ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS

PADA TN. Y DENGAN OPEN FRAKTUR FEMUR

DI RUANG IGD RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

OLEH :

JEFRY ANDRYANSYAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

UNGARAN

2020
Kasus minggu keempat

Stase Gadar

Tn Y berusia 20 tahun seorang mahasiswa, beragama Kristen, mengalami kecelakaan

lalu lintas. Pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan 80 KM/jam di
perempatan jalan terjadi tabrakan dengan mobil truk mengangkut pasir. Pasien
terpental sejauh 5 M dan jatuh kaki membentur pembatas jalan, saat kejadian pasien
sadar. Pasien ditolong polisi dibawa ke IGD RSDM Surakarta.
Pasien mengatakan kaki kiri bagian paha tidak dapat di gerakkan dan terasa sangat
nyeri. Terdapat luka terbuka dan tulang terlihat pada femur kiri, perdarahan banyak,
luka robekan di pelipis kiri ±3 cm. Terdapat bengkak berwarna merah kebiruan pada
kulit sekitar luka.
Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kepala dan lengan dengan VAS 8 (skala 1
– 10). Jalan nafas paten, tidak ada lidah jatuh kebelakang, tidak adanya benda asing
pada jalan nafas, tidak ada edema pada mulut, tidak ada nyeri telan. Respiratory rate
24x/menit, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada suara nafas tambahan,
tidak ada pernafasan cuping hidung. Frekuensi nadi 110x/menit,irama teratur, tekanan
darah 120/90 mmHg, capilary refill 4 detik. GCS 15 dengan E4 V5 M6, reaksi pupil
positif terhadap cahaya, pupil berdiameter ka/ki 3mm/3mm (isokor).
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & KRITIS

PADA TN. Y DENGAN LUKA BAKAR GRADE II - III

DIRUANG IGD RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. Pengajian keperawatan Gawat Darurat & Kritis

Tanggal Masuk : 15 Juni 2020
Tangaal Pengkajian : 15 Juni 2020

1. Identitas Klien
Nama : Tn. Y
Umur : 20 th
Jenis Kelamin : laki – laki
Alamat : Surakarta
No. RM : 01012016

Idenitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 46 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Surakarta
Hub. dengan klien : Orang tua
2. Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD karena kecelakaan lalu lintas.
3. Alasan masuk IGD
Pasien dibawa ke IGD sekitar pukul 10.00 WIB dengan keluhan luka bakar
hampir seluruh tubuh karena terkena ledakan api petasan. Klien tampak kesakitan,
kesadaran composmentis.
4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan 80 KM/jam di perempatan
jalan terjadi tabrakan dengan mobil truk mengangkut pasir. Pasien terpental
 sejauh 5 M dan jatuh kaki membentur pembatas jalan, saat kejadian pasien sadar.
Pasien ditolong polisi dibawa ke IGD RSDM Surakarta.Pasien mengatakan kaki
kiri bagian paha tidak dapat di gerakkan dan terasa sangat nyeri. Terdapat luka
terbuka dan tulang terlihat pada femur kiri, perdarahan banyak, luka robekan di
pelipis kiri ±3 cm. Terdapat bengkak berwarna merah kebiruan pada kulit sekitar
luka. Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kepala dan lengan dengan VAS
8 (skala 1 – 10). Jalan nafas paten, tidak ada lidah jatuh kebelakang, tidak adanya
benda asing pada jalan nafas, tidak ada edema pada mulut, tidak ada nyeri telan.
Respiratory rate 24x/menit, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada
suara nafas tambahan, tidak ada pernafasan cuping hidung. Frekuensi nadi
110x/menit,irama teratur, tekanan darah 120/90 mmHg, capilary refill 4 detik.
GCS 15 dengan E4 V5 M6, reaksi pupil positif terhadap cahaya, pupil berdiameter
ka/ki 3mm/3mm (isokor).
5. Riwayat penyakit terdahulu
Menurut keterangan klien dan keluarga, klien belum pernah mengalami sakit
seperti ini dan belum pernah diopname di Rumah Sakit.

