KEPERAWATAN PALIATIF

SYMPTOM ASSESSMENT
AND SYMPTOM MANAGEMENT :
NAUSEA & VOMITTING

DI SUSUN OLEH:
1. NUGROHO ADI PRABOWO
(G2A219025)
2. ARIEF RIAWAN
PRAHASTYONO
(G2A219027)
3. SRIYONO SUGENG HARIEDY (G2A219028)
4. NIMATUS SOLIKHAH (G2A219029)
5. SITI AMINAH CENDRAKASIH (G2A219030)
6. TIMUR PURCAHYO (G2A219031)

PROGRAM SARJANA ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena telah melimpahkan rahmat-Nya berupa kesempatan dan pengetahuan
sehingga makalah ini bisa selesai pada waktunya. Terimakasih juga kami ucapkan
kepada teman-teman yang telah berkontribusi dengan memberikan ide-idenya
sehingga makalah ini bisa disusun dengan baik dan rapi.
Kami berharap semoga makalah ini bisa menambah pengetahuan para
pembaca. Namun terlepas dari itu, kami memahami bahwa makalah ini masih jauh
dari kata sempurna, sehingga kami sangat mengharapkan kritik serta saran yang
bersifat membangun demi terciptanya makalah selanjutnya yang lebih baik lagi.

DAFTAR ISI

i
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR .………………………………………………… i
DAFTAR ISI .………………………………………………… ii
BAB I PENDAHULUAN 1
A. LatarBelakang .………………………………………………… 1
B. TujuanPenulisan .………………………………………………… 2
C. MetodePenulisan …….……………………………………………. 2
BAB II KONSEP DASAR 3
A. Penulisan .………………………………………………… 3
B. Prevalesni .………………………………………………… 3
C. Etiologi/Predisposisi .………………………………………………… 4
D. Patofisiologi …………………………………….…………… 6
E. Penatalaksanaan …………………………………………………. 7
BAB III TELAAH JURNAL 14

A. JudulPenelitian …..……………………………………………… 14
B. Peneliti …….…………………………………………… 14
C. TujuanPenelitian …….…………………………………………… 14
D. Waktu dan TempatPenelitian ……………………………………….. 14
E. Hasil Penelitian dan Analisa ………………………………………… 14

BAB IV PENUTUP .
A. Kesimpulan …………………………………………………. 16
B. Saran .………………………………………………… 16
DAFTAR PUSTAKA .………………………………………………… 17
LAMPIRAN .………………………………………………… 18

ii
SYMPTOM ASSESSMENT AND SYMPTOM MANAGEMENT :
NAUSEA & VOMITTING

I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Mual adalah perasaan dorongan kuat untuk muntah. Muntah atau

memuntahkan adalah memaksa isi perut naik melalui kerongkongan dan
keluar dari mulut (UMMC, 2013). Penyebab mual dan muntah ini ada
bermacam-macam seperti: alergi makanan, infeksi pada perut atau
keracunan makanan, bocornya isi perut (makanan atau cairan) keatas
yang juga disebut gastroesophageal reflux atau GERD (UMMC, 2013).
Mual dan muntah sejauh ini merupakan kejadian yang sering terjadi pada
kondisi kesehatan selama kehamilan, dengan prevalensi diperkirakan
sekitar 50 – 70%. Kejadian yang sering terjadi berupa hyperemesis
gravidarum (HG), telah diperkirakans ebesar 0,5 - 2 % dari seluruh
kehamilan (Svetlana et al, 1999).

Meskipun umumnya digabungkan bersama mual dan muntah

adalah dua gejala dan gejala yang berbeda perlu diperlakukan seperti itu.
Studi sering gagal untuk membedakan keduanya; oleh karena itu sulit
untuk secara akurat melaporkan kejadian baik, namun mual dan atau
muntah diakui sebagai salah satu dari dua gejala fisik paling sering dalam
perawatan paliatif (Stiel et al., 2011).Telah disarankan bahwa untuk
pasien dengan diagnosis kanker insiden muntah adalah 30% sementara
pengalaman mual adalah 60% (Shah dan Shah, 2010).

