MAKALAH

“Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gangguan

Halusinasi”

Dosen Pembimbing : Ns. Helena Patricia, M.Kep

Oleh kelompok 2:

1. Anggi Oktama
2. Cici Paramida
3. Dian Lestari
4. Lala rindiasari
5. Nedalia anggraini

PROGAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
2018/2019

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmaanirrahiim
 Puji dan syukur kami haturkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
rahmatNya kelompok dapat menyelesaikan tugas Keperawatan jiwa tentang Asuhan
Keperawatan pasien gangguan halusinasi dalam bentuk makalah.

Kami mengucapkan terima kasih kepada ibu dosen pembimbing karena adanya tugas ini
dapat menambah wawasan penulis.

Dalam Penulisan makalah ini kelompok merasa masih banyak kekurangan-kekurangan

baik pada teknis penulisan maupun materi, mengingat akan kemampuan yang dimiliki
kelompok. Untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat penulis harapkan demi
penyempurnaan pembuatan makalah ini agar dapat bermanfaat bagi semua pihak di masa
yang akan datang.

Padang, Desember 2019

Kelompok 2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................................1

DAFTAR ISI..............................................................................................................................2

BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................3

A. Latar Belakang................................................................................................................3

B. Rumusan Masalah...........................................................................................................3

C. Tujuan Pembelajaran.......................................................................................................3

D. Manfaat Pembelajaran.....................................................................................................3

BAB II PEMBAHASAN...........................................................................................................2

A. Definisi............................................................................................................................2

B. Etiologi............................................................................................................................3

C. Rentang Respon Halusinasi.............................................................................................5

D. Jenis haisinasi..................................................................................................................5

E. Tanda gejala....................................................................................................................6

F. Fase halusinasi..................................................................................................................8

G. Penatalaksanaan medis......................................................................................................9

BAB III ASUHAN KEPERWATAN......................................................................................10

BAB IV PENUTUP.................................................................................................................35

A. KESIMPULAN.............................................................................................................35

B. SARAN.........................................................................................................................35

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................36
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh
pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan,
perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata Keliat, (2011) dalam Zelika,
(2015). Sedangkan Menurut WHO, kesehatan jiwa bukan hanya tidak ada gangguan
jiwa, melainkan mengandung berbagai karakteristik yang positif yang menggambarkan
keselarasan dan keseimbangan kejiwaan yang mencerminkan kedewasaan
kepribadiannya.

Data dari Departemen Kesehatan tahun 2009, jumlah penderita gangguan jiwa di
Indonesia saat ini mencapai lebih dari 28 juta orang, dengan kategori gangguan jiwa
ringan 11,6 persen dan 0,46 persen menderita gangguan jiwa berat. Hasil penelitian
WHO di Jawa Tengah tahun 2009 menyebutkan dari setiap 1.000 warga Jawa Tengah
terdapat 3 orang yang mengalami gangguan jiwa. Sementara 19 orang dari setiap 1.000
warga Jawa Tengah mengalami stress Depkes RI, (2009) dalam Zelika, (2015). Data
kunjungan rawat inap Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta pada bulan Januari - April
2013 didapat 785 orang.

Pasien dengan halusinasi menempati urutan pertama dengan angka kejadian 44

persen atau berjumlah 345 orang, pasien isolasi sosial menempati urutan kedua dengan
angka kejadian 22 persen atau berjumlah pasien 173 orang, pasien dengan resiko
perilaku kekerasan menempati urutan ketiga dengan angka kejadian 18 persen atau
berjumlah pasien 141 orang pasien, pasien dengan harga diri rendah menempati urutan
keempat dengan angka kejadian 12 persen atau berjumlah 94 orang, sedangkan pasien
dengan waham, defisit perawatan diri 4 persen atau 32 orang Zelika, 2015.

Berdasarkan latar belakang masalah tersebut diatas dan sebagai tugas untuk
memahami keperawatan jiwa yang harus dikuasai 5 kompone salah satunya halusinasi,
maka kelompok di berikan tugas untuk membahas masalah gangguan jiwa dengan
halusinasi. Oleh karena itu kelompok diberikan tugas dalam bentuk makalah yang
berjudul Laporan Pendahuluan, Asuhan Keperawatan dan Strategi Pelaksanaan 1 pada
Kasus Halusinasi

B. Rumusan Masalah
Bagaimana Laporan Pendahuluan, Asuhan Keperawatan dan Strategi Pelaksanaan
pada Kasus Halusinasi?

C. Tujuan
Mengetahui dan memahami Laporan Pendahuluan, Asuhan Keperawatan dan
Strategi Pelaksanaan 1 pada Kasus Halusinasi.

D. Manfaat
1. Bagi penulis
Dengan dibuatnya makalah ini penulis dapat mengerti dan menulis makalah
dengan baik dan benar.
2. Bagi pembaca
Makalah ini diharapkan bagi pembaca dapat memahami dan lebih mengerti
tentang halusinasi dan masalah keperawatannya.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi Halusinasi
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh
pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan,
perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata Keliat, (2011) dalam Zelika,
(2015). Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang
tidak sesuai dengan kenyataan Sheila L Vidheak,( 2001) dalam Darmaja (2014).
Menurut Surya, (2011) dalam Pambayung (2015) halusinasi adalah hilangnya
kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan
eksternal (dunia luar). Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari pancaindera tanpa
adanya rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia, 2001).Halusinasi merupakan
gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
Berdasarkan beberapa pendapat diatas, yang dimaksud dengan halusinasi adalah
gangguan persepsi sensori dimana klien mempersepsikan sesuatu melalui panca indera
tanpa ada stimulus eksternal. Halusinasi berbeda dengan ilusi, dimana klien mengalami
persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya
stimulus eksternal yang terjadi, stimulus internal dipersepsikan sebagai sesuatu yang
nyata ada oleh klien.