6. Primary Survey
a. Airway
Look :
- Jalan nafas paten
- Bersih. Tidak ada sumbatan
- Klien sadar dan berbicara dengan jelas
- Tidak ada nyeri telan
- Tidak tampak sianosis
Listen :
- Tidak terdengar suara nafas tambahan
Feel :
- Hembusan nafas klien melalui hidung
- Patensi hidung simetris kanan dan kiri
- aliran udara yang keluar pada hidung sama.
b. Breathing
 Look :
- Pergerakan dada simetris kanan dan kiri
- Pasien terlihat sesak nafas
- RR = 24 x/ menit
Listen :
- Suara nafas pasien vesikuler
Feel :
- Tidak ada krepitasi
- Perkusi sonor
c. Circulation
Nadi : teraba
Nadi : 110 x/menit, Irama nadi : teratur
Perdarahan : ada
Perfusi/ CRT : 3 detik
Sianosis : tidak ada
Tekanan darah : 120/90 mmHg
d. Disability
Kesadaran : composmentis
GCS : E 4 M 6 V 5
Pupil : isokor
e. Eksposure
- Luka terbuka dan tulang terlihat pada femur kiri terdapat banyak
perdarahan
- Luka robek dipelipis kiri ± 3 cm
- Terdapat bengkak berwarna merah kebiruan pada kulit sekitar luka
7. Secondary Survey
a. Keadaan Umum dan Riwayat Kesehatan
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 110 x/ menit
RR : 24 x/ mnt
Suhu : 370 C
Riwayat Penyakit Saat Ini :
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
Alergi :
 Pasien tidak memeiliki riwayat alergi obat maupun makanan
Medikasi :
Pasien sedang tidak dalam pengobatan penyakit tertentu
Riwayat penyakit sebelumnya :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu
Makan/ minum terakhir :
Pasien makan terakhir pukul 07.00 WIB
Peristiwa penyebab :
Saat pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
Pemeriksaan setiap lubang :
Lubang hidung : tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, tidak ada
perdarahan.
Lubang telinga : tidak ada perdarahan, bersih, tidak ada luka, simetris
kanan dan kiri
Lubang anus : bersih, tidak ada luka, tidak tampak adanya hemoroid
b. Pemeriksaan fisik :
1. Kepala dan leher
Inspeksi
Bentuk kepala : Mesochepal
Warna rambut : hitam
Kulit kepala : sedikit kotor
Distribusi rambut : merata
Rambut rontok : tidak ada
Benjolan di kepala : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : ada
Temuan yang lain : tidak ada
2. Dada dan Tulang belakang
Inspeksi
Bentuk dada : simetris
Tidak ada kelainan bentuk dada

Sistem pernafasan :
Inspeksi
 Pengembangan dada simetris
Pernafasan cepat : ya
Retraksi interkosta : tidak
Cuping hidung : tidak
Palpasi
Taktil fremitus : getaran sama pada kedua lapang paru
Perkusi :
Sonor
Auskultasi :
Vesikuler
Tidak ada suara tambahan
3. Sistem kardiovaskuler
 Titik impuls maksimal pasien tidak tampak
 Itik impuls pasien tidak teraba
 Katup aorta terletak di ICS II parasternal kanan
 Katup pulmonal terletak di ICS II parasternal kiri
 Katup trikuspidalis terletak di ICS IV parasternal kiri
 Katup bikuspidalis terletak di ICS IV midklavikula kiri
Perkusi jantung : tidak ada pembesaran
Auskultasi :
Tidak ada bunyi S3. Bunyi jantung S1 dan S2 reguler
4. Pencernaan
I : distensil ( - ), asites ( - )
A : bising usus 10x
P : timpani
P : nyeri tekan ( + ), tidak teraba massa
5. Pelvis
Inspeksi : bersih, tidak ada jejas , tidak ada luka
Palpasi : pergerakan pelvis simetris
6. Moskuloskeletal
Tous otot ekstremitas atas kurang baik
Tonus otot ekstremitas bawah kurang baik
Kekuatan otot : 3 3 3 3
 7. Neurologi
Pasien tidak mengalami kejang, pasien tidak mengalami kelumpuhan,
Tous otot ekstremitas atas kurang baik
Tonus otot ekstremitas bawah kurang baik

8. Tertiary Survey : Pemeriksaan Penunjang

a. Nilai Laboratorium
 Hematologi Rutin
- Hemoglobin : 11 gr
- Hematokrit : 33 %
- Leukosit : 10.000
- Trombosit : 180.000
- Eritrosit : 5.01
- GolonganDarah :B
 Hemostasis
- PT : 14.5
- APTT : 30.3
- INR : 1.21
 Kimia KlinikElekrolit
- Na darah : 137
- Kaldarah : 3.01
- Cloridadarah : 10.2
- Glukosadarahsewaktu : 130
 Serologi Hepatitis
- HBSAg Rapid : Non Reaktif
b. Hasil Rontgen
- Tampak fraktur di OS Femur 1/3 tengah kiri
- Trabekulasi tulang normal
- Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
- Tak tampak klasifikasi abnormal
- Tak tampak erosi /destruksi tulang
- Tak tampak soft tissue mass/sweilling
- Pergeseran sendi (-)
 - Kesimpulan: Open Fraktur OS Femur 1/3 tengahsinistra

c. Terapi medis

Nama obat Dosis Indikasi

Cairan IV Nacl 40 tetes/menit Menghidrasi tubuh,
0,9% sebagai resusitasi
Inj. Ranitidin 50 mg Menurunkan sekresi asam
lambung berlebih
Inj. Cefazolin 1 gr Antibiotik
Kalnek 500 mg Menghentikan perdarahan
Inj. Metamizol 1 gr Anti nyeri