Anti-emetik atau obat mual adalah obat yang digunakan untuk

mengatasi rasa mual dan muntah. Antiemetik secara khusus digunakan
untuk mengatasi mabuk perjalanan dan efek samping dari analgesik dari
golongan opiat, anestesi umum, dan kemoterapi yang digunakan untuk

1
 melawan kanker, juga untuk mengatasi vertigo (pusing) atau migren
(Mutschler, 1991).

Tujuan keseluruhan dari terapi anti-emetik adalah untuk mencegah

atau menghilangkan mual dan muntah, seharusnya tanpa menimbulkan
efeks amping. Terapi anti-emetik diindikasikan untuk pasien dengan
gangguan elektrolit akibat sekunder dari muntah, anoreksia berat,
memburuknya status gizi atau kehilangan berat badan pasein kanker.

B. TUJUAN PENULISAN
1. Memungkinkan pembaca terbiasa dengan masalah yang
menyebabkan pasien dewasa mengeluh mual muntah.
2. Memungkinkan pembaca memberi nama langkah-langkah utama
dalam evaluasi diagnostik mual muntah.

C. METODE PENULISAN
Metode penulisan yang kami gunakan adalah Metode Pustaka yaitu
metode yang dilakukan dengan mempelajari dan mengumpulkan data
dari pustaka yang berhubungan dengan alat, baik berupa buku maupun
informasi di internet. Dan hampir semua data yang kita dapatkan dari
internet.

2
 II. KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN
Mual berasal dari bahasa Latin naus (kapal), merupakan sensasi
yang sangat tidakenak pada perut yang biasanya terjadi sebelum
keinginan untuk muntah.untuk segera muntah. Muntah:
aktivitas/kontraksi langsung otot perut, dad adan GI yang mengarah ke
pengeluaran kuat isi perut melalui mulut. Muntah adalah aksi dari
mengosongkan lambung secara paksa dan merupakan suatu cara
perlindungan alamiah dari tubuh.
Mual sering kali di artikan sebagai keinginan untuk muntah ataug
ejala yang dirasakan ditenggorokan dan di daerah sekitar lambung, yang
menandakan kepada seseorang bahwa ia akan segera muntah. Muntah
diartikan sebagai pengeluaran isi lambung melalui mulut yang sering kali
membutuhkan dorongan yang sangat kuat (Sukandar, 2008).

B. PREVALENSI
Prevalensi mual dan muntah akibat kemoterapi tetap tinggi dan
mempengaruhi kehidupan sehari-hari pasien di Italy, khususnya mual
muntah pada fase lambat (Ballatori et al, 2007). Rhodes dan Mc. Daniel
(2001), menyebutkan bahwa mual dan muntah masih terus menjadi hal
yang paling menimbulkan stress diantara efek samping
kemoterapi,meskipun perkembangan agen antiemetik saat ini lebih
efektif. Selain adanya toleransi mual-muntah, waktu timbulnya atau pola
mual-muntah juga bervariasi. Waktu timbulnya mual-muntah dapat
terjadi sebelum kemoterapi (antisipator), saat kemoterapi (akut/24 jam
pertama) dan setelah kemoterapi (lambat/24-120 jam), serta ada pula
mual-muntah berlanjut (Garret et al, 2003).

3
 Prevalensi mual telah diidentifikasi pada gagal ginjal stadium akhir
sebanyak 30% (Russon dan Mooney, 2010) dengan kejadian tersebut
mual mulai dari 17-48% pada gagal jantung tahap akhir (Solano et al.,
2006)