B. Etiologi
Menurut Stuart dan Laraia (2001) dalam Pambayun (2015), faktor-faktor yang
menyebabkan klien gangguan jiwa mengalami halusinasi adalah sebagai berikut :
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor genetis
Secara genetis, skizofrenia diturunkan melalui kromosom-kromosom tertentu.
Namun demikian, kromosom ke berapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini
sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Anak kembar identik memiliki
kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami
skizofrenia, sementara jika dizigote, peluangnya sebesar 15%. Seorang anak yang
salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami
skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi
35%.
b. Faktor neurobiologis
Klien skizofrenia mengalami penurunan volume dan fungsi otak yang
abnormal. Neurotransmitter juga ditemukan tidak normal, khususnya dopamin,
serotonin, dan glutamat.
1) Studi neurotransmitter
Skizofrenia diduga juga disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan
neurotransmitter. Dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar
serotonin.
2) Teori virus
Paparan virus influenza pada trimester ketiga kehamilan dapat menjadi faktor
predisposisi skizofrenia.
3) Psikologis
Beberapa kondisi psikologis yang menjadi faktor predisposisi skizofrenia
antara lain anak yang diperlakukan oleh ibu yang pencemas, terlalu
melindungi, dingin, dan tak berperasaan, sementara ayah yang mengambil
jarak dengan anaknya.
c. Faktor Presipitasi
1) Berlebihannya proses informasi pada sistem saraf yang menerima dan
memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
2) Mekanisme penghantaran listrik di syaraf terganggu.
3) Kondisi kesehatan, meliputi : nutrisi kurang, kurang tidur, ketidakseimbangan
irama sirkadian, kelelahan, infeksi, obat-obat sistem syaraf pusat, kurangnya
latihan, hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan.
4) Lingkungan, meliputi : lingkungan yang memusuhi, krisis masalah di rumah
tangga, kehilangan kebebasan hidup, perubahan kebiasaan hidup, pola
aktivitas sehari-hari, kesukaran dalam hubungan dengan orang lain, isolasi
social, kurangnya dukungan sosial, tekanan kerja, kurang ketrampilan dalam
bekerja, stigmatisasi, kemiskinan, ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
5) Sikap/perilaku, meliputi : merasa tidak mampu, harga diri rendah, putus asa,
tidak percaya diri, merasa gagal, kehilangan kendali diri, merasa punya
kekuatan berlebihan, merasa malang, bertindak tidak seperti orang lain dari
 segi usia maupun kebudayaan, rendahnya kernampuan sosialisasi, perilaku
agresif, ketidak adekuatan pengobatan, ketidak adekuatan penanganan gejala.

C. Rentang Respon Halusinasi

Halusinasi merupakan salah satu respon maldaptive individual yang berbeda
rentang respon neurobiologi (Stuart and Laraia, 2005) dalam Yusalia 2015. Ini
merupakan persepsi maladaptive. Jika klien yang sehat persepsinya akurat, mampu
mengidentifisikan dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima
melalui panca indera (pendengaran, pengelihatan, penciuman, pengecapan dan perabaan)
klien halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indera walaupun stimulus tersebut
tidak ada. Diantara kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena suatu hal
mengalami kelainan persensif yaitu salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya,
yang tersebut sebagai ilusi. Klien mengalami jika interpresentasi yang dilakukan terhadap
stimulus panca indera tidak sesuai stimulus yang diterimanya,rentang respon tersebut
sebagai berikut:
Respon adaptif Respon maladaptif

Pikiran logis  Kadang-kadang  Waham

 Persepsi akurat proses pikir  Halusinasi
 Emosi konsisten terganggu (distorsi  Sulit berespons
dengan pengalaman pikiran  Perilaku
 Perilaku sesuai  Ilusi disorganisasi
 Hubungan sosial  Menarik diri  Isolasi sosial
harmonis  Reaksi emosi >/<
 Perilaku tidak biasa

D. Jenis Halusinasi
Menurut  Stuart (2007) dalam Yusalia (2015), jenis halusinasi antara lain :
1. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang,
biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang
dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
2. Halusinasi penglihatan (visual) 20 %
 Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran
cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan
kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
3. Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang
menjijikkan seperti: darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau
harum.Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
4. Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus
yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau
orang lain.Halusinasi pengecap (gustatory)Karakteristik ditandai dengan merasakan
sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah,
urin atau feses.
5. Halusinasi cenesthetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir
melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.
6. Halusinasi kinestheticMerasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

E. Tanda Gejala
Beberapa tanda dan gejala perilaku halusinasi adalah tersenyum atau tertawa yang
tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, bicarasendiri, pergerakan mata cepat, diam,
asyik dengan pengalaman sensori,kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan
realitas rentang perhatian yang menyempit hanya beberapa detik atau menit,
kesukaranberhubungan dengan orang lain, tidak mampu merawat diri.
Berikut tanda dan gejala menurut jenis halusinasi Stuart & Sudden, (1998) dalam
Yusalia (2015).
Jenis halusinasi Karakteriostik tanda dan gejala
Pendengaran Mendengar suara-suara / kebisingan,
paling sering suara kata yang jelas,
berbicara dengan klien bahkan sampai
percakapan lengkap antara dua orang
yang mengalami halusinasi. Pikiran
yang terdengar jelas dimana klien
mendengar perkataan bahwa pasien
disuruh untuk melakukan sesuatu
kadang-kadang dapat membahayakan.

