ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIK PADA

PASIEN NY. S DI RUANG ICU RSUD INCHE ABDUL MOEIS

SAMARINDA

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : NY.S
Usia : 64 Tahun
Alamat : Jl Cipto Mangunkusumo Loa Janan Ilir Sengkotek
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 9 April 2019
Tanggal Masuk ICU : 12 April 2019
Nomor Rekam Medis : 055127
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik + Disfagia + DM Type 2

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Keluhan Utama
a. Saat masuk tgl 9 April 2019
Pasien mengatakan nyeri kepala hebat sejak tadi malam
b. Saat di kaji tgl 12 April 2019
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadarkan diri hanya membuka mata saja
dan tidak mau makan, sebelumnya dirumah pasien mengeluh nyeri kepala hebat
disertai bicara pelo, mual dan muntah. Riwayat penyakit DM 5 tahun dan riwayat
Stroke dan ini adalah serangan yang ke 3 kalinya.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga Pasien mengatakan ada riwayat penyakit DM sejak 5 tahun dan Stroke
sejak 1 tahun belakangan ini.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarga mempunyai riwayat penyakit DM dan Stroke.
C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Airway
Pada jalan nafas ada sekret di mulut, tidak terpasang ET, lidah tidak jatuh kedalam
dan tidak terpasang OPA.
2. Breathing
RR : 28 x/menit, terpasang O2 nasal kanul 3 liter/ menit.
3. Circulation
TD : 189/75 mmHg, Hr 100 x/menit, SPO2 : 99%, Capillary refil time <3 detik.
4. Disability
Kesadaran Apatis, GCS E : 4 V: 1 M : 2 .
5. Exposure
Suhu 39,1 derajat Celcius, luka dikepala tidak ada, ada bekas luka pada kaki kanan
riwayat patah tulang dan operasi pemasangan pen.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Tidak ada luka dan jejas, tidak ada oedem, rambut bersih dan tidak berbau.
 2. Mata
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
3. Telinga
Tidak ada jejas dan tidak ada serumen.
4. Hidung
Terpasang NGT, terdapat produksi NGT berwarna hitam volume 50 cc, tidak ada
napas cuping hidung.
5. Mulut
Terdapat akumulasi sekret, bibir pucat dan kotor.
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjer limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7. Thoraks
Inspeksi : tidak tampak lesi tidak ada kontraksi otot bantu dada
Palpasi : tidak ada nyeri saat dilakukan penekanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara paru vesikuler tidak terdapat bunyi tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : tidak ada perubahan warna kulit dan perut datar
Auskultasi : bising usu 13 x/menit
Perkusi : Timpani
Auskultasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak terjadi distensi abdomen
9. Ekstremitas
Terdapat bekas luka pada kaki kanan riwayat operasi pen, oedem pada tangan dan
kiri.
10. Genetalia
Terpasang cateter. Tidak ada benjolan di vagina bersih dan tidak ada cairan
E. POLA ELIMINASI
1. Urin/ Shift
a. Tanggal 12 April 2019 BAK via DC, warna kuning, retensi tidak ada volume : 140 cc
b. Tanggal 13 April 2019 BAK via DC, warna kuning, retensi tidak ada volume : 220 cc
c. Tanggal 15 April 2019 BAK via DC, warna kuning, retensi tidak ada, volume : 240 cc
2. Feses
a. Tanggal 12 April 2019 tidak ada BAB
b. Tanggal 13 April 2019 Tidak ada BAB
c. Tanggal 15 April 2019 Frekuensi BAB 1x warna kuning kecoklatan, konsistensi
lunak.
F. STATUS NUTRISI DAN CAIRAN
1. Nutrisi
a. Tanggal 12 April 2019 Diet via NGT Susu Diabetasol 2 X 150 cc / hr
NGT dialirkan setelah 1 jam Susu diberikan. Terdapat produksi NGT 50 CC
berwarna hitam kecoklatan.
b. Tanggal 13 April 2019 Diet tunda pasien dipuasakan.
c. Tanggal 15 April 2019 Diet via NGT Bubur Saring 3 x 200 cc dan susu diabetasol 2 x
150 cc
2. Cairan
a. Tanggal 12 April 2019
1) Intake
Enteral : 150 cc via NGT
 Parenteral : IVFD Asering 120 cc
2) Output
Urin : 140 cc
NGT : 50 cc
3) Balance Cairan : + 80 cc
b. Tanggal 13 April 2019
1) Intake
Enteral :-
Parenteral : IVFD Asering 630 cc, SP Omeperazole : 35 cc
2) Output
Urin : 220 cc
NGT : 80 cc
3) Balance Cairan : + 365 cc
c. Tanggal 15 April 2019 Frekuensi BAB 1x warana kuning kecoklatan, konsistensi
lunak
1) Intake
Enteral : 400 cc via NGT
Parenteral : IVFD Asering 630 cc, Paracetamol Infus 50 cc
2) Output
Urin : 240 cc
NGT :-
3) Balance Cairan : + 840 cc