C. ETIOLOGI/PREDISPOSISI
Menurut Walsh, 1997 penyebab mual dan muntah adalah:
1. Penyakit psikogenik
2. Proses-proses sentral misal ( tumor otak)
3. Proses sentral tak langsung misal ( obat-obatan)
4. Kehamilan
5. Penyakit perifer misal ( peritonitis)
6. Iritasi lambung atau usus
7. Gangguan GI track/Gastritis akut
8. Penyebab dari pusat (sinyal-sinyaldariotak)
9. Terkait dengan penyakit lain yang jauh dari lambung obat-obat dan
peralatan medis
10. Kehamilan
11. Gangguan GI track/Gastritis akut ada agen yang menyerang yang
mengiritasi lapisan dari lambung antara lain :
Infeksi ( bakteri keluarga Helicobacter (sepertiH. Pylori / virus )
Gastroentretis
Keracunan makanan
Iritan Lambung : alkohol,merokok, dan obat NSAID (aspirin
ibuprofen) mengiritasi lapisan lambung.
12. Peptic ulcer: mencakup iritasi lapisan lambung ringan sampai
kepembentukan kerusakan pada lapisan pelindung lambung yang
disebut ulcer.
13. Penyakit refluks gastro esophagus/GERD dihubungkan dengan iritasi
dari lapisan sophagus.sinyal dari otak

4
14. Sakit kepala: terutama migren telinga dalam labyrinthitis, benign
postural vertigo
15. Luka kepala :segala penyaki atau luka yang meningkatkan tekanan
didalam intra cranial
16. Muntah dapat disebabkan oleh pembengkakan otak (gegar otak atau
trauma kepala), infeksi (meningitis atau encephalitis), tumor, atau
keseimbangan abnormal dari elektrolit dan air dalam aliran darah.
17. Noxious stimulus: bau-bau atau suara-suara
18. Kelelahan karena panas, terik matahari yang ekstrem, atau
dehidrasi.terkait dengan penyakit lain
19. Diabetes: karena gastroparesis,kondisi dimana lambung gagal
mengosongkan diri secara tepat dan kemungkinan disebabkan
generalized neuropathy (kegagalan dari syaraf dalam tubuh untuk
mengirim sinyal yang tepat ke dan dari otak)
20. Presentasi yang tidak khas dari angina: penyakit menyebabkan mual
dan muntah, meskipun tidak ada keterlibatan langsung dari lambung
atau saluran GI terutama jika myocardial infark mempengaruhi
jantung bagian bawah.
21. Gangguan makan :pasien-pasien dengan bulimia akan mempunyai
muntah yang diinduksi sendiri.
22. Obat dan perawatan medis:
a. Terap iradiasi: Mual dan muntah dihubungkan dengan terapi
radiasi.
b. Efek samping obat: termasuk iritasi lambung dan/atau mual dan
muntah.
c. Obat-obat anti kanker adalah iritan-iritan yang terkenal karena
efek buruknya (contohnya, perawatan kemoterapi).
d. Obat-obat nyeri narkotik, obat-obat anti peradangan (steroid-
steroid seperti prednisone dan obat-obat nonsteroid seperti
ibuprofen)
e. Antibiotik-antibiotik

5
D. PATOFISIOLOGI

Tiga fase emesis mual (nuasea), muntah-muntah (retcing), dan

muntah (vomiting). Nausea berupa kebutuhan untuk segera muntah
retcing : gerakan yg diusahakan otot perut dan dada sebelum muntah
vomit: pengeluaran isi lambung yang disebabkan oleh retroperistalsis GI.
Muntah di pacu oleh impuls aferen ke pusat muntah inti sel pada
medulla oblongata. Impuls diterima dari pusat muntah di medulla berupa
sinya melalui CTZ ( chemoreceptor trigger zone). Hasil efferent impulses
to the salivation center, respiratory center, and the pharyngeal, GI, and
abdominal muscles vomiting. CTZ terletak di daerah postrema ventrikel
otak, adalah organ chemosensory utama bagi emesis dan biasanya terkait
dengan muntah secara kimiawi. Karena lokasiny aracun dapat terbawa
oleh darah dan cairan cerebrospinal yang memiliki akses mudah ke CTZ
merangsang muntah. Beberapa Reseptor neurotransmiter terletak di
pusat muntah, CTZ, dan saluran pencernaan, yaitu kolinergik, histaminic,
dopaminergik, opiat, serotonergik, neurokinin, dan reseptor
benzodiazepine. Agen kemoterapi dan metabolitnya, atau senyawa
penyebab muntah lain yg secara teoritis memicu proses emesis melalui
stimulasi dari satu atau lebih dari reseptor ini. Antiemetik efektif
memblokir reseptor emetogenik.
Muntah terjadi sebagai respons terhadap pesan yang disampaikan
dari berbagai area tubuh oleh neurotransmiter ke pusat muntah. Jika pusat
muntah dirangsang, pada gilirannya merangsang saraf tulang belakang,
frenikus dan vagal untuk merangsang respons muntah. Kontrol muntah
adalah dicapai dengan memblokir efek neurotransmitter kausatif.

