik sebelum makan
gastrointertisnal pemugosokan mengunyah tanpa terjadi aspirasi, - Hindari makan kalu residu masih
 Pongosongan lambng yang lambat dan mampu melakukan oral hygine banyak
 Penurunan reflek muntah  Jalan nafas paten, mudah bernafas - Potong makanan kecil-kecil
 Penurunan wajah Tauma wajah tidak merasa tercekik dan tidak ada - Haluskan obat sebelum pemberian
 Slang gastrointestinal suara nafas abnormal - Posisi tegak 90 derajat atau sejauh
 Sfingter asophagus bawah mungkin
inkompeten - Jauhkan manset trakea meningkat
 Peningkatan residu lambung - Jauhkan pengaturan hisap yang
 Peningkatan tekanan intragastrik tersedia
 Gangguan menelan - Periksa penempatan tabung NG
 Pemberian medikasi atau gastrostomy sebelum menyusui
- Periksa tabung NG atau
 Pembedahan leher
gastrostomy sisa sebelum makan
 Trauma leher
- Hindari makan, jika residu tinggi
 Pembedahan mulut tempat “pewarna” dalam tabung
 Trauma mulut pengisi NG
 Adanya slang endotrakeal - Hindari cairan atau menggunakan
 Adanya slang trakeostomi zat pengental
 Penurunan tingkat kesadaran - Penawaran makanan atau cairan
 situasi yang menghambat elevasi yang dapat dibentuk menjadi bolus
tubuh bagian atas sebelum menelan
 Pemberian makan melalui slang - Potong makana menjadi potongan-
 Rahang kaku potongan kecil
- Istirahat atau menghancurkan pil
sebelum pemberian sarankan
pidato/berbicara patologi
berkonsultasi, sesuai
54 Risiko cidera NOC NIC
 Risk control Environment Management
Definisi : Beresiko mengalami cedera Criteria Hasil : (Manajemen Lingkungan)
sebagai akibat kondisi lingkungan yang  Klien terbebas dari cederah - Sediakan lingkungan yang aman
berinteraksi dengan sumber adaptif dan  Klien mampu menjelaskan untuk pasien
sumber defensive individu cara/metode untuk mencegah - Indentifikasi kebutuhan keamanan
Faktor resiko : injury/cedera pasien, sesuai dengan kondisi fisik

 Eksternal  Klien mampu menjelaskan faktor dan fungsi kognitif pasien dan
- Biologis (mis., tingkat resiko dari lingkungan/perilaku riwayat penyakit terdahulu pasien
imunisasi komunitas, personal - Menghindarkan lingkungan yang
mikroorganisme)  Mampumemodifikasi gaya hidup berbahaya (misalnya memindahkan
- Zat kimia (mis., racun, untuk mencegah injury perabotan)
polutan, obat, agenens  Menggunakan fasilitas kesehatan - Memasang side rail tempat tidur
farmasi, alkohol, nikotin, yang ada - Menyediakan tempat tidur yang
pengawet, kosmetik, pewarna)  Mampu mengenali perubahan nyaman dan bersih
- Manusia (mis., agens status kesehatan - Menempatkan saklar lampu
nosokomial, pola ketegangan, ditempat yang mudah dijangkau
atau faktor koknitif, afektif, pasien.
dan psikomotor) - Membatasi pengunjung
- Cara pemindahan / transport - Menganjurkan kelurga untuk
- Nutrisi (mis., desain, struktur, menemani pasien
dan pengaturan komunitas, - Mengontrol lingkungan dari
bangunan, dan / atau peralatan kebisingan
) - Mendahkan barang-barang yang
 Internal dapat membahayakan
- Profil darah yang abnormal - Berikan penjelasan pada pasien dan
(mis., leukositosis / kelurga atau pengunjung adanya
leucopenia, gangguan faktor perubahan status kesehatan dan
koagulasi, trombositopenia, penyebab penyakit
sel sabit, talasmia, penurunan
hemoglobin)
- Disfungsi biokimia
- Usia perkembangan
(fisiologis, psikososial)
- Disfunsi efektor
- Disfungsi imun-autoimun
- Disfungsi integrative
- Malnutrisi
- Fisik (mis., integntas kulit
tidak utuh, gangguan
mobilitas)
- Psikologis (orientasi afektif
- Disfunsi sensorik
- Hipoksia jaringan
55  Medikasi hepatotoksik (mis., NOC NIC
asetaminofen, statin)  Liver Function, Risk For impaired Teaching: Disese Prosess
 Ko-infeksi HIV  Risk Control Drag Use - Beritahuan pengetahuan tentang
 Penyalahgunaan zat (mis.,  Risk Control : Sexually proses penyakit
alcohol, kokain) Transmitte Disease (STD) - Kaji pengetahuan pasien tentang
Infeksi virus (mis., hepatitis A, Kriteria Hasil : kondisinya
hepatitis B, hepatitis C, Epastein-  Penghentian perilaku - Identifikasi kemungkinan penyebab
Barr) penyalahgunaan alkohol - Jelaskan perjalanan penyakit dan
 Pembekuaan darah bagaimana hubungannya dengan
 Penghentian perilaku anatomi dan fisikologi
penyalahgunaan narkoba - Berikan medikasi dan terapi untuk
 Elektrolit & asma/ keseimbangan proses penyakit yang mendasari,
basa untuk menurunkan resiko gangguan
 Pengetahuan : pengobatan fungsi hati
 Respon terhadap pengobatan - Mendiskusikan pilihan terapi
 Pengendalian resiko - Berikan instruksi kepada pasien
 Pengendalian risiko : penggunaaan tentang tanda dan gejala menyertai
alkohol
penyakit
 Pengndalian risiko : penggunaan
- Dorongan pasien untuk
narkoba
mengemukakan pilihan atau
 Pengendalian risiko : Proses
mendapatkan pilihan kedua
menular
- Identifikasi perubahan kondisi fisik
 Pengendalian risiko : Penyakit
pasien
menular seksual (PMS)
- Diskripsikan kemungkinan

 Deteksi Risiko komplikasi kronik
 Zat penerikan keparahan - Memberikan informasi kepada
 Perfusi jaringan seluler keluarga tentang kemajuan
kesehatan pasien
- Surveillance
- Menumpulkan, mengintrepretasi
dan mensinstesis data pasien secara
terarah dan kontinyu untuk
mengambil keputusan klinis
56 Resiko gangguan hubungan ibu dan NOC NIC
janin  Parent-Infant Attachent Parent Education-Infant
Definisi: Beresiko terhadap  Parenting, impaird - Kaji kebutuhan pembelajaran
diskontuinatasi hubungan simbolik  Rola Performance Inffecative orang tua
ibu-janis sebagai akibat kondisi Kriteria hasil : - Kaji untuk faktor yang dapat
komorbid atau kondisi terkait kehamil  Mempraktikan perilaku sehat menyebabkan munulnya masalah
Faktor Resiko: selama kehamil perlekatan (misalnya nyeri,
 Penyulit kehamilan (mis., ketuban  Menyebutkan karakteristik spesifik penyalahgunaan zit, bayi
pecah dini, plasenta previa atau janin premature)
solusio plasenta, asuhan prenatal  Mempersiapkan janin sebeulm - Amati adanya indicator perletakan
lambat, kehamilan kembar) kelahiran orang tua bayi
 Gangguan transport oksigen (mis.,  Menggendong menyentuh, - Indentifikasi kesiapan orang tua
anemia, penyakit jantung, asama, menepuk, mengusap-usap , untuk belajar mengenai perawatan
hipertensi, kejang, persalinan mencium, dan tersenyum kepada bayi
premature, hemoragi) bayi - Kaji kemampuan orang tua untuk
 Gangguan metabolisme glukosa  Berbicara dengan bayi belajar mengenali kebutuhan
(mis., diabetes, penggunaan steroid)  Menggunakan posisi wajah sejajar fisiologis bayi (misalnya isyarat
 Penganiayaan fisik dan kontak mata bayi lapar)
 Penyalahgunaan zat (mis., temakau,  Bermain dengan bayi - Jelaskan peralatan yang digunakan
alkohol, obat)  Member respons terhadap isyarat untuk memantau bayi diruang
 Efek sampai terkait terap (mis; bayi perawatan
medikasi, pembedahan)  Menghibur dan menenangkan bayi - Demostrasikan cara menyentuh
 Menjaga byi tetap kering, bersih
bayi saat berada di mesin incubator
dan hangat
- Udorong orang tua untuk memasase
 Bayi melihat orang tuanya
atau memijat bayi
 Bayi merespon isyarat orang tua
- Dorongan orang tua untuk
menyentuh dan berbicara dengan
bayi baru lahir
Environmental Managementa
Parenting Promotion
Role Enhancement
57 Resiko gangguan identitas pribadi NOC NIC
Definisi : Resiko ketidakmampuan  Distorted throught Self0Control Berhavior Manegement: Self-Harm
mempertahankan persepsi diri yang  Identity - Dorong pasien untuk
terintegrasi dan komplit  Self-Mutilation Restraint mengungkapkan secara verbal
Faktor risiko Kriteria Hasil: konsekuensi dari perubahan fisik
 Harga diri rendah kronik  Mengungkapkan secara verbal dan emosi yang mempengaruhi
 Indoktrinasi pemujaan tetang identitas personal konsep diri
 Diskontinuitas budaya  Mengungkapkan secara verbal Family Involvement Promotion:
 Diskriminasi penguatan tentang identitas - Bina hubungan dengan pasien sejak
 Disfungsi proses keluarga personal masuk ke rumah sakit
 Mengkonsumsi zat kimia toksik  Memperlihatkan kesesuaian - Fasilitas pengambilan keputusan
perilaku verbal dan non verbal kolaboratif
 Inhalasi zat kimia teksik
 Kondiso manic - Menjadi penghubung antara pasien
 Gangguan kepribadan ganda dan keluarga
 Sindrom otak organic Self-Awareness Enhacement
- Pantau pernyataan pasien tentang
 Prasangka
harga dirinya
 Gangguan psikiatrik
- Nilai apakah pasien percaya diri
(mis.,psikosis, depresi, gangguan
terhadap penilaiannya
disosiatif)
- Pantau frekuensi ungkapan verbal
 Krisis situasional
yang negative terhadap diri sendiri

