STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

PRODI S1 KEPERAWATAN FKIK UM BANJARMASIN

NAMA MAHASISWA :
NPM :
SEMESTER :
HARI & TANGGAL :

PENGERTIAN :
Memberikan penilaian terhadap tanda-tanda vital, tinggi dan berat badan, bediasaan serta penampakan klien secara
umum. Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala da secara berurutan sampai ke kaki, mulai dari: keadaan umum,
tanda-tanda vital, wajah mata, hidung, mulut, dan tenggorokan. Leher, genetalia, rectum, dan ekstrimitas.

TUJUAN :
1. Mengidentifikasi dan memberikan gambaran umum tentang status kesehatan klien secara umum
2. Melengkapi riwayat keperawatan, jika di temukan hasil yang abnormal atau tanda-tanda yang menunjukkan
adanya masalah kesehatan, maka perawat akan memriksa secara lebih spesifik sistem tubuh yang mengalami
masalah

INDIKASI :

KONTRAINDIKASI :

SUMBER :
Kholid Rosyidi. 2013. Prosedur Praktik Keperawatan Jilid 1. Cv. Trans Info Media

TINDAKAN CRITICAL NILAI

POINT
0 1 2 3
1 PRA INTERAKSI (Bobot 1)
a. Verifikasi Order
b. Siapkan Lingkungan : Jaga Privasi B/P
c. Persiapan Pasien

2 PERSIAPAN ALAT (Bobot 1)

a. Tensimeter dan stetoskop, termometer
b. Jam tangan
c. Botol 3 buah
d. Kertas tissue
e. Cermin kepala k/p,
f. Opthalmoskop k/p
g. Otoskop k/p
h. Tenometer k/p
i. Meteran k/p
j. Lampu senter
k. Reflek hammer
l. Speculum hidung k/p
m. Garpu tala k/p
n. Snellen cart k/p
o. Spatel lidah
p. Kaca laring k/p
q. Sarung tangan k/p
 r. Bengkok,
s. Timbangan badan
t. Pena / alat tulis

3 ORIENTASI (Bobot 1)
a. Beri salam (Assalamualaikum, identifikasi pasien minimal 2
identitas : meminta pasien menyebutkan Nama / TTL /
RMK)
b. Kontrak waktu prosedur
c. Jelaskan tujuan prosedur
d. Memberi klien kesempatan untuk bertanya
e. Meminta persetujuan klien / keluarga
f. Mendekatkan alat kepasien

TAHAP KERJA (Bobot 6)

4 a. Baca Bismillah
b. Cuci tangan 6 langkah
Menilai tingkat kesadaran: *
c. Kaji tingkat kesadaran subjektif
d. Kaji tingkat kesadaran berdasarkan nilai GCS
Menilai penampilan umum *
e. Identifikasi status penampilan kesehatan: sakit ringan, sedang,
atau berat
f. Identifikasi warna kulit
g. Ukur TB (dalam cm), dan bentuk tubuh (tinggi atau pendek)
h. Ukur BB (dalam kg) dan bentuk badan (kurus, gemuk/sedang)
i. Identifikasi ekspresi wajah,: adakah tanda stress, senang, dll
j. Identifikasi gaya berjalan dan keseimbangan
k. Identifikasi cara bicara
l. Identifikasi cara berpakaian dan berhias
m. Identifikasi kebersihan secara umum
n. Identifikasi adanya bau badan dan mulut
Mengukur tanda-tanda vital *
Lihat prosedur pengukuran tanda-tanda vital
Pemeriksaan Kulit
o. Inspeksi:
Warna, lokasi lesi (jika ada), bentuk (linear, berkumpul,
dermatomal), tipe (macula, papula, pustule, bula atau tumor)
p. Palpasi:
Kelembaban, suhu, tekstur, turgor kulit (kecepatan kulit untuk
kembali ke keadaan semula), mobilitas (kemudahan lipatan
kulit untuk dapat digerakan, biasanya menurun pada klien
dengan edema)
Pemeriksaan Kuku *
q. Inspeksi: Warna, bentuk, adanya lesi
r. Palpasi: bentuk
Pemeriksaan Kepala dan Rambut *
s. Inspeksi:
Bentuk, simetris, adanya benjolan, lesi, rambut (warna,
distribusi, tekstur, adanya ketombe dan kutu, kuantitas)
t. Palpasi:
Benjolan nodul, deformitas (fraktur), rambut (tekstur)
Pemeriksaan Mata: *
u. Inspeksi:
Simetris, alis mata, kelopak mata (lingkaran hitam di mata,
oedem), warna konjungtiva dan skelra
v. Pupil (ukuran, bentuk, simetrisitas, reflek pupil, reaksi dekat)
w. Pemeriksaan ketajaman penglihata. Minta klien untuk
membaca koran atau majalah. Jika klien memakai alat bantu
seperti kacamata / lensa, maka biarkan klien memkai alat
bantu tersebut
x. Pemeriksaan lapang pandang. Minta klien berdiri atau duduk
60 cm berhadapan dengan perawat sejajar dengan mata klien.
Minta klien menutup sebelahsalah satu mata, sejajar dengan
salah satu mata perawat yang juga ditutup. Perawat
menggerakan tangan kea rah superior, inferior, temporal dan
nasal. Klien mengikuti arah gerakan
Pemeriksaan Mulut *
y. Inspeksi: warna mukosa, warna bibir, gigi (kelengkapan,
karies, karang gigi, infeksi), gusi (warna, lesi, perdarahan,
tunos), tonsil (warna, pembengkakan)
z. Palpasi: bibbir dan lidah (nodul dan massa)
Pemeriksaan Hidung dan Sinus *
aa. Inspeksi: bentuk, mukosa, secret, defiasi tulang, polip,
pembengkakan
bb. Palpasi: sinus (maksilaris, frontalis, etoidalis, spenoid)
Pemeriksaan Telinga *
cc. Inspeksi: daun telinga (simetris, warna, ukuran, adanya
inflamasi, lesi, bengkak), daun telinga (serumen, secret)
dd. Palpasi daun telinga (tekstur, adanya lesi)
ee. Pemeriksaan kekuatan pendengaran. Minta klien untuk
menutup mata. Jarak Antara klien dengan perawat15-60 cm,
perawat melafalkan suku kata dengan suara keras, lembut dan
berbisik. Minta klien untuk mengulangi ucapan perawat, jika
diduga terdapat penurunan kekuatan pendengaran lakukan tes
weder dan tes rinne