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Data Laboratorium Abnormal

Tgl dan Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Gula Darah Sewaktu 208 mg/dl 60-140 mg/dl
9 April 2019
Kolesterol 278 mg/dl 150-220 mg/dl
Jam 15.47
Trigliserida 205 mg/dl <160 mg/dl
12 April 2019 PO2 98,4 mmHg >80
Jam 14.01

H. PENATALAKSANAAN
1. Tanggal 12 April 2019
a. Ceftriaxon 2 x 1 gr via IV
b. Paracetamol Infus 3 x 500 mg via IV
c. Omeperazole 2 x 4 mg via IV
d. Metformin 3 x 500 via oral
e. Amlodipin 1 x 10 mg via oral
f. Micardis 1 x 80 mg via oral
g. Citicolin 2 x 500 mg via oral
h. Atrovastatin 1 x 10 mg via oral
2. Tanggal 13 April 2019
a. Meropenem 2 x 1 gr via IV
b. Paracetamol Infus 3 x 500 mg via IV
c. Syringe Pump Omeperazole 8 mg/Jam habis dalam 10 jam ( 2 vial diencerkan 50
CC Nacl 0,9%) kecepatan 5 cc/jam via IV
d. Lapibal 3 x 500 mcg
 e. Metformin 3 x 500 via oral
f. Amlodipin 1 x 10 mg via oral
g. Micardis 1 x 80 mg via oral
h. Citicolin 2 x 500 mg via oral
i. Atrovastatin 1 x 10 mg via oral
3. Tanggal 15 April 2019
a. Meropenem 2 x 1 gr via IV
b. Paracetamol Infus 3 x 500 mg via IV
c. Omeperazole 2 x 4 mg via IV
d. Metformin 3 x 500 via oral
e. Amlodipin 1 x 10 mg via oral
f. Micardis 1 x 80 mg via oral
g. Citicolin 2 x 500 mg via oral
h. Atrovastatin 1 x 10 mg via oral

I. RADIOLOGI
J. ANALISA DATA

N TANGGAL &
DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
O JAM
1 12 April 2019 DS : Keluarga pasien Bersihan Jalan Hipersekresi
Jam 11.45 mengatakan pasien tidak Nafas Tidak Efektif jalan nafas
sadarkan diri dan hanya
membuka mata saja
DO : Kesadaran Apatis
GCS : E:4 V:1 M:2
Adanya sekret berlebihan
pada jalan nafas, RR : 28
x/menit, TD : 189/75
mmHg, Hr 100 x/menit
2 12 April 2019 DS : Keluarga pasien Ketidakefektifan Interupsi aliran
Jam 11.50 mengatakan pasien tidak Perfusi Jaringan darah :
sadarkan diri dan hanya Cerebral gangguan
membuka mata saja. oklusif,
Keluarga pasien hemoragi,edema
mengatakan pasien serebral
riwayat stroke dan saat
ini serangan stroke yang
ke 3 kalinya
DO : Kesadaran Apatis
GCS : E:4 V:1 M:2 TD :
189/75 mmHg, Hr 100
x/menit, RR : 28 x/menit
3 12 April 2019 DS : Keluarga pasien Hipertermi Proses Penyakit
Jam 12.50 mengatakan pasien (infeksi)
demam
DO : TD : 189/75 mmHg,
Hr 100 x/menit, RR : 28
x/menit. T : 39,1 Derajat
celcius

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Hiperskresi Jalan Nafas
 2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral berhubungan dengan Interupsi aliran darah :
gangguan oklusif, hemoragi,edema serebral
3. Hipertermi berhubungan dengan Proses Penyakit
L. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

O Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas Tidak Setelah dilakukan 1. Managemen Jalan
Efektif berhubungan dengan tindakan selama Napas
Hiperskresi Jalan Nafas 3x24 jam pasien  Monitor pola
DS : Keluarga pasien menunjukkan napas
mengatakan pasien tidak keefektifan ja`lan  Monitor bunyi
sadarkan diri dan hanya nafas dengan napas tambahan
membuka mata saja kriteria hasil :  Monitor sputum
DO : Kesadaran Apatis GCS : E:4  Mampu  Posisikan semi
V:1 M:2 Adanya sekret berlebihan mengeluarka fowler
pada jalan nafas, RR : 28 x/menit, n sputum  Lakukan suction
TD : 189/75 mmHg, Hr 100  Menunjukkan jika perlu
x/menit jalan napas  Berikan oksigen
yang paten jika perlu
2. Latihan Batuk Efektif
2 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan NOC : Neurologic 1. Monitor TTV
Cerebral berhubungan dengan Status 2. Monitor AGD
Interupsi aliran darah : gangguan Setelah dilakukan 3. Monitor adanya nyeri
oklusif, hemoragi,edema serebral tindakan selama kepala
DS : Keluarga pasien 3x24 jam 4. Catat perubahan
mengatakan pasien tidak ketidakefektifan pasien dalam
sadarkan diri dan hanya perfusi jaringan meresmpon stimulus
membuka mata saja. Keluarga cerebral teratasi 5. Kolaborasi dalam
pasien mengatakan pasien dengan kriteria hasil pemberian obat
riwayat stroke dan saat ini :
serangan stroke yang ke 3  Tekanan
kalinya darah dalam
DO : Kesadaran Apatis GCS : E:4 batas normal
V:1 M:2 TD : 189/75 mmHg, Hr  Komunikasi
100 x/menit, RR : 28 x/menit jelas
 Menunjukkan
konsentrasi
dan orientasi
 Bebas dari
kejang
 Tidak
mengalami
nyeri kepala
3 Hipertermi berhubungan dengan NOC : NIC :
Proses Penyakit Thermoregulasi 1. Monitor tanda-tanda
DS : Keluarga pasien Setelah dilakukan vital
mengatakan saat dirumah pasien tindakan 2. Monitor penurunan
mengeluh nyeri kepala hebat dan keperawatan tingkat kesadaran
saat ini pasien demam selama 1x24 jam 3. Monitor intake dan
DO : TD : 189/75 mmHg, Hr 100 suhu tubuh dalam output
x/menit, RR : 28 x/menit. T : 39,1 batas normal 4. Berikan cairan
Derajat celcius dengan kriteria hasil intravena
: 5. Kompres pasien pada
  Suhu 36-37 lipat paha dan aksila
derajat 6. Berikan selimut pada
celcius pasien
 Nadi dan RR 7. Kolaborasi dalam
dalam batas pemberian
normal antiterapeutik

M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
NO TGL Jam Implementasi EVALUASI
Keperawatan
11.46 Memonitor pola napas DS: -
11.48 Mengatur posisi semi fowler DO : nafas
11.50 Memberikan Oksigen nasal kanul 3 reguler, RR :27
Bersihan lpm x /i, suara nafas
1 jalan nafas 12.05 Memonitor SPO2 ronchi
tidak efektif 13.00 Melakukan Suction minimal,spo2 :
95% dengan
menggunakan
nasal canul
11.46 Memonitor Tanda tanda vital DS : -
Ketidakefektif
11.56 Mencatat perubahan pasien dalam DO : TD : 188/80,
an Perfusi
2 meresmpon stimulus N : 110 x /i, RR :
Jaringan
13.00 Berkolaborasi dalam pemberian 27x/i, spo2 : 95%,
Cerebral
obat : Injeksi Lapibal 500 mg via IV gcs : E:4 V:1 M:2
11.46 Memonitor Tanda tanda vital DS : -
12 11.46 Memonitor penurunan tingkat DO : TD : 188/80,
April kesadaran N : 110 x /i, RR :
2019 12.18 Memonitor intake dan output 27x/i, spo2 : 95%,
12.35 Mengompres pasien pada lipat paha gcs : E:4 V:1 M:2,
dan aksila T : 38,3
12.45 Memberikan selimut pada pasien Intake
14.00 Berkolaborasi dalam pemberian Enteral : 150 cc
antiterapeutik : Paracetamol Infus via NGT
500 mg via IV Parenteral :
3 Hipertermi
IVFD Asering 120
cc
Output
Urin : 140
cc
NGT : 50
cc
Balance Cairan : +
80 cc

