Permohonan Menjadi Responden

Kepada Yth. Bogor, April 2013

Calon Responden

Di Tempat,

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa STIKes Wijaya Husada

Bogor. Nama saya adalah Nia Ayu Puspitasari (201011022) . Saya akan mengadakan

penelitian dengan judul “Gambaran tingkat stres pada mahasiswa keperawatan tingkat akhir

saat menyusun karya tulis ilmiah di STIKes Wijaya Husada Bogor”. Penelitian ini bertujuan

untuk mengetahui gambaran tingkat stres pada mahaiswa keperawatan tingkat akhir saat

menyusun karya tulis ilmiah.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan kerugian bagi saudara sebagai responden.

Peneliti akan tetap menjaga hak-hak saudara sebagai responden dengan tidak akan memaksa

untuk berpartisipasi dan menyebarkan jawaban yang saudara berikan. Data akan segera

peneliti hilangkan setelah diolah dan penelitian ini selesai.

Saya mohon kesediaan saudara untuk menandatangani lembar perstujuan sesuai

dengan petunjuk yang ada. Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kesediaan

saudara, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Peneliti

Nia Ayu Puspitasari

 Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Judul Penelitian : Gambaran Tingkat Stres Pada Mahasiswa Tingkat Akhir Saat

Menyusun Tulis Ilmiah di STIKes Wijaya Husada Bogor.

Peneliti : Nia Ayu Puspitasari

Pembimbing : Ns. Siti Hanifatun Fajria, S.Kep

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi

responden dalam penelitian ini. Setelah membaca dan memahami penjelasan yang

diberikan saya mengerti bahwa penelitian ini tidak menimbulkan kerugian bagi saya.

Segala informasi yang saya berikan akan dijamin kerahasiaannya oleh peneliti dan

saya memberi kesempatan oleh peneliti untuk bertanya tentang hal-hal yang belum

dimengerti. Apabila didalam pertanyaan atau pernyataan kuesioner menimbulkan rasa

tidak nyaman bagi saya, maka saya berhak untuk mengundurkan diri dari penelitian

ini tanpa ada sanksi apapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada

paksaan dari pihak manapun.

Bogor, April 2013

Responden

(...........................)