Tes Weber
Pegang garpu tala dan hentakan di tulang telapak tangan lalu
letakkan garpu tala di tengah atas kepala klien atau di dahi. Minta
klien mendengarkan dan merasakan getaran suara dan catat di area
telinga mana terdengar (bias 1 sisi atau 2 sisi telinga)

Tes Rinne
Pegang garpu tala dan hentakkan di tulang telapak tangan lalu
letakkan garpu tala di prosesus mastoideus sampai klien tidak lagi
mendengar suaranya. Lalu pindahkan dengan cepat garpu penala
tersebut dekat dengan liang telinga. Pastikan apakah klien dapat
mendengarnya
Pemeriksaan Leher *
ff. Inspeksi: pembengkakan, pembesaran vena,
gg. Palpasi: posisi trachea, pembesaran KGB
Pemeriksaan Payudara *
hh. Ispeksi: simetris, lesi, putting, areola, sekret
ii. Palsasi: massan, pembesaran KGB
 Pemeriksaan Genetalia *
jj. Inspeksi:
Pria: kebersihan, testis, nodul, lesi, cairan yang keluar,
peradangan
Wanita: kebersihan klitoris, labia minor dan mayor, nodul,
lesi, cairan yang keluar
kk. Palpasi: massa
Pemeriksaan Anus *
ll. Inspeksi: kulit, pembesaran pembuluh darah, polip, secret
mm.Palpasi: massa spingter ani
Pemeriksaan Ekstrimitas *
nn. Inspeksi: pergerakan sendi, lesi, massa, tunos otot, warna
kulit
oo. Palpasi: temperature, oedem
pp. Merapikan alat dan pasien
qq. Cuci tangan

5 TAHAP TERMINASI (Bobot 1)

a. Evaluasi Respon Klien (Subjektif & Objektif)
b. Simpulkan Kegiatan
c. Penkes Singkat
d. Kontrak Waktu selanjutnya
e. Mengucapkan Hamdalah dan mendoakan kesembuhan klien
dengan mengucapkan Syafakillah

6 DOKUMENTASI (Bobot 1)
Nama klien, jenis tindakan, hari, tanggal, jam pelaksanaan
tindakan, nama dan tanda tangan perawat pelaksana

7 SIKAP (Bobot 1)
a. Sopan
b. Teliti
c. Memperhatikan Keamanan
d. Empati

TOTAL NILAI

GLOBAL RATING * (centang salah 1)

FAIL
BORDELINE
PASS
EXELLENT

NAMA PENGUJI :

TTD :
CATATAN PENGUJI :

Nilai Akhir =Jumlah Total Skor x 100

36
Nilai Batas lulus ≥ 75 %