Penglihatan Stimulus penglihatan dalam kilatan

cahaya, gambar giometris, gambar
karton dan atau panorama yang luas dan
komplek. Penglihatan dapat berupa
sesuatu yang menyenangkan /sesuatu
yang menakutkan seperti monster.

Penciuman Membau bau-bau seperti bau darah,

urine, fases umumnya baubau yang
tidak menyenangkan. Halusinasi
penciuman biasanya sering akibat
stroke, tumor, kejang / dernentia.

Pengecapan Merasa mengecap rasa seperti rasa

darah, urine, fases.

Perabaan Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan

tanpa stimulus yang jelas rasa tersetrum
listrik yang datang dari tanah, benda
mati atau orang lain.

Merasakan fungsi tubuh seperti aliran

Sinestetik darah divera (arteri), pencernaan
makanan.
F. Fase Halusinasi
Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan keparahannya
Stuart & Sundeen, (2006) dalam Bagus, (2014), membagi fase halusinasi dalam 4 fase
berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan klien mengendalikan dirinya.
Semakin berat fase halusinasi, klien semakin berat mengalami ansietas dan makin
dikendalikan oleh halusinasinya.

Fase halusinasi Karakteristik Perilaku pasien

1 2 3

Fase 1 : Comforting- Klien mengalami keadaan Menyeringai atau

ansietas tingkat emosi seperti ansietas, tertawa yang tidak
sedang, secara kesepian, rasa bersalah, dan sesuai, menggerakkan
umum, halusinasi takut serta mencoba untuk bibir tanpa
bersifat berfokus pada penenangan menimbulkan suara,
menyenangkan pikiran untuk mengurangi pergerakan mata yang
ansietas. Individu mengetahui cepat, respon verbal
bahwa pikiran dan yang lambat, diam dan
pengalaman sensori yang dipenuhi oleh sesuatu
dialaminya tersebut dapat yang mengasyikkan.
dikendalikan jika ansietasnya
bias diatasi

(Non psikotik)

Fase II: Pengalaman sensori bersifat Peningkatan sistem

Condemning- menjijikkan dan menakutkan, syaraf otonom yang
ansietas tingkat klien mulai lepas kendali dan menunjukkan ansietas,
berat, secara umum, mungkin mencoba untuk seperti peningkatan
halusinasi menjadi menjauhkan dirinya dengan nadi, pernafasan, dan
menjijikkan sumber yang dipersepsikan. tekanan darah;
Klien mungkin merasa malu penyempitan
 karena pengalaman kemampuan
sensorinya dan menarik diri konsentrasi, dipenuhi
dari orang lain. dengan pengalaman
sensori dan kehilangan
(Psikotik ringan)
kemampuan
membedakan antara
halusinasi dengan
realita.

Fase III: Klien berhenti menghentikan Cenderung mengikuti

Controlling-ansietas perlawanan terhadap petunjuk yang diberikan
tingkat berat, halusinasi dan menyerah pada halusinasinya dari pada
pengalaman sensori halusinasi tersebut. Isi menolaknya, kesukaran
menjadi berkuasa halusinasi menjadi menarik, berhubungan dengan
dapat berupa permohonan. orang lain, rentang
Klien mungkin mengalarni perhatian hanya
kesepian jika pengalaman beberapa detik atau
sensori tersebut berakhir. menit, adanya tanda-
(Psikotik) tanda fisik ansietas
berat : berkeringat,
tremor, tidak mampu
mengikuti petunjuk.

Fase IV: Conquering Pengalaman sensori menjadi Perilaku menyerang-

mengancam dan menakutkan teror seperti panik,
Panik, umumnya
jika klien tidak mengikuti berpotensi kuat
halusinasi menjadi
perintah. Halusinasi bisa melakukan bunuh diri
lebih rumit, melebur
berlangsung dalam beberapa atau membunuh orang
dalam halusinasinya
jam atau hari jika tidak ada lain, Aktivitas fisik
intervensi terapeutik. yang merefleksikan isi
halusinasi seperti amuk,
(Psikotik Berat)
agitasi, menarik diri,
atau katatonia, tidak
mampu berespon
terhadap perintah yang
 kompleks, tidak mampu
berespon terhadap lebih
dari satu orang.