 Harga diri rendah situasional - Dorong pasien untuk
 Perubahan peran social mengidentifikasi kekuatan
 Tahap perkembangan social - Berikan pengalaman yang dapat
 Tahap perkembangan meningkatkan otonomimpasien,
 Tahap pertumbuhan jika, perlu
 Gangguan Obat Psikoatif - Hindari memberi kritik negative
- Dorong pasien untuk mengevaluasi
perilakunya sendiri
58 Resiko Infeksi NOC NIC

Definisi : Mengalami peningkatan  Immune Status Infection Control (Kontrol Infeksi)
resiko terserang organisme patogenik.  Knowledge : Infection control - Bersihkan lingkungan setelah
Faktor – faktor resiko :  Risk control dipakai pasien lain.
 Penyakit kronis - Pertahankan teknik isolasi.
- Diabetes mellitus Kriteria Hasil : - Batasi penunjang bila perlu.
- Obesitas  Klien bebas dari tanda dan gejala - Instruksikan pada pengunjung
 Pengetahuan yang tidak cukup infeksi. untuk mencuci tangan sat
untuk menghindari pemanjanan  Mendeskripsikan proses penularan berkunjung meninggalkan pasien.
patogen. penyakit, factor yang - Gunakan sabun antimikrobia untuk
 Pertahanan tubuh primer yang mempengaruhi penularan secara cuci tangan.
tidak adekuat. penatalaksanaannya. - Cuci tangan setiap sebelum dan
- Gangguan peristalsis  Menunjukkan kemampuan untuk sesudah tindakan keperawatan.
- Kerusakan integritas kulit mencegah timbulnya infeksi. - Gunakan baju, sarung tangan
 Jumlah leukosit dalam batas
(pemasangan kateter sebagai alat pelindung.
normal.
intravena, prosedur invasif). - Pertahankan lingkungan aseptic
 Menunjukkan perilaku hidup sehat.
- Perubahan sekresi PH. selama pemasangan alat.
- Penurunan kerja siliaris. - Ganti letak IV Perifer dan line
- Pecah ketuban dini. central dan dressing sesuai dengan
- Pecah ketuban lama. petunjuk umum.
- Merokok. - Gunakan kateter intermiten untuk
- Statis cairan tubuh. menurunkan infeksi kandung
- Trauma jaringan (mis. kencing.
Vauma destruksi jaringan). - Tingkatkan intake nutrisi.
 Ketidak adekuatan pertahanan - Berikan terapi antibiotic bila perlu.
Sekunder Infection Protection (proteksi
- Penurunan hemoglobin terhadap infeksi)
- Imunosupersi (mis. Imunitas - Monitor tanda dan gejala infeksi
didapat tidak adekuat, agen sistematik dan local.
farmaseutikal termasuk - Monitor hitung granulosit, WBC.
imunosupresan, steroid, - Monitor kerentanan terhadap
antibody monoklohal, infeksi.
imunomudulator). - Batasi pengunjung.
- Supresi respon inflamasi. - Sering pengunjung terhadap
 Vaksinasi tidak adekuat penyakit menular.
 Pemajanan terhadap patogen - Pertahankan teknik aspesis pada
lingkungan meningkat. pasien yang berresiko.
- Wabah - Pertahankan teknik isolasi k/p.
 Prosedur invasive - Berikan perawatan kulit pada area
mainutrisi epidema.
- Inspeksi kulit dan membrane
mukosa terhdap kemerhan, panas,
drainase.
- Inspeksi kondis i luka/insisi bedah.
- Dorong masukkan nutrisi yang
cukup.
- Dorong masukan cairan.
- Dorong istirahat.
- Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai resep.
- Ajarkan cara mengindari infeksi.

- Laporkan kecurigaan infeksi.
- Laporkan kultur positif
59 Resiko Jatuh NOC NIC
Definisi : Peningkatan kerentanan  Trauma Fall Prevention
untuk jatuh yang dapat menyebabkan  Injury risk for - Mengidentifikasi deficit kognitif
bahaya fisik. atau fisik pasien yang dapat
Faktor resiko : Kriteria Hasil : meningkatkan potensi jatuh dalam
 Dewasa  Keseimbangan : kemampuan untuk lingkungan tertentu.
- Usia 65 Tahun tau lebih mempertahankan ekuilibrium. - Mengidentifikasi perilaku dan
- Riwayat jatuh  Gerakan terkoordinasi : factor yang mempengaruhi risiko
- Tinggal sendiri kemampuan otot untuk bekerja jatuh.
- Prosthesis eksremitas sama secara volunteer untuk - Mengidentifikasi karakteristik
bawah melakukan gerakan yang bertujuan. lingkungan yang dapat
- Penggunaan alat bantu  Perilaku pencegahan jatuh : meningkatkan potensi untuk jatuh
(mis. Walker, tongkat) tindakan individu atau pemberi (misalnya. Lantai yang licin dan
- Penggunaan kursi roda. asuhan untuk meminimalkan tangga terbuka).
 Anak faktot resiko yang dapat memicu - Sarankan perubahan dalam gaya
- Usia dua tahun atau kurang jatuh dilingkungan individu. berjalan kepada pasien.
- Tempat tidur yang terletak  Kejadian jatuh : tidak ada kejadian - Mendorong pasien untuk
didekat jendela. jatuh. menggunakan tongkat atau alat
- Kurangnya / longgarnya /  Pengetahuan : pemahaman pembantu jalan.
pengekang kereta dorong. pencegahan jatuh pengetahuan : - Kunci roda dari kursi roda, tempat
keselamatan anak fisik. tidur, atau brankar selama transfer
- Kurangnya / longgarnya
Pengetahuan : keamanan pribadi. pasien.
pagar pada tangga.
 Pelanggaran perlindungan tingkat - Tempat artikel mudah dijangkau
- Kurangnya penghalang tau
kebingungan akut. dari pasien.
tali pada jendela.
 Tingkat Agitasi - Ajarkan pasien bagaimana jatuh
- Kurang pengawasan orang
 Komunitas pengendalian risiko : untuk meminimalkan cedera.
tua. Kekerasan.
- Jenis kelamin laki – laki - Memantau kemampuan untuk
 Komunitas tingkat kekerasan. menstransfer dari tempat tidur ke
yang berusia > 1 tahun.  gerakan Terkoordinasi
- Bayi yang tidak diawasi kursi dan demikian pula
 kecenderungan risiko pelarian sebaliknya.
saat berada dipermukaan untuk kawin
yang tinggi (mis. Tempat - Gunakan teknik yang tepat untuk
 kejadian terjun mentransfer pasien ke dan dari
tidur/ meja)  mengasuh keselamatan fisik kursi
 Kognitif remaja. Roda, tempat tidur, toilet dan
- Penurunan status mental  Mengasuh : bayi / balita sebagainya.
 Lingkungan keselamatan fisik - Menyediakan toilet ditinggikan
- Lingkungan yang tidak  Mengsuh : bayi / balita untuk memudahkan transfer
terorganisasi. keselamatan fisik - Menyediakan kursi dari ketinggian
- Ruang yang memiliki  Perilaku keselamatan pribadi.
yang tepat, dengan sandaran dan
pencahayaan yang redup.  Keparahan cedera fisik
sandaran tangan untuk
- Tidak ada materi yang  Pengendalian risiko
memudahkan transfer.
antislip dikamar mandi.  Pengendalian risiko : penggunaan
- Menyediakan tempat tidur kasur
- Tidak ada materi yang alcohol, narkoba.
dengan tepi yang erat untuk
antislip ditempat mandi  Pengendalian risiko : pencahayaan
memudahkan transfer.
pancuran. sinar matahari.
- Gunakan rel sisi panjang yang
- Pengekangan.  Deteksi Risiko
 Lingkungan rumah aman sesuai dan tinggi untuk mencegah
- Karpet yang tidak rata / jatuh dari tempat tidur, sesuai
terlipat.  Aman berkeliaran
 Zat penarikan keparahan kebutuhan.
- Ruang yang tidak dikenal. - Memberikan pasien tergantung
- Kondisi cuaca (mis. Lantai  Intergritas jaringan : kulit &
membran mukosa dengan sarana bantuan
basah, es) pemanggilan (misalnya, bel atau
 Perilaku kepatuhan visi
 Medikasi cahaya panggilan ketika pengasuh
- Penggunaan alcohol tidak hadir).
- Inhibitor enzyme pengubah - Membantu ke toilet seringkali,
angiotensin. interval dijadwalkan.
- Agen anti hipertensi. - Menandai ambang pintu dan tepi
- Deuretik langkah, sesuai kebutuhan.
- Hipnotik - Hapus dataran rendah perabotan
- Narkotik / opiate (misalnya, tumpuan dan tabel)