6
E. PENATALKSANAAN
Tujuan terapi antiemetic adalah untuk mencegah atau
menghilangkan mual dan muntah, tanpa menimbulkan efek samping.
Terapi antiemetik diindikasikan untuk pasien dengan gangguan elektrolit
akibat sekunder dari muntah, anoreksia berat, memburuknya status gizi
atau kehilangan berat badan.
Mengobati komplikasi apa pun sebabnya misalnya, ganti garam,
air, kerugian kalium . Bila memungkinkan mengidentifikasi dan
mengobati penyebab mual dan muntah. Memberikan pengobatan
sementara untuk mengatasi gejala gejala yang terjadi. Lakukan langkah-
langkah pencegahan bila kemungkinan muntah akan terjadi (misalnya,
kemoterapi kanker, pemberian opiat parenteral).

1. Terapi non farmakologi

Pasien dengan keluhan sederhana, menghindari makanan
tertentu atau moderasi asupan makanan yanglebih baik.Pasien dengan
gejala penyakit sistemik sebaiknya mengobati kondisi yang

7
 mendasarinya.Antisipasi mual atau muntah pada Pasien kanker
posttreatment dengan memberi antiemetik profilaksis.Intervensi
perilaku dan termasuk relaksasi, biofeedback, self-hypnosis.

2. Terapi farmakologi

Faktor pemilihan terapi :

 Gejala berdasarkan Etiologi

 Frekuensi, duration, and tingkat keparahan
 Kemampuan pasien pada penggunaan oral, rectal, injeksi atau
transdermal
 Telah berhasil digunakan sebagai anti emetika sebelumnya

a. Antacid :
Dapat diberikan dalam tunggal atau kombinasi. Terutama
yang mengandung magnesium hydroxide,aluminum hydroxide,
calcium carbonate. Kerjanya: membantu menetralisasi asam
lambung. Dosis : untuk membantu memulihkan mual dan muntah
akut atau intermitten 15 to 30 mL dari single- or multiple-agent
products. Es: magnesium (diare osmotik), garam aluminum dan
kalsium (konstipasi).
b. Antihistamine–Anticholinergic Drugs
Obat antiemetik dari kategori antihistamin-anticholinerg ini
bekerja dengan mengganggu berbagai jalur aferen viseral yang
merangsang mual dan muntah di otak. Efek samping: mengantuk,
kebingungan, penglihatan kabur, mulut kering, dan retensi urin,
dan mungkin takikardia, terutama pada pasien usia lanjut.

c. Butyrophenones
Dua senyawa butyrophenone yang memiliki aktivitas
antiemetik adalah haloperidol dan droperidol. Kerja: keduanya
bekerja dengan memblokir stimulasi dopaminergik di CTZ.

8
 Meskipun setiap agen efektif dalam mengurangi mual dan muntah,
haloperidol tidak dianggap sebagai terapi lini pertama untuk mual
dan muntah tanpa komplikasi tetapi telah digunakan perawatan
keadaan paliatif.

d. Kortikosteroid
Kortikosteroid telah menunjukkan efikasi antiemetik sejak
ada pasien yang menerima prednison sebagai prosedur awal
penanganan penyakit Hodgkin muncul untuk mengembangkan
mual kurang dan muntah. Methylprednisolone juga telah digunakan
sebagai antiemetik. Deksametason telah digunakan dengan sukses
dalam pengelolaan mual dan muntah akibat kemoterapi dan pasca
operasi baik sebagai obat tunggal atau maupun dalam kombinasi
dengan selektif serotonin reuptake inhibitor (SSRI). Deksametason
efektif dalam pencegahan cisplatin induced emesis akut pasien
kemoterapi. Untuk pengobatan mual muntah biasa, steroid tidak
digunakan.
Beberapa kondisi serius yang menjadi penyebab muntah dan
mual meliputi:
1.Apendisitis
2.Penyumbatan usus
3.Gegar otak
4.Meningitis (radang selaput otak) atau ensefalitis
(radangjaringan otak).
5.Tumor otak.