G. Penatalaksanaan Medis
Menurut Keliat (2011) dalam Pambayun (2015), tindakan keperawatan untuk
membantu klien mengatasi halusinasinya dimulai dengan membina hubungan saling
percaya dengan klien. Hubungan saling percaya sangat penting dijalin sebelum
mengintervensi klien lebih lanjut. Pertama-tama klien harus difasilitasi untuk merasa
nyaman menceritakan pengalaman aneh halusinasinya agar informasi tentang halusinasi
yang dialami oleh klien dapat diceritakan secara konprehensif. Untuk itu perawat harus
memperkenalkan diri, membuat kontrak asuhan dengan klien bahwa keberadaan perawat
adalah betul-betul untuk membantu klien. Perawat juga harus sabar, memperlihatkan
penerimaan yang tulus, dan aktif mendengar ungkapan klien saat menceritakan
halusinasinya. Hindarkan menyalahkan klien atau menertawakan klien walaupun
pengalaman halusinasi yang diceritakan aneh dan menggelikan bagi perawat. Perawat
harus bisa mengendalikan diri agar tetap terapeutik.
Menurut Keliat (2011) dalam Pambayun (2015), ada beberapa cara yang bisa
dilatihkan kepada klien untuk mengontrol halusinasi, meliputi :
1. Menghardik halusinasi.
Halusinasi berasal dari stimulus internal. Untuk mengatasinya, klien harus
berusaha melawan halusinasi yang dialaminya secara internal juga. Klien dilatih
untuk mengatakan, ”tidak mau dengar…, tidak mau lihat”. Ini dianjurkan untuk
dilakukan bila halusinasi muncul setiap saat. Bantu pasien mengenal halusinasi,
jelaskan cara-cara kontrol halusinasi, ajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan
cara pertama yaitu menghardik halusinasi:
2. Menggunakan obat.
Salah satu penyebab munculnya halusinasi adalah akibat ketidakseimbangan
neurotransmiter di syaraf (dopamin, serotonin). Untuk itu, klien perlu diberi
penjelasan bagaimana kerja obat dapat mengatasi halusinasi, serta bagairnana
mengkonsumsi obat secara tepat sehingga tujuan pengobatan tercapai secara optimal.
 Pendidikan kesehatan dapat dilakukan dengan materi yang benar dalam pemberian
obat agar klien patuh untuk menjalankan pengobatan secara tuntas dan teratur.
BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Format Pengkajian Keperawatan Jiwa

Kasus Fiktif : Ny. S dibawa keluarga pada tanggal 10 Oktober 2016 ke RSJ
karena pasien sering teriak-teriak dan kluyuran. Pasien sering marah-marahsambil
memukul tembok dan orang yang disekitarnya. Semenjak Ny.S anaknya meninggal pasien
sering mendengar suara atau bisikan yang menyuruh pasien untuk sholat Pasien juga
mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti klien.setiap
harinyaNy.S sebagai Ibu rumah tangga yang hanya mengasuh kedua anaknya.

Ruang Rawat : 11 (Larasati)

Tanggal Dirawat : 10 Oktober 2016
No RM : 064406

B. Identitas Klien
Nama : Ny S
Umur : 43 th
Alamat : Ponorogo
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tgl Pengkajian : 10 Oktober 2016
Dx Medis : Depresi berat dengan gangguan psikotik

1. Alasan Masuk dan Faktor Presipitasi

Keluarga pasien mengatakan satu minggu sebelum masuk rumah RSJ pasien merasa
mendengar suara atau bisikan yang menyuruh pasien untuk selalu sholat. Serimg
melamun dan berbicara sendiri. Pasien sering keleyuran dan berteriak-teriak saat
mendengar bisikan. Pasien marah-marah sambil memukul tembok dan orang yang
disekitarnya.
2. Faktor Predisposisi
1.Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

√
 Ya

Tidak
Pasien mengatakan semenjak anaknya meninggal pasien sering mendengar suara atau
bisikan yang menyuruh pasien untuk sholat. Pasien baru pertama kali dirawat di RSJ.
sebelum dirawat di RSJ pasien hanya mendapatkan obat dari dokter terdekat. Pasien
juga mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti klien.

C. Pemeriksaan fisik
1. Tanda vital
TD : 120/90 mmHg HR : 76x/menit
S : 36,5° C RR : 20x/menit
2. Antropometri
BB : 54 kg TB : 162 cm
3. Genogram
Keterangan

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Tinggal

serumah

D. Analisa Data

N DATA FOKUS MASALAH

O
1. DS:
Pasien mengatakan sering mendengar Gangguan persepsi sensori:
bisikan suara saat ingin tidur dan halusinasi pendengaran
sholat, isi suara tersebut yaitu
menyuruh untuk sholat, suara tersebut
kadang muncul kadang tidak, suara itu
muncul lamanya biasa 5 detik
DO:
Klien saat interaksi kadang ketawa
sendiri dan sering mondar-mandir,
kadang bicara sendiri.
2. DS:
Pasien mengatakan tidak suka Isolasi sosial
bergaul, di rumah pasien sering
melamun, berdiam diri dan tidak mau
bergaul dengan orang lain.
DO:
Kontak mata kurang saat diajak
berinteraksi
3. DS:
Pasien mengatakan kadang saat Resiko mencederai diri, orang lain,
mendengar bisikan “cepat sholat” dan lingkungan sekitar
rasanya ingin marah dan saat tidak
terkontrol langsung memukul tembok
DO:
Klien tampak gelisah, tangan klien
kadang tampak mengepal dan ingin
memukul sesuatu

E. Pohon Masalah

Akibat Resiko menyiderai diri, orang lain

lingkungan

Core (Masalah Utama) Perubahan persepsi sensori : halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

 Penyebab

F. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan persepsi sensori: halusinasi
2. Isolasi sosial
3. Resiko tinggi perilaku kekerasan