- Obat penenang yang menimbulkan bahaya
- Anti depresan trisiklik tersandung.
 fisiologis - Hindari kekacauan pada
- Sakit akut permukaan lantai.
- Anemia - Memberikan pencahayaan yang
- Arthritis memadai untuk meningkatkan
- Penurunan kekuatan Visibilitas
ekstermitas bawah - Menyediakan lampu malam di
- Diare samping tempat tidur
- Kesulitan gaya berjalan - Menyediakan pegangan tangan
- Vertigo saat terlihat dan memegang tiang.
mengekstensikan leher - Menyediakan lajur anti tergelincir,
- Masalah kaki permukaan lantai nontrip / tidak
- Kesulitan mendengar tersandung.
- Menyediakan permukaan nonslip/
- Gangguan keseimbangan
anti tergelincir di bak mandi atau
- Gangguan mobilitas fisik
pancuran.
- Inkontinesia
- Menyediakan kokoh, tinja curam,
- Neoplasma (Mis. Letih/
nonslip/ anti tergelincir untuk
mobilitas terbatas) memfasilitasi jangkauan mudah.
- Neuropati - Pastikan pasien yang memakai
- Hipotensi ortostatisk sepatu yang pas, kecangkan aman,
- Kondisi postroperative dan memiliki sol tidak mudah
- Perubahan gula darah tergelincir.
postprandial - Anjurkan pasien untuk memakai
- Deficit proprioseptif kacamata, sesuai, ketika keluar dari
- Ngantuk tempat tidur.
- Berkemih yang mendesak - Mendidik anggota keluarga
- Penyakit vaskuler tentang factor risiko yang
- Kesulitan melihat berkontribusi terhadap jatuh dan
bagaimana mereka dapat
menurunkan resiko tersebut.
- Sarankan adaptasi rumah untuk
meningkatkan keselamatan.
- Instruksikan keluarga pada
pentingnya pegangan tangan
untuk kamar mandi tangga, dan
trotoar.
- Sarankan alas kaki yang aman
- Mengembangkan cara untuk
pasien untuk berprartisipasi
keselamatan dalam kegiatan
rekreasi.
- Lembaga program latihan rutin
fisik yang meliputi berjalan
- Tanda - tanda posting untuk
mengingatkan staf bahwa pasien
yang beresiko tinggi untuk jatuh.
- Berkolaborasi dengan anggota tim
kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping dari
obat yang berkontribusi terhadap
jatuh (misalnya. Hipotensi
orotostatik dan kiprah goyah )
- Memberikan pengawasan yang
ketat dan/ atau perangkat Manahan
(misalnya, bayi kursi dengan sabuk
pengaman) ketika menempatkan
bayi / anak – anak muda pada
permukaan ditinggikan (misalnya,
meja dan kursi tinggi).

60 Resiko mata kering NOC NIC
Definisi : Beresiko terhadap  Sensory Function : Vision Eyes Care
ketidaknyamanan mata atau kerusakan - Monitor tanda – tanda kemerahan,
kornea dan konjungtiva karena Kriteria Hasil : cairan, atau ulserasi.
penurunan kuantitas atau kualitas air  Ketajaman pusat penglihatan knan - Instruksikan pasien tidak
mata untuk melembabkan mata dan kiri menggosok mata
Faktor resiko :  Ketajaman menglihat sekeliling - Monitor reflek kornea
 Penuaan mata kanan dan kiri - Ganti lensa kontak jika perlu
 Penyakit autoimun (mis. Arthritis  Dapat menangkap penglihatan - Gunakan pelindung mata (kaca
rheumatoid, diabetes mellitus, terpusat kanan dan kiri. mata) jika diperlukan.
penyakit theroid, gout,  Menangkap penglihatan perifer - Lakukan perawatan mata jika perlu
osteoporosis, dll) kanan dan kiri
- Lakukan alternative perbaikan
 Lensa  Respon stimulus penglihatan
mata untuk diplopia
 Factor lingkungan (mis, adekuat
- Gunakan tetes mata untuk
penyejuk udara, angin,  Tidak ada penglihatan ganda
melembabkan
berlebihan, pemanjanan sinar  Tidak ada penglihatan kabur
- Gunakan salep mata untuk
mataharim polusi, udara,  Tidak ada sakit kepala
melembabkan
kelembaban rendah)  Ketegangan mata berkurang
 Gender  Tidaka ada pusing
Medication Administrasion : Eyes
 Mata lembab
 Riwayat alergi - Ikuti Administrasi lima benar
 Tidak terdapat benda asing dimata
 Hormone dalam riwayat alergi
 Gaya hidup (mis. Merokok, - Catat riwayat pengobatan pasien
pengguna kafein, membaca dan riwayat alergi
dalam waktu lama) - Kaji pengetahuan pasien tentang
 Terapi ventilasi mekanis pengobatan dan pengetahuan
 Lesi neuologis dengan pasien tentang metode pengobatan.
kehilangan reflek sensoro atau - Instruksikan pasien membuka mata
motorik (lagoftalmos, kurang untuk mempermudah
reflek kedip spontan karenan memasukkan obat.
penurunan kesadaran dan - Monitor efek local sistemik yang
gangguan medis lain). berlawanan dari pengobatan.
 Kerusakan permukaan ocular
 Tempat hidup
 Efek samping terkait pengobatan
(mis, agens farmaseutikal seperti
inhibitor enzim pengubah
angiotensinm deurerik,
trasquilizer, analgesic, sedative,
agens blok neuromuscular)
 Defisiensi Vitamin A
61 Resiko Kekurangan voume cairan NOC NIC
Definisi : Beresiko mengalami  Fluid balance Fluid management
dehidrasi vascular, selular atau  Hydration - Timbang popok/ pembalut jika
intraselular  Nutritional status : Food and Fluid diperlukan
Faktor resiko : Intake - Pertahankan catatan intake dan
 Kehilangan volume cairan aktif ouput yang akurat.
 Kurang pengetahuan Kriteria Hasil : - Monitor status hidrasi (kelembaban
 Penyimpangan yang  Mempertahankan urine output membran mukosa, nadi, adekuat,
mempengaruhi absorbs cairan sesuai dengan usia dan BB, BJ , tekanan darah dan ortostatik), jika
 Penyimpangan yang urine normal, HT Normal diperlukan.
mempengaruhi askses cairan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh - Monitor vital sign
 Penyimpangan yang dalam batas normal. - Monitor masukan makanan/ cairan
mempengaruhi asupan cairan  Tidak ada tanda – tanda dehidrasi dan hitung intake kalori harian.

 Kehilangan berlebihan melaluio elastisitas turgor kulit baik, - Kolaborasikan pemberian cairan
rute normal (mis, diare) membran mukosa lembab, tidak IV
 Usia lanjut ada rasa haus yang berlebihan. - Monitor status nutrisi
 Factor yang mempengaruhi - Berikan cairan IV pada suhu
kebutuhan cairan melalui rute ruangan
abnormal (mis, siang menetap) - Dorong masukan oral
 Agnes Fermasutikal 9 (mis. - Berikan penggantian nesgogatrik
Diuretic ) sesuai output
- Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
- Tawarkan snack (jus buah, buah
segar)
- Kolaborasi dengan dokter.
- Aturan kemungkinan tranfusi
- Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
- Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan.
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat HB dan
Hematokrit
penambahan cairan
- Dorong pasien untuk menambah
intake oral
- Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan.
- Monitor adanya tanda gagal ginjal.
62 Resiko Keterlambatan NOC NIC
perkembangan  Growth and development delayed Pendidikan orang tua : masa bayi
Definisi : Beresiko mengalami  Family Coping - Ajarkan kepada orang tua tentang
keterlambatan 25 % atau lebih pada  Breastfeeding Ineffective penanda perkembangan normal
satu atau lebih area social atau perilaku  Nutritional status : nutrient intake - Demonstrasikan aktivitas yang
regulasi diri, atau pada keterampilan  Parenting Performance menunjang perkembangan
kognitif, bahasa, motorik kasar atau - Tekankan pentingnya perawatan
halus Kriteria Hasil : prental sejak dini.
Faktor resiko :  Recovery adanya kekerasan - Ajarkan Ibu mengenai pentingnya
Prenatal  Recovery kekerasan emosional berhenti mengkonsumsi alcohol,
 Kemiskinan  Recovery Neglect merokok dan obat – obatan selama
 Gangguan endokrin  Performance orang tua : pola asuh kehamilan.
 Gangguan genetic prenatal - Ajarkan cara – cara memberikan
 Buta huruf  Pengetahuan orang tua terhadap rangsangan yang berarti untuk ibu
 Nutrisi tidak adekuat perkembangan anak meningkat. dan bayi.
 Berat badan = index masa tubuh - Ajarkan tentang perilaku yang
 Asuhan prenatal tidak adekuat
 Perkembangan fisik, kognitif, dan sesuai dengan usia anak.
 Infeksi
psikososial usia 2 bulan - Ajarkan tentang mainan dan benda
 Kurang perawatan prenatal
 Perkembangan anak 4 bulan :
 Perawatan prenatal yang telat - benda yang sesuai dengan usia
penanda perkembangan fisik,
 Usia ibu < 15 tahun anak.
kognitif, dan psikososial usia 4
 Usia ibu > 35 tahun - Berikan model peran intervensi
bulan.
perawatan perkembangan untuk

