Menyatakan bahwa :
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah untuk dibatalkan dan dicabut.
Materai 6.000,- .
………………………………….