G. Rencana Tindakan Keperawatan

Dx Perencanaan
Keperawata Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
n

Gangguan TUM: Klien Setelah1x interaksi klien 1. Bina hubungan saling

sensori dapat menunjukkan tanda – percaya dengan
persepsi: mengontrol tanda percaya kepada menggunakan prinsip
halusinasi halusinasi perawat : komunikasi terapeutik :
(lihat/dengar/ yang 1. Ekspresi wajah a. Sapa klien dengan
penghidu/rab dialaminya bersahabat. ramah baik verbal maupun
a/kecap) Tuk 1 : 2. Menunjukkan non verbal
rasa senang. b. Perkenalkan nama,
Klien dapat
3. Ada kontak mata. nama panggilan dan tujuan
membina
4. Mau berjabat perawat berkenalan
hubungan
tangan. c. Tanyakan nama lengkap dan
saling
5. Mau nama panggilan yang disukai klien
percaya
menyebutkan nama. d. Buat kontrak yang jelas
6. Mau menjawab e. Tunjukkan sikap jujur
salam. dan menepati janji setiap
7. Mau duduk kali interaksi
berdampingan dengan f. Tunjukan sikap empati
perawat. dan menerima apa adanya
 8. Bersedia g. Beri perhatian kepada
mengungkapkan klien dan perhatikan
masalah yang dihadapi. kebutuhan dasar klien
h. Tanyakan perasaan klien
dan masalah yang dihadapi
klien
i. Dengarkan dengan
penuh perhatian ekspresi
perasaan klien
TUK 2 : Setelah 1x interaksi klien 2.1. Adakan kontak sering
Klien dapat menyebutkan : dan singkat secara
mengenal 1. Isi bertahap
halusinasinya 2. Waktu 2.2. Observasi tingkah laku
3. Frekunsi klien terkait dengan
4. Situasi dan halusinasinya (*
kondisi yang dengar /lihat /penghidu
menimbulkan /raba /kecap), jika
halusinasi menemukan klien yang
sedang halusinasi:
1. Tanyakan apakah klien
mengalami sesuatu
( halusinasi dengar/
lihat/ penghidu /raba/
kecap )
2. Jika klien menjawab
ya, tanyakan apa yang
sedang dialaminya
3. Katakan bahwa
perawat percaya klien
mengalami hal
tersebut, namun
perawat sendiri tidak
mengalaminya
( dengan nada
 bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi)
4. Katakan bahwa ada
klien lain yang
mengalami hal yang
sama.
5. Katakan bahwa
perawat akan
membantu klien
2.3 Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya
pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien :

1. Isi, waktu dan

frekuensi terjadinya
halusinasi ( pagi, siang,
sore, malam atau
sering dan kadang –
kadang )
2. Situasi dan kondisi
yang menimbulkan
atau tidak
menimbulkan
halusinasi
2. Setelah 1x interaksi 2.4Diskusikan dengan klien
klien menyatakan apa yang dirasakan jika
perasaan dan terjadi halusinasi dan beri
responnya saat kesempatan untuk
mengalami mengungkapkan
halusinasi : perasaannya.
1. Marah 2.3. Diskusikan dengan klien
 2. Takut apa yang dilakukan
3. Sedih untuk mengatasi
4. Senang perasaan tersebut.
5. Cemas 2.4. Diskusikan tentang
6. Jengkel dampak yang akan
dialaminya bila klien
menikmati
halusinasinya.

TUK 3 : 3.1. Setelah 1x 3.1. Identifikasi bersama klien

Klien dapat interaksi klien cara atau tindakan yang
mengontrol menyebutkan dilakukan jika terjadi
halusinasinya tindakan yang halusinasi (tidur, marah,
biasanya dilakukan menyibukan diri dll)
untuk mengendalikan 3.2. Diskusikan cara yang
halusinasinya digunakan klien,
3.2. Setelah 1x 1. Jika cara yang
interaksi klien digunakan adaptif beri
menyebutkan cara pujian.
baru mengontrol 2. Jika cara yang
halusinasi digunakan maladaptif
diskusikan kerugian
3.3. Setelah 1x cara tersebut
interaksi klien dapat 3.3. Diskusikan cara baru
memilih dan untuk memutus/
memperagakan cara mengontrol timbulnya
mengatasi halusinasi halusinasi :
(dengar/lihat/penghid j. Katakan pada diri
u/raba/kecap ) sendiri bahwa ini tidak
nyata ( “saya tidak mau
3.4. Setelah 1x dengar/ lihat/ penghidu/
interaksi klien raba /kecap pada saat
melaksanakan cara halusinasi terjadi)
yang telah dipilih k. Menemui orang lain
 untuk mengendalikan (perawat/teman/anggota
halusinasinya keluarga) untuk
3.5. Setelah 1x menceritakan tentang
pertemuan klien halusinasinya.
mengikuti terapi l. Membuat dan
aktivitas kelompok melaksanakan jadwal
kegiatan sehari hari
yang telah di susun.
m. Meminta
keluarga/teman/ perawat
menyapa jika sedang
berhalusinasi.
3.4 Bantu klien memilih cara
yang sudah dianjurkan dan
latih untuk mencobanya.