B. Analisa Data

No Hari/Tgl Data Fokus Masalah Etiologi TTD

Senin , DS: Nyeri akut Kerusakan Jefry
1 15 Juni Pasien mengatakan sesak frakmen tulang
2020 nyeri
P : luka karena kecelakaan
Q : di tusuk – tusuk cedera sel
R : kepala dan lengan dan
kaki sebah kiri
S:8 degramulasi sel
T : terus menerus mast
DO:
- Pasien tampak
meringis pelepasan
- Pasien tampak mediator kimia
lemah
- Pasien tampak
melindungi nyeri nyeri
saat disentuh
- Terdapat luka pada
pelipis kiri ± 3 cm
 - TTV :
Tekanan Darah :
120/90 mmHg
Nadi :
110 x/mnit
Suhu : 37o
C
Pernafasan : 24
x/menit

2 Senin , DS : pasien mengatakan Hambatan diskontinuitas Jefry

15 Juni kaki kiri bagian mobilitas fisik tulang
2020 paha sulit di
gerakkan dan terasa
sangat nyeri perubahan
DO : jaringan sekitar
- Pasien tampak
lemah
- Terdapat luka pada pergeseran
femur fragmen tulang
- Terdapat luka pada
pelipis kiri ± 3 cm
- TTV : deformitas -
Tekanan Darah :
120/90 mmHg
Nadi : hambatan
110 x/mnit mobilitas fisik
Suhu : 37o
C
Pernafasan : 24
x/menit

3 Senin , Ds : - Kerusakan Adanya trauma Jefry

15 Juni Do : integritas jaringan
2020 - Terdapat luka pada
 femur Pergeseran
- Terdapat luka terbuka fragmen tulang
dan tulang terlihat
- Terdapat banyak Terputusnya
perdarahan kontunitas
- Terdapat luka bakar tulang
hampir seluruh tubuh
- Luas luka bakar 90 %
dengan kedalaman II – Perubahan

III jaringan sekitar

Laserasi

Kerusakan
integritas
jaringan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
( Domain 12. Kenyamanan.kelas 1. Kenyamanan fisik. Kode Diagnosa 00132
)
Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan akibat
kerusakan; awitan yang tiba – tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau prediksi.
Batasan karakteristik :
- Ekspresi wajah nyeri
- Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
- Perubahan selera makan
- Sikap melindungi area nyeri
 - Sikap tubuh melindungi
2. Hambatan mobilitas fisik
(Domain 4. Aktivitas / Istirahat.Kelas 2.Aktivitas / Olahraga. Kode Diagnosis
00085)
Definisi : keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebijh ekstremitas
secara mandiri dan terarah.
Batasan karakteristik :
- Kesulitan membolak balik posisis
- Keterbatasan rentang gerak
- Ketidaknyamanan
3. Kerusakan integritas jaringan
(Domain 11.Keamanan/ perlindungan.Kelas 2.Cedera fisik. Kode diagnose
00044)
Definisi :
Cedera pada membrane mukosa, kornea, system integument, facial moskular,
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsus sendi, dan atau ligamen.
Batasan karakteristik :
- Cedera jaringan
- Jaringan rusak
- Hambatan mobilitas fisik
- Prosedur bedah
 D. Intervensi Keperawatan