 Substance abuse  Penuaan fisik : perubahan normal bayi kurang bulan (prematur)
 Kehamilan yang tidak fisik yang biasanya sering terjadi - Diskusikan hal – hal terkait
direncanakan seiring penuaan dini. kerjasama antara orang tua dan
 Kehamilan yang tidak diinginkan  Kematangan fisik wanita dan anak
Individual pria : perubahan fisik normal pada
 Anak yang diadopsi wanita yang terjadi dengan
 Gangguan perilaku transisi dari masa kanak – kanak
ke dewasa.
 Kerusakan otak (mis, pendarahan
 Fungsi gastrointestinal anak
pda periode postnatal, bayi yang
adekuat
diayun, penganiayaan,
 Makanan daan asupan cairan
kecelakaan)
 Kondisi gizi adekuat
 Penyakit kronis
 Gangguan untuk tumbuh
 Kegagalan untuk tumbuh
 Anak asuh
 Sering mengalami otitis media
 Gangguan genetic
 Gangguan pendengaran
 Nutrisi yang tidak adekuat
 Keracunan timbale
 Bencana alam
 Penampisan obat tergolong
positif
 Prematuritas
 Kejang
 Bergantung pada teknologi
 Efek samping terkait pengobatan
(mis. Kemoterapi, terapi radiasi,
agens farmaseutikal)
 Gangguan penglihatan
Lingkungan
 Kemiskinan
 Perilaku kekerasan
63 Resiko Ketidakberdayaan NOC NIC
Definisi : Beresiko terhadap  Self Esteem Situasional Low Self – Eficacy Enhancement
pengalaman hidup kurang kendali  Body Image, Disturbed - Bantu pasien untuk
terhadap situasi, termasuk suatu  Knowledge, Readiness For mengidentifikasi factor – factor
persepsi bahwa tindakan seseorang Enhanced yang dpat menimbulkan
tidak secara bermakna  Coping, Inffective ketidakberdayaan
mempengaruhi hasil.  Death Anxiety - Diskusikan dengan pasien tentang
Batasan Karateristik :  Life style, sedentary pilihan yang realisitas dalam
 Ansietas perawatan
 Pemberian asuhan Kriteria Hasil : - Libatkan pasien dalam
 Harga diri rendah kronik  Kepercayaan kesehatan : persepsi pengambilan keputusamn tentang
 Kurang pengetahuan kemampuan keperawatan
 Kekurangan secara ekonomi  Kepercayaan kesehatan : persepsi - Jelaskan alasan setiap perubahan
kendali perencanaan perawatan terhadap
 Penyakit
 Menunjukkan penilaian pribadi pasien.
 Pola koping tidak efektif
tentang harga diri. - Dukungan pengambilan keputusan
 Kurang dukungan social
 Mengungkapkan penerimaan diri - Kaji kemampuan untuk
 Nyeri
 Komunikasi terbuka pengambilan keputusan
 Penyakit yang melemahkan  Mengatakan optimism tentang

secara progesif masa depan - Beri penjelasan kepada pasien
 Harga diri rendah situasional  Menggunakan strategi koping tentang proses penyakit.
 Marginalisasi social efektif
 Kondisi terstigma  Body image positif Self Esteem Enhancement
 Perjalanan penyakit yang tidak  Mampu mengidentifikasi kekuatan - Tunjukan rasa percaya diri
dapat diprediksi personal terhadap kemampuan pasien
 Mendistribusikan secara factual untuk mengatasi situasi
perubahan fungsi tubuh - Dorong pasien mengidentifikasi
 Mampu beradaptasi dengan kekuatan dirinya.
ketidakmampuan fisik - Ajarkan keterampilan perilaku
 Melaporkan dukungan yang yang positif melalui bermain peran,
adekuat dari orang terdekat, teman modal, peran, diskusi
– teman dan tetangga. - Dukung peningkatan tanggung
 Melaporkan waktu, keuangan jawab diri, jika diperlukan
pribadi dan asuransi kesehatan - Buat statement positif terhadap
yang memadai pasien
 Melaporkan ketersediaan alat, - Monitor frekuensi komunikasi
bahan pelayanan, dan alat
verbal pasien yang negative
transportasi.
- Dukung pasien untuk menerima
 Melaporkan mengetahui prosedur
tantangan bar
treatmen kesehatan
- Kaji alasan untuk mengkritik atau
 Mampu mengontrol kecemasan
menyalahkan diri sendiri
 Kesehatan spiritual
- Kolaborasi dengan sumber -
sumber lain (petugas dinas social,
perawat spesialis klinis dan
layanan keagamaan)
64 Resiko Ketidakefektifan Perfusi NOC NIC
Gastrointestinal  Bowel Elimination Tube Care Gastrointestinal
Definisi : Beresiko terhadap  Circulation Status - Monitor TTV
penurunan sirkulasi gastrointestinal  Electrolite and acid base balance - Monitor Status Cairan dan
Faktor Resiko :  Fluid balance Elektrolit
 Aneurisme aorta abdomen  Hidration - Monitor bising usus
 Sindrom kompartemen abdomen  Tissue perfusion abdominal organs - Monitor irama jantung
 Masa tromboplastin parsial - Catat intake dan output secara
abnormal Kriteria Hasil : akurat
 Masa protombin abnormal  Jumlah warna, konsitensi dan bau - Kaji tanda – tanda gangguan
 Hemoragi gastrointestinal akut fase dalam batas normal kesimbangan cairan dan elektrolit,
 Tidak ada nyeri perut
 Usia > 60 Tahun (membrane mukosa kering,
 Bising usus normal sianosis, jaundice)
 Anemia
 Tekanan systole dan diastole dalam
 Koagulopati (mis, anemia sel - Kelola pemberian suplemen
rentang normal
sabit) elektrolit sesuai instruksi dokter.
 Gangguan mental, orientasi
 Diabetes mellitus - Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
pengetahuan dan kekuatan otot
 Koagulopati intravaskuler kalori dan jumlah zat gizi yang
normal
diseminata dibutuhkan
 Na, K, CI, Ca, Mg dan Biknat
 Jenis kelamin wanita - Pasang NGT jika diperlukan
dalam batas normal
 Varises gastrointestinal - Monitor warna dan konsistensi dari
 Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Penyakit gastrointestinal (mis. nasogastric output
 Intake output seimbang
Ulkus duodenum, atau ulkus - Monitor diare
 Tidak ada rasa haus yang
lambung, colitis iskemik, abnormal
pancreatitis iskemik)  Memberan mukosa lembab Bledding Reduction Gastrointestinal
 Ketidakstabilan  Hematokrit dalam batas normal - Evaluasi respon psikologis pasien
 Hemodinamik untuk perdarahan dan persepsi
 Disfungsi hati peristiwa

 Infrak miokardium - Mempertahankan jalan napas
 Kerja ventrikel kiri buruk paten, jika perlu
 Gagal ginjal - Memantau factor penentu
 Merokok pengiriman oksigen (misalnya,
 Stroke PaO2, SaO2 dan tingkat
 Trauma hemoglobin dan curah jantung),
 Efek samping terkait terapi jika tersedia
(mis, bypass, kardiopul, - Pantau tanda – tanda dan gejala
medikasi, anestasi, pembenahan perdaarahan yang peristen
lambung) (misalnya, periksa semua sekresi
 Penyakit vascular (mis , penyakit darah yang dapat terlihat atau tidak
vascular perife, penyakit oklusif terlihat)
aortoiliak) - Memantau status cairan termasuk
asupan dan outoput
- Pantau tanda – tanda untuk shock
hypovelement ( misalnya,
menurunkan tekanan darah,
denyut nadi cepat benang,
meningkatkan tingkat diaphoresis
pernapasan, gelisah, kulit teraba
dingin).
- Ukir lingkar perut
- Hermates semua kotoran dan
amati untuk darah di emesis,
dahak, foces, urin, drainase NG
dan drainase luka, sesuai
- Dokumen warna, jumlah dan sifat
tinja
- Memantau studi koagulasi dan
hitung darah lengkap (CBC)
dengan deferens ial WBC
- Hindari pemberian antikoagulan
- Memantau studi koagulasi,
termasuk waktu protrombin (PT),
Waktu tromboplastin parsial
(PTT), fibrinogen, degradasi / split
Fibrin produk dan jumlah
trombosit sesuai.
- Memberi obat (misalnya, laktulosa,
atau vasopresin).
- Hindari ekstrem di tingkat PH
lambung dengan pemberian obat
yang sesuai (misalnya, antasida
atau histamine 2 agen memblokir
- Masukkan nasogastrik tabung
untuk sekresi hisap dan monitor
- Lakukan nasogastrik lavage,
sesuai mempromosikan
pengurangan stress
- Menilai status gizi pasien
- Membangun hubungan suportif
dengan pasien dan keluarga.
- Anjurkan pasien dan keluarga pada