3.5 Beri kesempatan untuk

melakukan cara yang dipilih
dan dilatih.
3.6. Pantau pelaksanaan
yang telah dipilih dan
dilatih , jika berhasil beri
pujian
3.7. Anjurkan klien
mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita,
stimulasi persepsi

TUK 4 : 4.1. Setelah 1x 4.1 Buat kontrak dengan

Klien dapat pertemuan keluarga, keluarga untuk pertemuan
dukungan keluarga menyatakan ( waktu, tempat dan
dari keluarga setuju untuk topik )
dalam mengikuti pertemuan 4.2 Diskusikan dengan
mengontrol dengan perawat keluarga ( pada saat
halusinasinya 4.2. Setelah 1x pertemuan keluarga/
interaksi keluarga kunjungan rumah)
menyebutkan n. Pengertian halusinasi
pengertian, tanda dan o. Tanda dan gejala
gejala, proses halusinasi
terjadinya halusinasi p. Proses terjadinya
dan tindakan untuk halusinasi
mengendali kan q. Cara yang dapat
halusinasi dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus
halusinasi
r. Obat- obatan halusinasi
s. Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi
di rumah ( beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
makan bersama,
bepergian bersama,
memantau obat – obatan
dan cara pemberiannya
untuk mengatasi
halusinasi )
t. Beri informasi waktu
kontrol ke rumah sakit
dan bagaimana cara
mencari bantuan jika
halusinasi tidak tidak
dapat diatasi di rumah
TUK 5 : 1.2 Setelah 1x interaksi 5.1 Diskusikan dengan klien
Klien dapat klien menyebutkan; tentang manfaat dan
memanfaatka 2. Manfaat minum obat kerugian tidak minum
n obat 3. Kerugian tidak obat, nama , warna, dosis,
dengan baik minum obat cara , efek terapi dan efek
4. Nama,warna,dosis, samping penggunan obat
 efek terapi dan efek
samping obat
4.2 Setelah 1x interaksi 5.2 Pantau klien saat
klien penggunaan obat
mendemontrasikan 5.3 Beri pujian jika klien
penggunaan obat dgn menggunakan obat dengan
benar benar
4.3 Setelah 1x interaksi 5.4 Diskusikan akibat berhenti
klien menyebutkan minum obat tanpa
akibat berhenti konsultasi dengan dokter
minum obat tanpa 5.5 Anjurkan klien untuk
konsultasi dokter konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi
hal – hal yang tidak di
Isolasi Sosial TUM: Klien
inginkan .
dapat
berinteraksi
1. Setelah1X interaksi
dengan orang
klien menunjukkan
lain
tanda-tanda percaya 1.1.Bina hubungan saling
TUK:
kepada / terhadap percaya dengan:
1. Klien
perawat: • Beri salam setiap
dapat
o Wajah cerah, berinteraksi.
membina
tersenyum • Perkenalkan nama, nama
hubungan
o Mau berkenalan panggilan perawat dan
saling
o Ada kontak mata tujuan perawat berkenalan
percaya
o Bersedia • Tanyakan dan panggil
menceritakan perasaan nama kesukaan klien
o Bersedia • Tunjukkan sikap jujur dan
mengungkapkan menepati janji setiap kali
masalahnya berinteraksi
o Bersedia • Tanyakan perasaan klien
mengungkapkan dan masalah yang
masalahnya dihadapi kllien
• Buat kontrak interaksi
 yang jelas
• Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi
perasaan klien
2. Klien 2.Setelah 1 x interaksi 2.1 Tanyakan pada klien
mampu klien dapat menyebutkan tentang:
menyebutkan minimal satu penyebab • Orang yang tinggal
penyebab menarik diri dari: serumah / teman sekamar
menarik diri o diri sendiri klien
o orang lain • Orang yang paling dekat
o lingkungan dengan klien di rumah/ di
ruang perawatan
• Apa yang membuat klien
dekat dengan orang
tersebut
• Orang yang tidak dekat
dengan klien di rumah/di
ruang perawatan
• Apa yang membuat klien
tidak dekat dengan orang
tersebut
• Upaya yang sudah
dilakukan agar dekat
dengan orang lain
3. Klien 3. Setelah1x 3.1. Tanyakan pada klien
mampu interaksi dengan klien tentang :
menyebutkan dapat menyebutkan • Manfaat hubungan sosial.
keuntungan keuntungan berhubungan • Kerugian menarik diri.
berhubungan sosial, misalnya 3.2. Diskusikan bersama klien
sosial dan o banyak teman tentang manfaat
kerugian o tidak kesepian berhubungan sosial dan
menarik diri. o bisa diskusi kerugian menarik diri.
o saling menolong, 3.3. Beri pujian terhadap
dan kerugian menarik kemampuan klien
diri, misalnya: mengungkapkan
o sendiri perasaannya.
o kesepian 4.1 Observasi perilaku klien
o tidak bisa diskusi saat berhubungan sosial .
4.2 Beri motivasi dan bantu
4. Setelah 1x interaksi klien untuk berkenalan /
4. Klien klien dapat berkomunikasi dengan :
dapat melaksanakan hubungan • Perawat lain
melaksan sosial secara bertahap • Klien lain
akan dengan: • Kelompok
hubungan o Perawat 4.3 Libatkan klien dalam
sosial o Perawat lain 4.4 Diskusikan jadwal harian
secara o Klien lain yang dapat dilakukan
bertahap untuk meningkatkan
kemampuan klien
bersosialisasi
4.5 Beri motivasi klien untuk
melakukan kegiatan
sesuai dengan jadwal
yang telah dibuat.
4.6 Beri pujian terhadap
kemampuan klien
memperluas pergaulannya
melalui aktivitas yang
dilaksanakan.
6. Klien 6.1. Setelah 1X 6.1. Diskusikan pentingnya
mendapat pertemuan keluarga peran serta keluarga
dukungan dapat menjelaskan sebagai pendukung untuk
keluarga tentang : mengatasi prilaku
dalam o Pengertian menarik diri.
memperlu menarik diri 6.2. Diskusikan potensi
as o Tanda dan gejala keluarga untuk membantu
hubungan menarik diri klien mengatasi perilaku
sosial o Penyebab dan menarik diri
akibat menarik diri 6.3. Jelaskan pada keluarga
o Cara merawat tentang :
klien menarik diri • Pengertian menarik diri
• Tanda dan gejala menarik
diri
• Penyebab dan akibat
menarik diri
• Cara merawat klien
menarik diri
6.4. Latih keluarga cara
merawat klien menarik
diri.
6.5. Tanyakan perasaan
keluarga setelah mencoba
cara yang dilatihkan
6.6. Beri motivasi keluarga
agar membantu klien
untuk bersosialisasi.
6.7. Beri pujian kepada
keluarga atas
keterlibatannya merawat
klien di rumah sakit.
7.1. Diskusikan dengan klien
tentang manfaat dan
kerugian tidak minum
7. Klien 7.1. Setelah 1x obat, nama , warna, dosis,
Resiko tinggi TUM: Klien 1. Setelah 1 x pertemuan 1. Bina hubungan saling
Perilaku dapat klien menunjukkan percaya dengan:
Kekerasan mengontrol tanda-tanda percaya a. Beri salam setiap
perilaku kepada perawat: berinteraksi.
kekerasan  Wajah cerah, b. Perkenalkan nama,
tersenyum nama panggilan perawat
TUK:
 Mau dan tujuan perawat
1. Klien berkenalan berinteraksi
dapat  Ada kontak c. Tanyakan dan panggil
membina mata nama kesukaan klien
hubungan  Bersedia d. Tunjukkan sikap empati,
saling menceritakan jujur dan menepati janji
percaya perasaan setiap kali berinteraksi
2. Klien e. Tanyakan perasaan klien
dapat 1. Setelah 1x dan masalah yang
mengident pertemuan klien dihadapi klien
ifikasi menceritakan f. Buat kontrak interaksi
penyebab penyebab perilaku yang jelas
perilaku kekerasan yang Dengarkan dengan penuh
kekerasan dilakukannya: perhatian ungkapan perasaan
yang klien
dilakukan  Menceritakan