No Hari/Tgl Dx NOC NIC TTD

1 Senin , 1 Setelah dilakukan tindakan Management Nyeri (1400) jefry
15 Juni selama 3 x 24 jam, - Lakukan pengkajian nyeri
2020 diharapkan pasien dapat secara komprehensif
mengontrol nyeri dengan termasuk lokasi,
kriteria hasi : karakteristik, durasi,
Kontrol Nyeri (1605) frekuensi, kualitas dan
- (160502) mengenali faktor presipitasi
kapan nyeri terjadi. - Observasi reaksi
Ditingkatkan dari skala 4 nonverbal dari
ke skala 2. ketidaknyamanan
- (160503) menggunakan - Evaluasi bersama pasien
tindakan pencegahan. dan tim kesehatan lain
Ditingkatkan dari skala 4 tentang ketidakefektifan
ke skala 2. control nyeri masa
- (160504) menggunakan lampau
tindakan pengurangan - Bantu pasien dan keluarga
nyeri tanpa analgesik. untuk mencari dan
Ditingkatkan dari skala 4 menemukan dukungan
ke skala 2. - Pilih dan lakukan
- (160505) menggunakan penanganan nyeri
analgesik yang (farmakologi,
direkomendasikan. nonfarmakologi dan
Ditingkatkan dari skala 4 interpersonal)
ke skala 2. - Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
Tingkat Nyeri (2102)
intervensi
- (210201) nyeri yang
- Ajarkan tentang teknik
dilaporkan. Ditingkatkan
nonfarmakologi
 dari skala 2 ke skala 4. - Berikan analgetik untuk
- (210206) ekspresi wajah. mengurangi nyeri
Ditingkatkan dari skala 2 - Evaluasi keefektifan
ke skala 4. kontrol nyeri
- (210224) mengernyit. - Tingkatkan istirahat
Ditingkatkan dari skala 2
ke skala 4.
- (210215) kehilangan
nafsu makan.
Ditingkatkan dari skala 2
ke skala 4.

2 Senin , 2 Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan mobilitas

15 Juni selama 3 x 24 jam,
2020 diharapkan pasien dapat
mengurangi hambatan
mobilitas fisik dengan
kriteria hasi :
Konservasi Energi (0002)
- (000201)
menyeimbangkan
aktivitas dan istirahat.
Ditingkatkan dari skala 2
ke skala 4.
- (000203) menyadari
keterbatasan energi.
Ditingkatkan dari skala 2
ke skala 4.
- (000205) menyesuaikan
gaya hidup dengan
tingkat energy.
Ditingkatkan dari skala 2
ke skala 4.
- (000206)
sendi (0224)
- Lindungi pasien dari
trauma selama latihan
- Bantu pasien untuk
mendapatkan posisi
tubuh yang optimal
untuk pergerakan
sendi pasif maupun
aktif
- Lakukan room pasif
atau dengan bantuan
sesuai kebutuhan
- Lakukan room aktif
pada bagian yang
sehat
 mempertahankan intake
nutrisi yang cukup.
Ditingkatkan dari skala 2
ke skala 4.
Pergerakan (0208)
- (020809) koordinasi.
Ditingkatkan dari skala 2
ke skala 4.
- (020814) bergerak
dengan mudah.
Ditingkatkan dari skala 2
ke skala 4.

Toleransi Aktivitas (0005)

- (000501 saturasi oksigen
ketika beraktivitas.
Ditingkatkan dari skala 2
ke skala 4.
- (000503) frekuwensi
pernafasan ketika
beraktivitas. Ditingkatkan
dari skala 2 ke skala 4.
- (000508) kemudahan
bernafas ketika
beraktivitas. Ditingkatkan
dari skala 2 ke skala 4.

3 Senin , 3 Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi (6540) Jefry

15 Juni keperawatan selama 1x24
2020 jam diharapkan kerusakan
jaringan kulit dapat
diperbaiki. Dengan kriteria
hasil :
Integritas jaringan : kulit
dan membran mukosa
Aktivitas – aktivitas :
- Anjurkan pasien
mengenai tehnik cuci
tangan dengan tepat
- Anjurkan pengunjung
untuk mencuci tangan
pada saat memasuki dan
(1101) meninggalkan ruangan
- (110113) integritas pasien
kulit. Ditingkatkan - Pastikan perawatan luka
dari skala 2 ke 4 dengan tepat
- (110115) lesi pada - Anjurkan pasien untuk
kulit. Ditingkatkan menerima antibiotik
dari skala 2 ke 4 seperti yang diresepkan
- (110122) wajah - Ajarkan pasien dan
pucat. Ditingkatkan keluarga mengenai tanda
dari skala 2 ke 4 dan gejala infeksi dan
- (110123) nekrosis. kapan harus
Ditingkatkan dari melaporkannya kepada
skala 2 ke 4 penyedia perawatan
kesehatan
- Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
bagaimana terhindari
infeksi
Perawatan luka (3660)
- Berikan perawatan pada
ulkus, yang diperlukan
- Berikan balutan yang
sesuai dengan jenis luka
- Pertahankan tehnik
balutan steril ketika
perawatan luka, dengan
tepat
- Anjurkan pasien atau
anggota keluarga pada
prosedur perawatan luka
- Anjurkan pada pasien
dan keluarga untuk
mengena tanda dan
gejala infeksi.