Diagnosa
NO TGL Jam Implementasi EVALUASI
Keperawatan
1 13 Bersihan 08.30 Memonitor pola napas DS: -
April jalan nafas 09.10 Mengatur posisi semi fowler DO : nafas
2019 tidak efektif 10.00 Memberikan Oksigen nasal kanul 3 reguler, RR :29
lpm x /i, suara nafas
12.05 Memonitor SPO2 ronchi
 13.00 Melakukan Suction minimal,spo2 :
93% dengan
menggunakan
nasal canul
Ketidakefektif 08.30 Memonitor Tanda tanda vital DS : -
an Perfusi 09.10 Mencatat perubahan pasien dalam DO : TD : 183/75,
2 Jaringan meresmpon stimulus N : 114 x /i, RR :
Cerebral 13.00 Berkolaborasi dalam pemberian 29x/i, spo2 : 95%,
obat : Injeksi Lapibal 500 mg via IV gcs : E:4 V:1 M:2
08.30 Memonitor Tanda tanda vital DS : -
11.46 Memonitor penurunan tingkat DO : TD : 183/75,
kesadaran N : 110 x /i, RR :
12.18 Memonitor intake dan output 29x/i, spo2 : 93%,
12.35 Mengompres pasien pada lipat paha gcs : E:4 V:1 M:2,
dan aksila T : 38
12.45 Memberikan selimut pada pasien Intake
14.00 Berkolaborasi dalam pemberian Enteral :-
antiterapeutik : Paracetamol Infus Parenteral :
500 mg via IV IVFD Asering 630
3 Hipertermi cc, SP
Omeperazole : 35
cc
Output
Urin : 220
cc
NGT : 80
cc
Balance Cairan : +
365 cc

NO TGL Diagnosa Jam Implementasi EVALUASI

Keperawatan
15 08.10 Memonitor pola napas DS: -
April 09.10 Mengatur posisi semi fowler DO : Nafas
2019 10.00 Memberikan Oksigen nasal kanul 3 reguler, RR :24
Bersihan lpm x /i, suara nafas
1 jalan nafas 12.00 Memonitor SPO2 ronchi
tidak efektif 13.00 Melakukan Suction minimal,spo2 :
98% dengan
menggunakan
nasal canul
Ketidakefektif 08.10 Memonitor Tanda tanda vital DS : -
an Perfusi 09.00 Mencatat perubahan pasien dalam DO : TD : 170/80,
2 Jaringan meresmpon stimulus N : 98 x /i, RR :
Cerebral 13.00 Berkolaborasi dalam pemberian 24x/i, spo2 : 98%,
obat : Injeksi Lapibal 500 mg via IV gcs : E:4 V:1 M:2
3 Hipertermi 08.10 Memonitor Tanda tanda vital DS : -
09.00 Memonitor penurunan tingkat DO : TD : 170/80,
kesadaran N : 98 x /i, RR :
12.30 Memonitor intake dan output 24x/i, spo2 : 98%,
13.00 Mengompres pasien pada lipat paha gcs : E:4 V:1 M:2
dan aksila T : 36,8
13.10 Memberikan selimut pada pasien Intake
 14.00 Berkolaborasi dalam pemberian Enteral : 400 cc
antiterapeutik : Paracetamol Infus via NGT
500 mg via IV Parenteral :
IVFD Asering 630
cc, Paracetamol
Infus 50 cc
Output
Urin : 240
cc
NGT :-
Balance Cairan : +
840 cc

N. EVALUASI KEPERAWATAN

N Tanggal Diagnosa Jam EVALUASI TTD

O Keperawatan
14.30 S:-
O : napas reguler, suara napas bersih, RR
: 24 x/ i, spo2 : 98 x/i dengan nasal canul
Bersihan jalan
3 lpm
1 nafas tidak
A : masalah bersihan jalan napas tidak
efektif
efektif teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Ketidakefektifa 14.30 S : -
n Perfusi O : TD : 170/80, N : 98 x /i, RR :24x/i,
15 April Jaringan spo2 : 98%, gcs : E:4 V:1 M:2
2019 Cerebral T : 36,8
2
A : masalah ketidakefektfan perfusi
jaringan cerebral belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi

14.30 S : -
O : TD : 170/80, N : 98 x /i, RR :24x/i,
T : 36,8, klien terlihat tidak menggigil lagi
3 Hipertermi A : masalah hipertermi teratasi
P : Hentikam intervensi