Resume PNC
Resume PNC
Disusun Oleh
MUSDALIFAH
19.04.059
CI LAHAN CI INSTITUSI
( ) ( )
DATA UMUM
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Agama : Islam
Riwayat persalinan
Riwayat ginekologi
Tanda-tanda vital :
Kepala Leher
Mata : penglihatan baik, tidak ada pembengkakan dan kelainan pada mata
Mulut : tidak ada lesi, mukosa lembab, tidak ada edema. Gigi tampak lengkap dan
bersih.
Telinga : tidak ada lesi, tidak ada edema dan telinga tidak kotor
Leher : tampak bersih dan tidak ada edema dan nyeri tekan.
Dada :
Paru : sesak tidak ada, batuk tidak ada, tidak ada penumpukan secret. suara
napas vesikuler.
Payudara : bentuk simetris,kedua payudara teraba keras, tidak ada nyeri tekan,
kedua puting susu menonjol, areola hitam, warna kulit tidak kemerahan, ASI hanya
sedikit keluar
Puting susu : Puting susu menonjol,
Abdomen :
Involusi uterus: tinggi fundus uteri : 1 jari di bawah pusat. Kontraksi : baik dan keras
Vagina : Integritas kulit : elastic, Edema : tidak ada , Memar : tidak ada ,
hematoma : tidak ada , tidak ada robekan yang bermakna, lesi ada.
Perineum : Ada rupture, rupture tingkat 1 dengan jahitan catgut, tanda REEDA
D (dischargeserum) : darah
A ( approximate) : baik
Kebersihan : vagina tampak kotor, keluar cairan darah merah segar (Rubra).
Lokia : Lokia Rubra warna merah, jumlah + 50 cc, satu pembalut penuh, sedikit
berbau
Pengkajian Nyeri :
Quality : tumpul
Regio : perineum
Scale : 4 (1-10)
Ektremitas
Ektremitas atas : tidak ada edema, turgor kulit baik dan elastic, tidak ada
varises
Eliminasi :
Fekal : frekuensi BAB sudah 2 kali dalam sehari, tidak ada konstipasi.
Pengkajian Nyeri :
Quality : tumpul
Regio : perineum
Scale : 4 (1-10)
Setelah persalinan / saat ini : Kebiasaan tidur : suasana sudah sepi, Jam : 22 : 00 - 05 :
00 (malam), Siang jam : 13.00-14.00. lama tidur ± 6 jam
Kekuatan otot 5 5
5 5
Keadaan mental
Adaptasi psikologis: tidak ada tanda-tanda syndrome baby blues, ibu tidak stress.
Penerimaan terhadap bayi : ibu menerima bayinya dengan wajah ceria dan tangan
terbuka.
No DATA MASALAH
1. Ds : Nyeri akut
Do :
DO :
3. Resiko tinggi terhadap infeksi Tujuan: Setelah diberikan askep 1. Kaji lochea (warna, bau, jumlah) kontraksi
berhubungan dengan trauma diharapkan infeksi pada ibu tidak terjadi uterus dan kondisi jahitan episiotomi.
jaringan, penurunan sistem Kriteria Hasil: 2. Anjurkan pada ibu agar mengganti pembalut
kekebalan tubuh. Dapat mendemonstrasikan teknik tiap 4 jam.
untuk menurunkan resiko infeksi 3. Pantau tanda-tanda vital.
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi. 4. Lakukan rendam bokong.
5. Anjurkan ibu membersihkan perineal dari
depan ke belakang.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
3. Senin , 16 maret 16.50 1. Mengkaji lochea (warna, bau, jumlah) kontraksi 21.15
2020 uterus dan kondisi jahitan episiotomi S:-
Hasil : O:
Tanda- tanda REEDA Faktor resiko
R (kemerahan) : ada kemerahan - tampak ada rupture perineum
E (edema) : tidak tampak edema
- tanda- tanda REEDA
E (ekimosis) : tidak tampak Lebam
D (dischargeserum) : darah R (kemerahan) : ada kemerahan
A ( approximate) : baik E (edema) : tidak tampak edema
2. Menganjurkan pada ibu agar mengganti
16.55 E (ekimosis) : tidak tampak Lebam
pembalut tiap 4 jam.
D (dischargeserum) : darah
Hasil : pasien mengerti
A ( approximate) : baik
3. Memantau tanda-tanda vital
17.00 - vagina tampak kotor, keluar cairan darah
TD : 110/70 mmHg,
merah segar (Rubra)
S : 37 °C,
N : 78 x/menit - S : 37 ° C
P : 20x/menit A : tidak terjadi infeksi
17.05 4. Melakukan rendam bokong
P : lanjutkan intervensi
Hasil : dilakukan vulva hygine
- Mengkaji lochea (warna, bau, jumlah)
5. Menganjurkan ibu membersihkan perineal dari
17.10 kontraksi uterus dan kondisi jahitan
depan ke belakang
episiotomi.
Hasil : pasien mengerti
- Menganjurkan ibu agar mengganti pembalut
tiap 4 jam.
- Memantau tanda-tanda vital.
- Menganjurkan ibu membersihkan perineal
dari depan ke belakang.