nya penyebab
2. Bantu klien mengungkapkan
3. Klien perasaan
perasaan marahnya:
dapat jengkel/kesal baik
g. Motivasi klien untuk
mengident dari diri sendiri
menceritakan penyebab
ifikasi maupun
rasa kesal atau
tanda- lingkungannya
jengkelnya
tanda 2. Setelah 1x h. Dengarkan tanpa
perilaku pertemuan klien menyela atau memberi
kekerasan menceritakan penilaian setiap
4. Klien tanda-tanda saat ungkapan perasaan klien
dapat terjadi perilaku 3. Bantu klien mengungkapkan
mengident tanda-tanda perilaku
 ifikasi kekerasan kekerasan yang dialaminya:
jenis
 Tanda fisik : mata i. Motivasi klien
perilaku
merah, tangan menceritakan kondisi
kekerasan
mengepal, fisik (tanda-tanda fisik)
yang
ekspresi tegang, saat perilaku kekerasan
pernah
dan lain-lain. terjadi
dilakukan
 Tanda j. Motivasi klien
nya
emosional : menceritakan kondisi
5. Klien
perasaan marah, emosinya (tanda-tanda
dapat
jengkel, bicara emosional) saat terjadi
mengident
kasar. perilaku kekerasan
ifikasi
 Tanda sosial : Motivasi klien menceritakan
akibat
bermusuhan yang kondisi hubungan dengan
perilaku
dialami saat orang lain (tanda-tanda sosial)
kekerasan
terjadi perilaku saat terjadi perilaku kekerasan
6. Klien
kekerasan. 4. Diskusikan dengan klien
dapat
perilaku kekerasan yang
mengident
3. Setelah 1x dilakukannya selama ini:
ifikasi
pertemuan klien
cara k. Motivasi klien
menjelaskan:
konstrukti menceritakan jenis-jenis
f dalam  Jenis-jenis tindak kekerasan yang
mengungk ekspresi selama ini pernah
apkan kemarahan yang dilakukannya.
kemaraha selama ini telah l. Motivasi klien
n dilakukannya menceritakan perasaan
7. Klien  Perasaannya saat klien setelah tindak
dapat melakukan kekerasan tersebut
mendemo kekerasan terjadi
nstrasikan  Efektivitas cara Diskusikan apakah dengan
cara yang dipakai tindak kekerasan yang
mengontr dalam dilakukannya masalah yang
ol menyelesaikan dialami teratasi
perilaku 5.Diskusikan dengan klien
 kekerasan masalah akibat negatif (kerugian)
8. Klien 4. Setelah 1x cara yang dilakukan pada:
mendapat pertemuan klien
m. Diri sendiri
dukungan menjelaskan
n. Orang lain/keluarga
keluarga akibat tindak
Lingkungan
untuk kekerasan yang
6. Diskusikan dengan klien:
mengontr dilakukannya
ol o. Apakah klien mau
 Diri sendiri :
perilaku mempelajari cara baru
luka, dijauhi
kekerasan mengungkapkan marah
teman, dll
9. Klien yang sehat
mengguna  Orang p. Jelaskan berbagai
kan obat lain/keluarga : alternatif pilihan untuk
sesuai luka, tersinggung, mengungkapkan marah
program selain perilaku
5. Setelah 1x
yang telah kekerasan yang
pertemuan klien :
ditetapkan diketahui klien.
 Menjelaskan q. Jelaskan cara-cara sehat
cara-cara sehat untuk mengungkapkan
mengungkapkan marah:
marah  Cara fisik: nafas
dalam, pukul bantal
6. Setelah 1x
atau kasur, olah raga.
pertemuan klien
 Verbal:
memperagakan
mengungkapkan
cara mengontrol
bahwa dirinya
perilaku
sedang kesal kepada
kekerasan:
orang lain.
 Fisik: tarik nafas  Sosial: latihan asertif
dalam, memukul dengan orang lain.
bantal/kasur Spiritual: sembahyang/doa,
zikir, meditasi, dsb sesuai
 Verbal:
keyakinan agamanya masing-
mengungkapkan
masing
perasaan
H. Strategi pelaksanaan sp( berdasarka pertemuan

