PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO Arial ukuran 14

KECAMATAN GONDANG
Arial ukuran 18 bold
DESA KEBONTUNGGUL
Jalan Welirang Nomor. 36 0321 513 453 Arial ukuran 12

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

NO. ................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kebontunggul Kecamatan Gondang
Kabupaten Mojokerto, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : LINDAH LIANA DWI PARAMAMISWARI
Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 12 Oktober 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Dusun Sengon RT.005/RW.002 Desa Kebontunggul
Kecamatan Gondang Kabupaten Mojokerto
No. KTP : 3516025210780001

Orang tersebut berdasarkan Surat Pengantar RT./RW. Menurut pengamatan kami

memang benar mempunyai usaha berupa :
Nama Usaha : ARJUNA
Jenis Usaha : Jamu Instant
Tempat Usaha : Dusun Sengon RT.002/RW.006 Desa Kebontunggul
Kecamatan Gondang Kabupaten Mojokerto

Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagai bahan kelengkapan administrasi pengurusan Sertifikat
Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT).

Mojokerto, 21 Juli 2020

Kepala Desa Kebontunggul

SIANDI, SH.MM