9
F. Penatalaksanaan Sesuai Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan mual dan muntah
adalah:
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diare dan muntah
b. Nyeri akut berhubungan dengan hiperperistalsis
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual dan muntah.
2. Intervensi Keperawatan
a. Diagnosa Keperawatan I: Kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kehilangan cairan aktif (diare dan muntah)
Tujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
Kriteria Hasil :
a. Mukosa bibir lembap
b. Turgor kulit elastis
c. TTV dalam batas normal

10
 d. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
e. Intake dan output cairan seimbang
Intervensi dan rasional :
a. Pantau status hidrasi
Rasional : Untuk mengetahui adanya tanda-tanda dehidrasi dan
mencegah syok hipovolemik
b. Monitor intake cairan dan output
Rasional : Untuk mengumpulkan dan menganalisis data pasien
untuk mengatur keseimbangan cairan.
c. Berikan terapi IV, sesuai program
Rasional : Untuk memberikan hidrasi cairan tubuh secara
parenteral
d. Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan oral
Rasional : Untuk mempertahankan cairan
b. Diagnosa Keperawatan II :Nyeri berhubungan dengan
hiperperistalsis
Tujuan : Nyeri berkurang atau hilang
Kriteria Hasil :
a. Skala nyeriberkurang
b. Tidakadaketegangan abdomen
c. Pasien melaporkan pola tidur yang baik
Intervensi dan rasional:
a.Kaji nyeri, karakteristik, lokasi, awitan dan
durasi,frekuensi,kualitas,dan faktor presipitasinya
Rasional : Untuk mengetahui tingkat nyeri
b. Beri analgetik yang sesuai program
Rasional : Pemberian analgetik untuk mengendalikan nyeri
c. Berikan informasi pada pasien dan keluarga tentang nyeri,
seperti penyebab nyeri dan berapa lama berlangsung
Rasional : Memberikan pengetahuan mengenai penyebab nyeri
pasien

11
 d.Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis (relaksasi, terapi
musik,hipnosis)
Rasional :Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat
yang dapat diterima pasien
c. Diagnosa Keperawatan III: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria Hasil :

a. Memperlihatkan asupan makanan dan cairan yang adekuat

b. Pasien mampu menghabiskan diit satu porsi

c. Tidak ada mual muntah

Intervensi dan rasional :

a. Timbang BB pasien pada interval yang tepat

Rasional : Untuk memantau perubahan atau penurunan BB

b. Identifikasi faktor pencetus mual dan muntah

Rasional : Untuk memberikan tindakan keperawatan mengatasi

mual muntah

c. Berikan antiemetik dan atau analgesik sebelum makan atau

sesuai program

Rasional : Mengatasi atau menghilangkan rasa mual muntah

d. Tanyakan makanan kesukaan pasien dan sajikan dalam keadaan

hangat

Rasional :Makanan kesukaan yang tersaji dalam keadaan hangat

akan meningkatkan keinginan untuk makan.

12
e. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan
(misalnya pindahkan barang-barang dan cairan yang tidak enak
dipandang)

Rasional : Tempat yang bersih akan mendukung pasien untuk

peningkatan nafsu makan.