pembatasan kegiatan dan
perkembangan
- Anjurkan pasien dan / atau
keluarga tentang prosedur
(misalnya, endoskropim sclerosis,
dan operasi)
- Anjurkan pasien dan/ atau keluarga
pada kebutuhan untuk penggantian
darah
- Anjurkan pasien dan/ atau keluarga
untuk menghindari penggunaan
obat anti inflamasi (misalnya,
aspirin, dan ibuprofen)
- Mengkoordinasi konseling untuk
pasien dan/ atau keluarga
(misalnya, pendeta , pecandu
alcohol anonim)
Bowel Irrigation
Medication Administrasion : Enteral
Gastrointestinal Intubation.
65 Resiko Ketidakefektifan perfusi NOC NIC
ginjal  Circulation status Acid -Base Management
Definisi : Beresiko terhadap  Elektrolit and Acid - Observasi status hidrasi
penurunan sirkulasi darah keginjal  Base Balance (kelembaban membrane mukosa,
yang dapat mengganggu kesehatan.  Fluid Blance TD ortostatik, dan keadekuatan
Faktor Resiko :  Hidration dinding nadi )
 Sindorme komprtemen abdomen  Tissue prefusion : renal - Monitor HMT, Ureum, albumil,
 Nekrosis kortikal bilateral  Urinary eliminasion total proten , serum osmolalitas,
 Luka bakar dan urine
 Pembedahan jantung - Observasi tanda - tanda cairan
 Bypass kardiopulmunal Kriteria Hasil : berlebihan / retensi (CVP)
 Diabetes mellitus  Tekanan systole dan diastole meningkat oedem, distensi vena
dalam batas normal leher dan asistes)
 Panjan terhadap toksin
 Tidak ada gangguan mental, - Pertahankan intake dan output
 Jenis kelamin wanita
orientasi kognitif dan kekuatan otot secara akurat
 Glomelurenefritis  Na, K, CI, Ca, Mg, BUN, Creat
 Hipertensi - Monitor TTV
dan Biknat dalam batas normal - Monitor glukosa darah arteri dan
 Hipoksemia, Hipoksia  Tidak ada distensi vena leher serum, elektrolit urine
 Infeksi (mis, sepsism infeksi dll)  Tidak ada bunyi paru tambahan - Monitor hemodinamik status
 Interstitial nephritis  Intake output seimbang
- Bebaskan jalan nafas
 Asidosis metabolic  Tidak ada oedema perifer dan
- Manajemen akses intravena
 Multitrauma, Polinefritis asistes
 Stenosis arteri renalis  Tidak ada rasa haus yang abnormal
Pasien hemodilaisis
 Penyakit ginjal (ginjal polikistik)  Memberan mukosa lembab
 Hematokrit dalam batas normal - Observasi terhadap dehidrasi
 Merokok
 Warna dan bau urine dalam batas - Monitor TD
normal - Monitor BUN, creat, HMT dan
 Syndrome respon inflamasi Elaktrolit
sistematik - Timbang BB Sebelum dan
 Efek samping terkait terapi sesudah prosedur
(mis, obat, pembedahan) emboli - Kaji status mental
vascular
- Monitor CT
 Vaskulitis
- Pasien Perioneal dialysis
- Kaji tempratur, TD, denyut Perifer
RRB
- Kaji BUN, Creat, pH, HMT,
elektrolit selama prosedur
- Monitor dnya respiratov distress

- Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
- Monitor tanda – tanda infeksi
66 Resiko Ketidakefektifan perfusi NOC NIC
Jaringan Otak  Circulation status Peripheral Sensation Management
Definisi : Beresiko mengalami  Tissue prefusion : renal (Management sensasi perifer)
penurunan sirkulasi jaringan otak yang - Monitor adanya daerah tertentu
dapat menggangu kesehatan Kriteria Hasil : yang hanya peka terhadap panas/
Batasan karateristik :  Mendmonstrasikan status sirkulasi dingin/ tajam/Tumpul
 Massa tromboplasin parsial yang ditandai dengan - Monitor adanya paretase
abnormal  Tekanan systole dan diastole dalam - Instrusikan keluarga untuk
 Massa protombin abdormal rentang yang diharapkan mengabsorvasi kulit jika ada isi
 Sekmen ventrikel kiri akinetik  Tidak ada ortostatikhi pertensi atau laserasi
 Ateroklerosis aerotik  Tidak ada tanda – tanda - Gunakan sarung tangan untuk
 Diseksi arteri peningkatan tekanan intrakranal proteksi
 Fibrilasi atrium (tidak lebih dari 15 mmHg) - Batasi gerakan pada kepala, leher
 Mendemonstrasikan kemampuan dan punggung.
 Miksoma atrium
kognitif yang ditandai dengan Monitor kemampuan BAB
 Tumor Otak -
 Berkomunikasi dengan jelas dan - Kolaborasi pemberian analgetik
 Stenosis Karotid sesuai dengan kemampuan
 Aneurisme Serebri - Monitor adanya tromboplebitis
 Menunjukkan perhatian,
 Koagulopati (mis, anemia sel - Diskusikan mengenai penyebab
konsentrasi dan Orientasi
sabit) perubahan sensasi.
 Memproses Informasi
 Kardiomiopati dilatasi  Membuat keputusan dengan benar
 Koagulasi intravaskuler  Menunjukkan fungsi sensori motori
diseminata cranial yang utuh : tingkat
 Embolisme kesadaran membaik, tidak ada
 Trauma kepala gerakan involunter.
 Hierkolesterolemia
 Hipertensi
 Endokarditis infeksi
 Katup prostetik mekanis
 Stenosis mitral
 Neoplasma otak
 Baru terjadi infak miokardium
 Sindrom sick sinus
 Efek samping terkait terapi
(Bypass Kardiopulmunal, obat)
67 Resiko Ketidakeseimbangan NOC NIC
elektrolit  Fluid Balance Fluid Management
Definisi : Beresiko mengalami  Hydration - Timbang popok/pe,balut jika
perubahan kader elektrolit serum yang  Nutritional status : Food and Fluid diperlukan
dpat mengganggu kesehatan. Intake - Pertahankan catatan intake dan
Faktor resiko : ouput yang akurat
 Defisiensi Volume cairan Kriteria Hasil : - Monitor status hidtasi (kelembaban
 Diare  Mempertahankan urine output membrane darah ortostatik), jika
 Disfungsi endokrin sesuai dengan usia dan BB, BJ, diperlukan
 Kelebihan volume cairan urine normal, HT normal - Monitor vital sign
 Gangguan mekanisme regulasi  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh - Monitor masukan makanan/ cairan
(mis, diabetes, isipidus, sindrom, dalam batas normal dan hitung intake kalori harian
ketidaktepatan sekresi hormone  Tidak ada tand – tanda dehidrasi, - Kolaborasi pemberian cairan IV
antidiuretik) elastisitas turgor kulit baik, - Monitor status nutrisi
 Disfungsi ginjal membrane mukosa lembab, tidak
- Berikan cairan IV pada suhu
ada rasa haus yang berlebihan
 Efek samping obat (Mis, ruangan
medikasi, drain) - Dorong masukan oral
 Muntah - Berikan penggantian nesgogatrik
sesuai output
- Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan

segar)
- Kolaborasi dengan dokter jika
tanda cairan berlebih muncuk
memburuk.
- Aturan kemungkinan tranfusi
- Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
- Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan.
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat HB dan
Hematokrit
penambahan cairan
- Dorong pasien untuk menambah
intake oral
- Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan.
- Monitor adanya tanda gagal ginjal.
68 Resiko Ketidakeseimbangan Suhu NOC NIC
Tubuh  Termoregulasi Newborn Care
Definisi : Beresiko mengalami  Termoregulasi : Newoorn - Pengaturan suhu : mencapai dan
kegagalan mempertahankan suhu atau mempertahankan suhu tubuh
tubuh dalam kisaran normal. Kriteria Hasil : dalam range normal
Faktor resiko :  Suhu kulit normal - Pantau suhu bayi baru lahir
 Perubahan laju metabolisme  Suhu badan 360 – 37 0c sampai stabil
 Dehidrasi  TTV dalam batas normal - Pantau tekanan darah, nadi, dan
 Pemanjanan suhu lingkungan  Hidrasi adekuat pernapasan dengan tepat
yang ekstrem  Tidak hanya menggigil - Pantau warna - warna dan suhu
 Usia ekstrem  Gula darah DBN kulit
 Berat badan ekstrem  Keseimbangan asam basa DBN - Pantau dan laporkan tanda dan
 Penyakit yang mempengaruhi  Bilirubin DBN gejala hipotermia dan hipertemia
regulasi suhu - Tingkatkan keadekuatan masukan
 Tidak beraktivitas cairan dan nutrrisi
 Pakaian yang tidak sesuai suhu - Tempatkan bayi baru lahir pada
lingkungan ruangan isolasi atau bawah
 Obat yang menyebabkan pemanas
fasokontrikasi - Pertahankan pans tubuh bayi
 Obat yang menyebabkan - Gunakan matras panas dan
vasodilatasi selimut hangat yang disesuaikan
 Sedasi dengan kebutuhan.
 Trauma yang mempengaruhi - Berikan pengobatan dengan tepat
pengaturan suhu. untuk mencegah atau control
 Aktivitas yang berlebihan menggigil.
- Gunakan matras sejuk dan mandi
dengan air hangat untuk
menyelesaikan dengan suhu tubuh
dengan tepat.
Temperature regulation (Pengaturan

suhu)
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, RR

- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan suhu tubuh
- Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negative dari
kedinginan
- Beritahu tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu
Temperature regulation:
intraoperative
- Mempertahankan suhu tubuh
intraoperatif yang diharapkan
69 Risiko ketidakstabilan kadar NOC NIC

