LAPORAN HASIL SURVEY

MAHASISWA KELUARGA MISKIN

NAMA MAHASISWA : NAMA ORANG TUA :

NIM : PEKERJAAN
TINGKAT/SEMESTER : ALAMAT :
JURUSAN :
TAHUN AKADEMIK

NO ITEM SURVEY HASIL SURVEY

1 Luas bangunan tempat tinggal
2 Jenis lantai tempat tinggal
3 Jenis dinding tempat tinggal
4 Fasilitas jamban
5 Sumber penerangan
6 Sumber air minum
7 Bahan bakar dapur
8 Konsumsi daging/ayam dalam
seminggu
9 Membeli pakaian baru dalam
seminggu
10 Frekuensi makan sehari
11 Kesanggupan membayar biaya
pengobatan ke Puskesmas/
Poliklinik
12 Sumber penghasilan kepala keluarga
13 Pendidikan tertinggi kepala keluarga
14 Pemilikan tabungan/ barang senilai
Rp. 500.000
Jika minimal 7 Variabel Terpenuhi,

Catatan :
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

....................................................2020

Petugas Survey/
PembimbingAkademik

NIP.