PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN BANSOS PROPINSI

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NURUL AHMADI
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517153004910001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2. Nama : SHEILLA SKANDINAVIA RESWARY PUTRI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517155910940001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

1. Mengambil dan menerima Bansos Pemerintah Kabupaten Jombang dari Dampak Pandemi
COVID-19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
2. Setelah penerima kuasa menerima Bansos Pemerintah Kabupaten Jombang (Corona Virus
Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bansos Pemerintah
Kabupaten Jombang (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

SHEILLA SKANDINAVIA RESWARY PUTRI NURUL AHMADI.

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : BUNYANI
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 351715130260001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : BUKHORI
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517150107640009
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

BUKHORI BUNYANI
Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / 367 / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : NUR HADI
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn, Kepuh Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3523040202790002
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : NURUL ARISAH
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn, Kepuh Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517157007890001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

NURUL ARISAH NUR HADI

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : SADI
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn, Kepuh Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517153112610008
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : SUTIYAH
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn, Kepuh Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517156002640001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

SUTIYAH SADI
Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : BAYU ARI WIBOWO
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517150112950001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : DIANA PURBASARI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517155809980001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

DIANA PURBASARI BAYU ARI WIBOWO

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ASIYAH
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn, Kepuh Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517154803590001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : YANTI
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Kepuh Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517155809980001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

YANTI ASIYAH
Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / 371 / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : IMAM BUDIONO
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517150107870002
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : SRI WAHYUNI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3518205609940001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

SRI WAHYUNI IMAM BUDIONO

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / 321 / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : MALIYONO
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517150107580075
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : BARIYAH
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517154804640002
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

BARIYAH MALIYONO
Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ABDUL WAHIB
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517150912750006
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : M.RIZQI FAJAR
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517150608000002
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

M.RIZQI FAJAR ABDUL WAHIB

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : JUMADI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517151110890003
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : RENI NANDA SARI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517016606970001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

RENI NANDA SARI JUMADI

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : IMAM WINARTO
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517132301720004
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : FATIMAHTU ROSIDA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517134608720001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

FATIMAHTU ROSIDA IMAM WINARTO

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN BANSOS

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : WAKIPIN
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Dsn, Jember Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517150309570002
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : SAINI
Pekerjaan : Peragangan
Alamat : Dsn, Jember Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517155010600001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Sosial ( BANSOS ) dari Dampak Pandemi COVID-19
(Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Sosial ( BANSOS ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Sosial ( BLT ) dari
dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

SAINI WAKIPIN
Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN BANSOS

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : SAPARI
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn, Jember Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517152901550001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : AFANDI SUHITO
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Jember Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517151305710001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Sosial ( BANSOS ) dari Dampak Pandemi COVID-19
(Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Sosial ( BANSOS ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Sosial ( BANSOS )
dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

AFANDI SUHITO SAPARI

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : KHOLIPAH
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517094404750010
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : ERIKA WINDIANDANI
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517096105000002
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

ERIKA WINDIANDANI KHOLIPAH

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : KHOLIPAH
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517094404750010
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : ADINDA DWI ANDANI
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517096103020006
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

ADINDA DWI ANDANI KHOLIPAH

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / 361 / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : MOCHAMAD KUSDIANTO
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517150210940001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : AINUNIS SAFIYAH
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517154505000001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

AINUNIS SAFIYAH MOCHAMAD KUSDIANTO

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ANWAR
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Kepuh Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517150506680001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : ZULAIKAH
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Kepuh Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517156812710001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

ZULAIKAH ANWAR
Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / 366 / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : SUNARKO
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Kepuh Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517152204870001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : SETIOWATININGSIH
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn, Kepuh Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517155605930002
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

SETIOWATININGSIH SUNARKO
Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : FARDIANSYAH
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Jember Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3578140705880001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : TANTRI RIANA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn, Jember Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517157004920006
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

TANTRI RIANA FARDIANSYAH

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : EDY JATMIKO WANTORO
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517151107860002
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : WIT DWI RAHAYU
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517159112910001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

WIT DWI RAHAYU EDY JATMIKO WANTORO

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / 369 / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : SYAIFUL ANWAR
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Kepuh Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517150902900001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : ATIK LESTARI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn, Kepuh Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517145012850002
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

ATIK LESTARI SYAIFUL ANWAR

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / 370 / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ALI MANSUR
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn, Jember Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517152907690002
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : TARTIK
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn, Jember Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517156102730001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

TARTIK ALI MANSUR

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / 372 / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : SUWANDI
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517156605870001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : SITI NUR FADILAH
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517156605870001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

SITI NUR FADILAH SUWANDI

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / 373 / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : HERU FITRAWAN
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Kepuh Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517151705880001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : TRI ASTUTIK
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Dsn,Kepuh Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3518205001930001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

TRI ASTUTIK HERU FITRAWAN

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / 374 / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : MOH.SUKAIRI
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn, Jember Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517010311870002
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : CHUSMIATUL JUMROTIN
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn,Jember Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517156107890002
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

CHUSMIATUL JUMROTIN MOH.SUKAIRI

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / 375 / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : WARDOYO
Pekerjaan : Petani / Petani
Alamat : Dsn, Kepuh Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517151205780001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : KHUSNUL CHOTIMAH
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn,Kepuh Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 35171156204820001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

KHUSNUL CHOTIMAH WARDOYO

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / 377 / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : NUR WAKHID
Pekerjaan : Petani / Petani
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517153112530020
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : SUDARTI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn,Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517157112570015
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

SUDARTI NUR WAKHID

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / 377 / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : DARMADI
Pekerjaan : Petani / Petani
Alamat : Dsn, Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517150803780002
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : TUMIATIN
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn,Plumpang Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517156101850003
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

TUMIATIN DARMADI
Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN PLANDAAN
DESA KAMPUNGBARU
Jalan Oeripan No. 01 Kode Pos 61456

SURAT KUASA PENGAMBILAN B L T ( DD )

DAMPAK PANDEMI COVID-19 (CORONA VIRUS DISEASE 19)
Nomor : 470 / 379 / 415.61.13 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : HUDHA MAHMUDI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn, Jember Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 3517151908800002
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

2 Nama : WIDIYANTI
Pekerjaan : Karyawan swata
Alamat : Dsn,Jember Desa Kampungbaru Kec. Plandaan Kab.Jombang
NIK : 351716603830001
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
…………………………………...…KHUSUS…………………………………...…
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan, tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :

Mengambil dan menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari Dampak Pandemi COVID-
19 (Corona Virus Disease 19) ---------------- atas nama PEMBERI KUASA--------------
Setelah penerima kuasa menerima Bantuan Langsumg Tunai ( BLT ) dari dampak
Pandemi(Corona Virus Disease 19), penerima kuasa harus menyerahkan kepada pemberi
kuasa------------------------------------------

Surat kuasa ini berakhir setelah di lakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini pada satu tahap penerimaan dan penyerahan Bantuan Langsumg Tunai
( BLT ) dari dampak Pandemi COVID-19 (Corona Virus Disease 19) oleh PENERIMA
KUASA-----------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi -----------------------------------

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

WIDIYANTI HUDHA MAHMUDI

Mengetahui,
Kepala Desa

GARDIKA APRIS SUSANTO,SH