glukosa darah  Blood Glucose, Risk For Unstable Hyperglikemia Management
Definisi: Risiko terhadap variasi kadar  Diabetes Self Management - Memantau kadar glukosa darah,
glukosa/gula darah dari rentang normal Kriteria hasil: seperti yang ditunjukan
Factor Risiko  Penerimaan: kondisi kesehatan - Pantau tanda-tanda dan gejala
 Kurang pengetahuan tentang  Kepatuhan perilaku: diet sehat hyperglekimia: polliura,
manajemen diabetes (mis, rencana  Dapat mengontrol kadar glukosa polidipsia, polihagia lemah,
tindakan) darah kelesuar, malaise, menguburkan
 Tingkat perkembangan  Dapat mengontrol stres visi atau sakit kepala
 Asupan diet  Dapat memanejemen dan - Memantau keton urin, seperti
 Pemantauan glukosa darah tidak mencegah penyakit semakin parah yang ditunjukkan
tepat  Tingkat pemahaman untuk dan - Memantau abg, elektrolit, dan
 Kurang penerimaan terhadap pencegahan komplikasi tingkat batahydroxybutyrate,
diagnosis  Dapat meningkatkan istirahat sebagai tersedia
 Kurang kepatuhan pada rencana  Mengontrol perilaku berat badan - Memantau tekanan darah dab
manajemen diabetic (mis,  Pemahaman manejemen Diabetes denyut nadi ortostasik, seperti
mematuhi rencana tindakan)  Status nutrisi adekuat yang ditunjukan
 Olahraga teratur Mengelola insulin, seperti yang
 Kurang menejemen diabetes (mis, -
rencana tindakan) ditentukan
 Manajemen medikasi - Mendorong asupan cairan oral
 Status kesehatan mental - Menjaga akses IV
 Tingkat aktifitas fisik - Memberika cairan IV sesuai
 Status kesehatan fisik krbutuhan
 Kehamilan - Mengelola kalium, seperti yang
 Periode pertumbuhan cepat ditentukan
 Sters - Konsultasikan dengan dokter jika
 Penambahan berat badan tanda dan gejala hyperglekimia
 Penurunan berat badan menetap dan memburuk
- Membantu ambulasi jika
hipotensi ortostatik hadir
- Menyediakan kebersihan mulut ,
jika perlu
- Mengidentifikasi kemungkinan
penyebab hyperglikemia
- Mengantisipasi situasi dimana

kebutuhan insulin akan
menimgkat (misalnya, penyakit
kambuhan)
- Batasi latihan ketika kadar
glukosa darah adalah >250 mg /
dl, terutama jika keton urin yang
hadir
- Mengintruksikan orang lain
pasien dan signifikan terhadap
pencegahan, pengenalan
manejemen, dan hyperglikemia
- Mendorong pemantauan dari
kadar glukosa darah
- Tinjau catatan glukosa darah
dengan pasien dan atau keluarga
- Intruksikan tes urin keton, yang
sesuai
- Anjurkan pasien untuk
melaporkan tingkat urin keto
sedang atau tinggi untuk
kesehatan professional
- Mengintruksikan orang lain
pasien dan signifikan terhadap
manejemen diabetes selama sakit,
termasuk penggunaan insulin dan
atau mulut, asupan cairan
pemantauan, pengganti
karbohidrat, dan kapan harus
mencari bantuan kesehatan
professional, sesuai
- Memberikan bantuan dalam
menyesuaikan rejimen untuk
mencegah dan mengobati
hiperglikemia (misanya,
peningkatan insulin atau agen
oral), seperti ditunjukan
- Memfasilitasi kepatuhan
terhadapdiet dan latihan
- Uji kadar glukosa darah anggota
keluarga
70 Resiko penurunan perfusi jaringan NOC NIC
jantung  Cardiac Pump Effectiveness Cardiac care
Definisi: Resiko penurunan sirkulasi  Circulation Status - Evaluasi adanya nyeri dada
jantung (koroner)  Vital Sign Status (intensitas, lokasi, durasi)
Batasan karekteristik: Kriteria hasil: - Catac adanya disritmia jantung
 Pil kontrasepsi  Tekanan systoledan diastole dalam - Catat adanya tanda dan gejala
 Pembedahan jantung rentang yang diharapkan penurunan cardiac putput
 Spasme arteri koroner  CVP dalam batas normal - Monitor status pernafasan yang
 Kurang pengetahuan tentang factor  Nadi perifer kuat dan simetris menandakan gagal jantung
risiko yang dapat diubah (misalnya,  Tidak ada udem perifer dan asites - Monitor abdomen sebagai
merokok, gaya hidup menonton,  Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi indicator penuruna perfusi
obesitas) dalam batas normal - Monitor balance cairan
 Diabetes mellitus  Bunyi jantung abnormal tidak ada - Monitor adanya perubahan
 Peningkatan protein C-reaktif  Keleleahan yang ekstrim tidak ada tekanan darah
 Riwayat penyakit arteri koroner - Monitor respon pasien terhadap
pada keluarga efek pengobatan antiaritmia
 Hiperlipidemia - Atur periode latihan dan istirahat
 Hipertensi untuk menghindari kelelahan
 Hipovolemia - Monitor toleransi aktivitas pasien
 Hipoksemia - Monitor adanya dyspneu, fatigue,
 Hipoksia takipneu dan ortopneu

 Penyalahgunaan zat - Anjurkan untuk menurunkan
stress
Fluid Management
- Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
- Pasang urin kateter jika
diperlukan
- Monitor status hidrasi
(kelembaban membrane mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik), jika diperlukan
- Monitor hasil LAB yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN,
Hmt, osmolalitas urin)
- Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
- Monitor vital sign sesuai indikasi
penyakit
- Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan dan hitung
intake kalori harian
- Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi cairan sesuai
program
- Monitor status nutrisi, berikan
cairan
- Kolaborasi pemberian diuretic
sesuai program
- Berikan cairan IV pad suhu
ruangan
- Dorong masukan oral
- Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output
- Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
segar)
- Batasi cairan pada keadaan
hiponatremi dilusi dengan serum
Na<130 mEq/I
elektrolit
- Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebihan muncul
memburuk
- Atur kemungkinan tranfusi
- Persiapan untuk trafusi
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan factor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermi, terapi
diuretic, kelainan renal, gagal
jantung, diaporosis, disfungsi
hati, dll)
- Monitor barat badan

- Monitor serum dan elektrolit
urine
- Monitor serum dan osmilalitas
urine
- Monitor BP<HR, dan RR
- Monitor tekanan darah
orthostatic dan perubahan irama
jantung
- Monitor parameter hemodinamik
infasif
- Catat secara akurat intake dan
output
- Monitor membrane mukosa dan
turhor kulit, serta rasa haus
- Catat monitor warna dan jumlah
- Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari
odema
- Beri cairan sesuai keperluan
- Kolaborasi pemberian obat yang
dapat meningkatkan output urin
- Lakukan hemodialisis bila perlu
dan catat respon pasien
Vital Sign
- Monitor TD, nadi, suhu dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
berbaring, duduk atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama dan sesudah aktifitas
- Monitor adanya pulsus
paradoksus
- Monitor adanya pulsus alterans
- Monitor jumlah dan irama
jantung
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Monitor pola pernapasan
abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
tradikardia, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
71 Resiko pendarahan NOC NIC
Definisi : beresiko mengalami  Blos norod lose severity Bleeding precautions
penurunan volume darah yang dapat  Blood koagulation - Monitor ketat tanda 2 perdarahan
mengganggu kesehatan Kriteria hasil: - Catac nilai Hb sebeleum dan
Factor resiko  Tidak ada hematuria dan sesudah terjadinya perdarahan
 Aneurisme hematemesis - Monitor nilai LAB (koagulasi)

 Sirkumsisi  Kehilangan darah yang terlihat yang meliputi PT, PTT,
 Defisiensi pengetahuan  Tekanan darah dalam batas normal trombosit
 Koagulopati intravaskuler sistol dan diastole - Monitor TTV ortostatik
diseminata  Tidak ada perdarahan pervagina - Pertahankan bed rest selama
 Riwayat jatuh  Tidak ada distensi abdominal perdarahan aktif
 Gangguan gastrointestinal  Hemoglobin dan hematrokrit dalam - Kolaborasi dalam pemberian
batas normal produk darah (platelet atau fresh
frozen plasma antacids atau
histamine blocking agent)
- Kurangi factor stress
- Pertahankan jalan nafas
- Hindari penggunaan
anticoagulant
- Monitor status nutrisi pasien
- Berikan cairan intra vena
- Hindari penggunaan aspirin dan
ibu profen
72 Resiko perilaku kekerasan terhadap NOC NIC