Sp 1 :

1. Mengidengtifikasi jenis halusinasi pasien

2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien

3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien

4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien

5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi pasien

6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi

7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi

8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dan jadwal kegiatan

harian

Sp 2:

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap cakap dengan orang
lain

3. Menganjurkan pasien jalan jadwal kegiatan sehari hari

Sp 3:

1. Mengevalusi jadwal kegiatan harian pasien

2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang biasa di

lakukan pasien

Sp 4:

1. Evaluasi jadwal pasien yang lalu (Sp 1,2,3)

2. Menanyakan pengobatan sebelumnya

 3. Menjelaskan tentang pengobatan

4. Melatih pasien minum obat

Masukkan jadwal kegiatan pasien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny S

Umur : 43 th

Hari /
Implementasi Evaluasi
tanggal

Senin Data : S: Pasien mengatakan mendengar

10/10/201 DS : Pasien mengatakan sering suara atau bisikan yang isinya
6 mendengar bisikan suara saat ingin pasien disuruh untuk sholat.
(SP I) tidur dan sholat, isi suara tersebut Pasien mendengar suara tersebut
yaitu menyuruh untuk sholat, suara saat ingin sholat dan tidur, suara
tersebut kadang muncul kadang tidak, tersebut bisa muncul sehari bisa 3
suara itu muncul lamanya biasa 5 x dan lamanya -/+ 5 detik.
detik. Respon pasien untuk mengontrol
DO : Klien saat interaksi kadang halusinasinya dengan
ketawa sendiri dan sering mondar- berkluyuran dan berbicara
mandir, kadang bicara sendiri. sendiri. Pasien mengatakan mau
Tx : diajarkan mengontrol
1. Membina hubungan saling halusinasinya dengan cara
percaya menghardik, dan prasaan pasien
2. Membantu klien untuk dalam setelah di ajarkan sedikit lebih
mengenal halusinasinya ( isi, nyaman
situasi, frekuensi, durasi, dan O: pasien tampak tenang, kontak
respon) mata sedikit menurun, bicara
3. Membantu klien untuk kurang jelas, pasien mau di ajak
mengontrol halusinasinya komunikasi, pasien tampak
dengan cara pertama yaitu mempraktikan cara mengontrol
menghardik. halusinasinya secara mandiri
RTL: Mengajarkan pasien untuk dengan baik
 menghardik suara palsu. A: Halusinasi dengar
Membuat kontrak waktu untuk P:Mengahardik setiap mendengar
pertemuan SP II suara palsu.

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh
pasien gangguan jiwa. Penyebab halusinasi antara lain karna faktor genetik, neorobiologis,
prespitasi. Adapun jenis-jenis halusinasi antara lain : halusinasi pendengaran (audiotoric),
halusinasi penglihatan (visual), halusinasi penghidu (olfaktory), halusinasi peraba (tactile),
halusinasi pengecap (gustatory), halusinasi cenesthetic dan halusinasi kinesthetic.

B. Saran
Diharapkan dengan adanya makalah ini pembaca khususnya mahasiswa keperawatan
dapat memperoleh ilmu yang lebih tentang gangguan halusinasi dan bagaimana penerapan
asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan halusianasi. Semoga makalah ini dapat
dijadikan sumber literature yang layak digunakan untuk mahasiswa.
 DAFTAR PUSTAKA

Bagus, Pan. 2014. Konsep Halusinasi Dan Strategi Pelaksanaan Halusinasi.

www.academia.edu diakses Oktober 2016.

Yusalia, Refiazka. 2015. Laporan Pendahuluan Dan Strategi Pelaksanaan Halusinasi.

www.academia.edudiakses Oktober 2016

Zelika, Alkhosiyah A. Dermawan, Deden. 2015. Kajian Asuhan Keperawatan Jiwa

Halusinasi Pendengaran Pada Sdr. D Di Ruang Nakula Rsjd Surakarta. Jurnal
Poltekkes Bhakti Mulia.

Darmaja, I Kade. 2014. Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Tn. “S”
Dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi PendengaranDiruang Kenari Rsj Dr.
Radjiman Wedioningrat Lawang Malang. Program Studi Profesi (Ners) Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Bakti IndonesiaBanyuwangi

Pambayun, Ahlul H. 2015. Asuhan Keperawatan JiwaPada Ny. S Dengan Gangguan Persepsi
Sensori Halusinasi PendengaranRuang 11 (Larasati) RSJD Dr. Amino Gondohutomo
Semarang. Asuhan Keperawatan Psikiatri Akademi Keperawatan Widya Husada
Semarang.