13
 III. TELAAH JURNAL

A. JUDUL PENELITIAN
Terapi Akupresur Dapat Menurunkan Keluhan Mual Muntah Akut Akibat
Kemoterapi Pada Pasien Kanker: Randomized Clinical Trial

B. PENELITI
Hilman Syarif, Elly Nurachmah, Dewi Gayatri
C. TUJUAN PENELITIAN
Tujuan riset ini untuk membuktikan pengaruh akupresur terhadap mual
muntah akut pada pasien kanker di dua RS di Jakarta
D. WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN
2 RS di Jakarta pada bulanJuli 2011

E. METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan randomized clinical trial dengan metode
single blind. Pengambilan sampel dengan cara consecutive sampling dan
penentuan kelompok intervensi dan kontrol dengan randomisasi alokasi
subjek sederhana. Sampel penelitian berjumlah 44 responden, terdiri dari
22 responden sebagai kelompok intervensi yang dilakukan terapi
akupresur sebanyak tiga kali sehari, dan 22 responden sebagai kelompok
kontrol.

F. HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS

Hasil penelitian menunjukkan penurunan rerata mual muntah akut

setelah akupresur pada kelompok intervensi signifikan lebih besar
dibanding dengan kelompok kontrol (p= 0,000; α= 0,05). Akupresu
rsecara signifikan dapat menurunkan mual muntah akut akibat kemoterapi
pada pasien kanker yang dilakukan akupresur dibandingkan dengan
kelompok kontrol. Akupresur direkomendasikan dapat diterapkan sebagai

14
bagian dari intervensi keperawatan dalam pemberian asuhan keperawatan
pada pasien yang mengalami mual muntah akut akibat kemoterapi.

15
 IV. PENUTUP

A. KESIMPULAN

Tujuan utama asuhan keperawatan untuk pasien yang mual atau

muntah adalah untuk meningkatkan kenyamanan setiap saat. Beberapa
aspek asuhan keperawatan diselesaikan bekerjasama dengan staf medis,
seperti secara terus-menerus memonitor kondisi pasien, memberikan
antiemetik sesuai program, dan memantau serta melaporkan efektivita
sobat-obatan tersebut. Dari sudut pandang perawatan murni, kita dapat
membantu pasien dengan aktivitas hidup sehari-hari sesuai kebutuhan.
Selain mempertahankan cairan dan grafik diet dan melaporkan segala
keprihatinan, aspek penting lain dari asuhan keperawatan akan mencakup
langkah-langkah non-farmakologis yang dibahas sebelumnya. Jika pasien
adalah pasien rawat inap, dorong anggota keluarga untuk membawa
makanan favorit pasien jika mereka mampu. Jika pasien tidak dapat
mentoleransi, berikan cairan dari es batu yang dihancurkan atau minuman
beku. Perawatan mulut sangat penting – terutama setelah pasien muntah
dan perlu menyegarkan mulut mereka.

B. SARAN
Sebagai manusia kita tidak tahu kapan penyakit itu datang pada kita
namun kita bisa mencegah dengan cara olahraga yang teratur, hindari
kecemasan dan gaya hidup yang sehat. Terkait dengan pembahasan ini
diharapkan kita sebagai perawat mampu memahami faktor penyebab dan
penatalaksanaannya.

16
 DAFTAR PUSTAKA

Azdah.2018.KeutamaanAkupoinSuzanli ST
36.https://www.terapijarum.com/2018/12/keutamaan-akupoint-zusanli-st-
36.html. diakses Rabu, 4 Desember 2019 jam 06.00

Rosser, Megan.,and Hellen Wals. 2014. “The Fundamental Palliative Care For
Student Nurses”. 9600 Garsington Road, Oxford, OX4 2DQ, UK: Willey
Blackwell

Syarif, Hilman., Elly Nurachmah, dan Dewi Gayatri. 2011. Terapiakupresurdapat

menurunkankeluhanmualmuntahakutakibatkemoterapi pada pasien
kanker: randomized clinical trial. Jurnal Keperawatan Indonesia,
Volume 14, No. 2, Juli 2011; hal 133-140

Unknow. 2015. PIJAT TITIK SERATUS PENYAKIT ( Zu San Li) ,PADA

TUBUH ANDA DAN LIHATLAH KEAJAIBAN APA YANG AKAN
TERJADI??.terpercaya.blogspot.com/2015/11/pijat-titik-seratus-
penyakit-zu-san-li.html.diakses Rabu, 4 Desember 2019 jam 06.00

17