diri sendiri  Self Mutilation Behavior Management: Self Harm
Definisi: perilaku kekerasan adalah  Impuls Self Control - Dorong pasien untuk
suatu keadaan dimana seseorang Kriteria hasil: mengungkapkan secara verbal
melakkukan tindakan yang dapat  Dapat menahan diri mencederai diri konsekuensi dari perubahan fisik
membahayakan secara fisik baik sendiri dan emosi yang mempengaruhi
terhadap diri sendiri, orang lain  Intervensi awal untuk mencegah konsep diri
maupun lingkungan respon agresif diperintahkan - Pertahankan lingkungan dalan
Batasan Karakteristik halusinasi tingkat stimulus yang rendah
 Memperlihatkan permusuhan  Pasien dapat mengartikan sentuhan - Ciptakan lingkungan yang
 Mendekati orang lain dengan sebagai ancaman psikososial
ancaman  Mencegah kemungkinan cedera - Kembangkan orientasi
 Memberika kata-kata ancaman pasien atau orang lain karena kenyataan
dengan rencana melukai adanya perintah dari halusinasi - Singkirkan semua benda
 Menyentuh orang lain dengan cara  Perawat harus jujur pada pasien berbahaya
yang menakutkan sehingga pasien menyadari suara - Lindungi klien dan keluarga dari
 Mempunyai rencana untuk melukai itu tidak ada bahaya halusinasi
 Keterlibattan pasien dalam kegiatan - Tingkatkan peran serta keluarga
interpersonal, akan menolong klien
pada tiap tahap perawatan dan
kembali dalam realitas jelaskan prinsi-prinsip tindakan
pada halusinasi
- Saluran perilaku merusak pada
kegiatan fisik
- Melakukan fiksasi bila
diperlukan
- Berikan obat-obatan antipsikotik
sesuai dengan yang dapat
menurunkan kecemasan dan
menstabikan mood dan
menurunkan stimukasi
kekerasan terhadap diri sendiri
Impulse Control Training
- Ajarkan pasien penggunaan
tindakan menenengkan diri
(napas dalam)
73 Resiko perilaku kekerasan terhadap NOC NIC
orang lain  Abuse Protektion Behavior Management
Definisi: beresiko melakukan perulaku,  Impulse Self Control - Tahan/mengontrol pasien
yakni individu menunjukan bahwa ia Kriteria hasil: bertanggung jawab atasnya atau
dapat membahayakan orang lain secara  Dapat mengidentifikasi factor yang perilaku
fisik, emosional, dan atau seksual menyebabkan perilaku kekerasan - Komunikasikan tentang harapan
Factor Resiko  Dapat mengidentifikasi cara bahwa pasien akan
 Ketersediaan senjata alternative untuk mengatasi mempertahankan

 Bahasa tubuh (mis, sikap tubuh masalah control/kondisinya
kaku/rigid, mengepalkan jari dan  Dapat mengidentifikasi system - Konsultasikan dengan keluarga
rahang terkunci, hiperaktifitas, pendukung dikominikasi dengan menetapkan data dasar
denyut jantung cepat, nafas  Tidak menganiaya orang lain kognitif pasien
terengah-engah, cara berdiri secara fisik, emosi atau seksual - Menahan diri dari berdebat atau
mengancam)  Dapat menahan diri dari tawar-menawar mengenai batas
 Kerusakan kognitif (mis, menghancurkan barang-barang yang ditetapkan dengan pasien
ketunadayaan, belajar, gangguan milik orang lain - Menggunakan pengulangan
depicit perhatian, penurunan fungsi  Dapat mengidentifikasi kapan secara konsisten dapat dari
intelektual) marah, prustasi atu merasa agresif rutinitas kesehatan sebagai cara
 Kejam pada hewan menetapkan mereka
 Menyalakan api - Menghindari gangguan
 Riwayat penganiayaan pada masa peningkatan aktifitas fisik, yang
kanak-kanak sesuai
 Riwayat melakukan kekerasan tak - Membatasi jumlah perawat
langsung (mis, merobek pakaian, memanfaatkan suara, berbicara
membanting obyek yang tergantung lembut rendah
didinding, berkemih dilantai, - Menghindari kesendirian pasien
defekasi dilantai, mengetuk-ngetuk mengarahkan perhatian dari
kaki, berteriak, melempar sumber agitasi
obyek,memecah jendela, banting - Menghindari memproyeksikan
pintu, agresif seksual) gambar mengancam
 Riwayat penyalagunaan zat - Menghindari berdebat dengan
 Riwayat ancaman kekerasan pasien
 Riwayat menyaksikan perilaku - Mengabaikan perilaku yang
kekerasan dalam keluarga tidak pantas
 Riwayat perilaku kekerasan - Mencegah perilaku agresif-pasif
terhadap orang lain - Tujuan upaya pengendalian diri
 Riwayat perilaku kekerasan - Mengobati seperlunya
antisocial (mis, mencuri, memaksa - Menerapkan pergelangan
meminjam, memaksa meminta hak tangan/kaki/hambatan dada,
istimewa, memaksa menggangu yang diperlukan
pertemuan, menolak untuk makan,
menolak minum obat, menolak
intruksi)
 Impulsive
 Pelanggaran kendaraan bermotor
(mis, sering melanggar lampu lalu
lintas, menggunakan kendaraan
bermotor untuk melepaskan
kemarahan)
 Gangguan neurologis (mis, EEG
positif, CT, MRI, temuan
neurologis, trauma kepala,
gangguan kejang)
 Intoksikasi ternatal
 Sintomatologi psikosis (mis,
perintah halusinasi, pendengaran,
penglihatan, delusi paranioid,
proses piker tidak logis, tidak
teratur, atau tidak koheren)
 Perilaku bunuh diri
74 Resiko pelemahan martabat NOC NIC
Definisi: beresiko terhadap persepsi  Human dignity, Risk for Patient Rights Protection
kehilangan rasa hormat dan Comprimisid - Berikan pasien dokumen”hak
kehormatan Kriteria hasil: pasien”
Batasan karakteristik  Pelanggaran pemulihan - Berikan prifasi (mis, tirai
 Keganjilan budaya  Penerimaan: kondisi kesehatan tertutup penuh, selimut pasien)
 Pengungkapan informasi rahasia  Mampu beradaptasi dengan selama aktifitas hygiene
 Pemajanan tubuh kecacatan fisik - Eliminasi, berpakain dan selam
 Ketidakadekuatan partisipasi dalam  Citra tubuh prosedur pengobatan

pembuatan keputusan  Kepuasan klien: peduli: tingkat - Lindungi kerahasiaan informasi
 Kehilangan kendali fungsi tubuh persepsi positif perhatian perawat kesehatan pasien
 Merasa tidak diperlukan secara terhadap klien - Jangan pernah mendeksa atau
manusiawi  Kepuasan klien: pemenuhan memaksa (mis, menggunakan
 Merasa terhina kebutuhan budaya taktik menakuti-nakuti) pasien
 Merasa terganggu oleh prktisi  Kepuasan klien: perlindungan hak: untuk menyetujui tintakan
 Merasa invasi terhadap privasinya tingkat persepsi positif - Harga harapan yang
 Label yang menstigma perlindungan hak moral klien yang diungkapakan dalam surat
diberikan oleh perawat wasiat pasien( atau arahan
 Penggunaan istilah medis yang
 Mempertahankan prifasi dan lanjutab perawatan pasien)
membingungkan
kerahasiaan klien terjaga - Bantu atasi situasi yang
 Kepuasan klien: perawatan melibatkan asuhan yang tidak
psikologis aman atau adekuat
 Nyaman/tenang kematian - Bekerja sama dengan dokter dan
 Kondisi nyaman: social budaya tenaga administrasi rumah sakit
 Mengatasi untuk menghormati harapan
 Keterlibatan dalam pengambilan pasien dan keluarga
keputusan perawatan - Hargai permintaan tertulis DNR
 Tingkat depresi (Do Not Resuscitate) atau,
 Akhir hidup bermartabat menolak
 Mengatasi keluarga - Tentukan siapa yang secara
 Fungsi keluarga hokum bertanggung jawab
 Kondisi social keluarga
memberi persetujuan terapi
 Berharap
 Pengolahan informasi
 Abikan pemulihan
 Control nyeri
 Partisipasi dalam keputusan
perawatan kesehatan
 Personal otonomi
 Kegembiraan pribadi
 Kesejahteraan pribadi
 Pengendalian resiko
 Deteksi resiko
 Menghargai diri
 Identitas deksual
 Mengungkapkan dukungan social
 Kemih kontinensia
75 Ressiko sindrom kematian bayi NOC NIC
mendadak  Parent infant attachment Teaching: infant safety 0-3 mont
Definisi: terdapat factor resiko  Parenting performance - Ajarkan keluarga untuk tidak
kematian bayi berusia dibawah 1 tahun  Preterm infant organization merokok didekat bayi
secara mendadak Kriteria hasil: - Ajarkan orang tua atau
Factor resiko  Menjaga keamanan atau mencegah pengasuh menggunakan tempat
Dapat diubah cedera fisik anak dari lahir hingga makan yang aman
 Perawatan prenatal yang terlambat usia 2 tahun - Ajarkan untuk mengubah posisi
 Bayi yang dihangatkan berlebihan  Indek usia kandungan antara 24 bayi terlentang saat tidur
 Bayi yang dibedung terlalu ketat dan 37 minggu (aterm) - Ajarkan untuk tidak
 Bayi yang tidur dalam posisi  RR 30-60 x/m menggunaka kasur bulu atau
terlungkup[  Saturasi oksigen lebih dari 85% selimut, atau bantal pada tempat
 Bayi yang tidur dalam posisi miring  Tidak ada perubahan warna kulit tidur bayi
 Kurangnya asuhan prenatal bayi - Anjurkan orang tua atau
 Tidak terjadi termogulasi pengasuh menghindari
 Pemajanan asap rokok pada bayi
 Tidak ada perubahan warna kulit penggunaan perhiasan pada bayi
postnatal
 Mengatur posisi bayi terlentang Kaji factor resiko prenatal
 Pemajanan asap rokok pada bayi -
saat tidur seperti usia ibu terlalu muda
prenatal
 Memperoleh asuhan antenatal Ajarkan pada orang tua atau
 Alas tempat tidur yang terlalu yang adekuat sejak awal
-
empuk (benda yang lentur pengasuh bagaimana mencegah
kehamilan
dilingkungan tempat tidur) jatuh
 Mengidentifikasi factor keamanan
Kemungkinan dapat diubah - Instruksikan orang tua dan
yang tepat yang melindungi
 Berat badan lahir rendah pengasuh untuk mengecek
individu atau anak dari sindrom

 Prematuritas kematian bayi mendadak temperature air sebelum
 Usia ibu yang muda  Menghindari merokok saat memandikan bayi
Tidak dapat diubah kehamilan - Amankan bayi jauh dari hewan
 Etnis (mis, afrika-amerika atau  Mampu berinteraksi dengan peliharaan
Indian/suku asia-amerika) pengasuh Parent education: infant
 Bayi usia 2-4 bulan - Beri materi pendidikan
 Jenis kelamin pria kesehatan yang berhubungan
 Musim sindrom bayi mati dengan strategi dan tindakan
mendadak (mis, musim salju, dan untuk mencegah sindrom
gugur) kematian bayi mendadak dan
dengan tintadakan resusitasi
untuk mengatasinya
76 Resiko syok NOC NIC

Definisi: beresiko terhadap  Syok prevention Syok prevention
ketidakcukupan aliran darah kejaringan  Syok management - Monitor status sirkulasi BP,
tubuh yang dapat mengakibatkan Kriteria hasil: warna kulit, suhu kulit, denyut
disfungsi seluler yang dapat  Nadi dalam batas yang diharapkan jantung, HR, dan ritme, nadi
mengancan jiwa  Irama jantung dalam batas yang perifer, dan kapiler refill
Factor resiko diharapkan - Monitor tanda inadekuat
 Hipotensi  Natrium serum DBN oksigenasi jaringan
 Hipovolemi  Kalium serum DBN - Monitor suhu dan pernapsan
 Hipoksemia  Klorida serum DBN - Monitor input dan output
 Hipoksia  Kalsium serum DBN - Pantau nial labor: HB, HT,
 Infeksi  Magnesium serum DBN AGD dan elektrolit
 Sepsis  PH darah serum DBN - Monitor hemodinamik infasi
Hidrasi
 Sindrom respons inflamasi sistemik yang sesuai
 Indicator - Monitor tanda dan gejala asites
 Mata cekung tidak ditemukan
- Monitor tanda awal syok
 Demam tidak ditemukan
- Tempat pasien pada posisi
 TD DBN
supine, kaki elafasi untuk
 Hematokrit DBN
peningkatan preload dengan
tepat
- Lihat dan pelihara kepatenan
jalan nafas
- Berikan cairan IV dan atau oral
yang tepat
- Berikan vasodilator yang tepat
- Ajarkan keluarga dan pasien
tentang tanda dan gejala
datangnya syok
- Ajarkan keluarga dan pasien
tentanf langkah untuk mengatasi
gejala syok
Syok management
- Monitor fungsi neurologis
- Monitor fungsi renal (e.g BUN
dan Cr lavel)
- Monitor tekanan nadi
- Monitor status cairan, input dan
output
- Catat gas darah arteri dan
oksigen dijaringan
- Monitor EKG, sesuai
- Memanfaatkan pemantauan
jalur arteri untuk meningkatkan
akurasi pembacaan tekanan
darah, sesuai
- Mengambar gas darah arteri dan
memonitor jaringan oksigenasi

- Memantau tren dalam parameter
hemodinamik (misalnya, PaO2
kadar hemoglobin SaO2,CO),
jika tersedia
- Memantau tingkat karbon
dioksida sublingual dan / atau
tonometrylambung, sesuai
- Memonitor gejala gagal
pernapasan (mis, rendah PaO2
peningkatan PaCO2 tingkat,
kelelahan otot pernafasan)
- Monitor nilai laboratorium (mis,
CBC dengan diferensial,
kaugulasi profil, ABC, tingkat
laktat, budaya dan profil kimia)
- Masukkan dan memelihara
besarnya kebosanan akses IV
77 Risiko trauma NOC NIC

Definisi: peningkatan resiko cedera  Knowledge: personal safety Environmental management safety
jaringan yang tidak disengaja  Safety behavior: fall prevention - Sediakan lingkungan yang aman
(mis,luka, terbakar, fraktur)  Safety behavior: fall occurance untuk pasien
Factor resiko  Safety behavior: physical injury - Identifikasi kebutuhankeamanan
 Eksternal  Tissue integraty: skin and mucous pasien, sesuai dengan kondisi
- Aksesibilitas senjata membrane fisik dan fungsi kognitif pasien
- Mandi dengan air yang sangat Kriteria hasil dari riwayat penyakit terdahulu
panas  Pasien terbebas dari trauma fisik pasien
- Kurang peralatan anti slip  Lingkunganrumah aman - Menghindari lingkungan yang
dikamar mandi  Perilaku pencegahan jatuh berbahaya
- Anak bermain dengan obyek  Dapat mendeteksi resiko - Memasang slide rial tempat
yang berbahaya  Pengendalian risiko: penggunaan tidur
- Tidak ada pintu pada bagian alcohol - Menyediakan tempat tidur yang
atap tangga  Pengendalian risiko: penggunaan nyaman dan bersih
- Saat mengendarai mobil, anak narkoba - Menempatkan saklar lampu
 Pengendalian risiko: pencahayaan ditempat yang mudah dijangkau
diletakan dibangku depan mobil
sinar matahari pasien
- Kontak dengan zat korosif
 Pengetahuan keamanan terhadap - Membatasi pengunjung
- Mengendarai dengan kecepatan
anak
tinggi - Memberikan penerangan yang
 Pengetahuan personal safety
- Mengendarai ketika mabuk cukup
 Dapat memproteksi terhadap
- Memasuki ruangan tanpa - Menganjurkan keluarga untuk
kekerasan
pencahayaan/gelap memahami pasien
- Melakukan percobaan dengan - Mengontrol lingkungan dari
zat kimia kebisingan
- Bahan yang muda terbakar - Memindahkan barang-barang
disimpan secara tidak adekuat yang dapat membahayakan
- Zat korosif disimpan secara - Berikan penjelasan pada pasien
tidak adekuat dan keluarga atau pengunjung
- Pisau yang disimpan tanpa adanya perubahan status
sarung kesehatan dan penyebab
- Bekuan es yang besar penyakit
bergantung diatas
- Tidak menggunakan sabuk
keselamatan
- Sekring yang kelebihan muatan
- Pemajanan berlebih terhadap
radiasi
- Bermain dengan zat yang muda
meledak
- Kebocoran gas, lantai licin
- Kabel listrik yang terkelupas

- Penggunaan piring yang retak
- Pemakaian baju yang melambai
disekitar api
- Jalanan yang tidak aman
 Internal
- Kesulitan keseimbangan,
kognitif
- Kesulitan emosional
- Riwayat trauma sebelumnya
- Ketidakcukupan financial
- Kurang pendidikan tentang
keselamatan
- Kurang kewaspadaan keamanan
- Penglihatan yang buruk
- Penurunan koordinasi mata dan
tangan
- Penurunan koordinasi otot
- Penurunan sensasi, kelemahan
78 Retenisi urine NOC NIC
Definisi: pengosongan kandung kemih  Urinary elimination Urinary retention care
tidak komplit  Urinary continence - Monitor intake dan output
Batasan karakteristik Kriteria hasil: - Monitor penggunaan obat
 Tidak ada haluaran urine  Kandung kemih kosong secara antikolionergik
 Distensi kandung kemih penuh - Monitor derajat distensi bladder
 Menetes, disuria  Tidak ada residu urin >100-200cc - Instruksikan pada pasien dan
 Sering berkemih  Bebas dari ISK keluarga untuk mencatat output
 Inkontinensia aliran berlebih  Tidak ada spasme bladder urine
 Residu urine, berkemih sedikit  Balance cairan seimbang - Sediakan privacy untuk
 Sensasi kandung kemih penuh eliminasi
Factor yang berhubungan - Stimulasi refleks bladder
 Sumbatan dengan kompres dingin pada
 Tekanan uretertinggi abdomen
 Inhibisi arkus reflex, sfingter kuat - Katerisasi jika perlu
- Monitor tanda dan gejala ISK
(panas, hematuria, perubahan
baud an konsistensi urine)
Urinary Eliminationt Management

Asuhan Keperawatan Nanda Nic

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Nanda Nic

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN NANDA NIC-NOC

Asuhan keperawatan nanda nic-noc

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 1

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 2

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Ansietas NOC NIC

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 3

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 4

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 5

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 6

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 7

6 Defisit perawatan diri makan NOC NIC

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 8

8 Diare NOC NIC

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 9

9 Disfungsi Motalitas Gastrointestinal NOC NIC

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 10

10 Disfungsi Seksual NOC NIC

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 11

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 12

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 13

12 Gangguan citra tubuh NOC NIC

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 14

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 15

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 16

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 17

15 Gangguann pola tidur NOC NIC

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 18

18 Gangguan ventilasi spontan NOC NOC

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 19

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 20

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 21

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 22

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 23

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 24

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 25

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 26

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 27

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 28

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 29

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 30

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 31

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 32

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 33

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 34

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 35

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 36

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 37

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 38

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 39

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 40

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 41

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 42

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 43

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 44

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 45

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 46

53 Risiko askpirasi NOC NIC

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 47

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 48

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 49

58 Resiko Infeksi NOC NIC

Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional NOC, NIC Page 50