KOP INSTITUSI.

ICF CLINICIAN FORM CHECKLIST CARDIORESPIRATORY

FORMULIR KLINIS CEKLIS KARDIORESPIRSI ICF
Versi 2018
Ceklis ini berdasarkan International Classification of Functioning, Disability and Health WHO untuk
informasi masalah gerak-fungsional individu, informasi berbentuk rangkuman data study kasus.

I. Informasi Waktu Asesmen dan fisioterapis:

a.Resume b.Responden c.Informasi d.Observasi e. Fisioterapis
medis langsung lain langsung

II. Jam: Tanggal Bulan Tahun III. Nomor IV. Nomor

induk RS register
20.....
V. Informasi Demograpi.
Nama Responden Kelamin Tanggal lahir Alamat :
P L
VI. Informasi Status Perkawinan
Ayah IBU Berkeluarga Pernah Bujangan Anak
berkeluarga

VII. Informasi Pekerjaan

Karyawan wiraswasta Volunteer Pelajar Pendidik PNS ABRI/POLRI

VIII. Informasi Diagnosis Medis

Diagnosis ICD. 9 ICD 10.

IX. Bagian 1A. Kualifikasi masalah fisiologi.

Kualifikasi masalah fisiologi sampai hari ke 30.
xxx.0 Tidak ada problem (0-5%)
xxx.1 Gangguan ringan ( >5-25%)
xxx.2 Gangguan sedang (>25-50%)
xxx.3 Gangguan berat (> 50-96 %)
xxx.4 Gangguan total (>96%)
xxx.8 Gangguan metode khusus
xxx.9 Gangguan tidak dapat diaplikasikan.

Contoh aplikasi B. 410.2 Gangguan Fungsi jantung sedang.

B. 4102.2 Gangguan Fungsi otot ventrikel sedang
X. IMPAIRMENT(Body Structure and body functions)
Body functions
B1 Fungsi Mental Kualifikasi
0 1 2 3 4
B 110 Fungsi Tingkat Kesadaran
B 114 Fungsi Orientasi (waktu, tempat, orang)
B 117 Fungsi Intelektual (dementia, retardation)
B 130 Fungsi Energi dan fungsi metabolism
B 134 Fungsi Tidur
B 140 Fungsi perhatian/konsentrasi/atensi
B 144 Fungsi Memori
B 152 Fungsi emosi
B 156 Fungsi persepsi
B 164 Fungsi kognetif
B 167 Fungsi Bicara
B2 Fungsi Sensory dan nyeri
B 210 Fungsi penglihatan
B 230 Fungsi pendengaran
B 235 Fungsi Vestibular
B 250 Fungsi rasa lidah
B 255 Fungsi penciuman
B 260 Fungsi proprioseptif
B 265 Fungsi taktil
B 270 Fungsi pengatur suhu
B 280 Fungsi rasa nyeri
B3 Fungsi vokal dan bicara
B 310 Fungsi Bicara
B 320 Fungsi Artikulasi
B. 4 FUNGSI KARDIOVASKULAR, HAEMATOLOGI, IMUNOLOGI DAN
RESPIRASI
B 410 Fungsi Jantung
B 4100 Fungsi Frekuensi denyut Jantung
B 4101 Fungsi Irama denyut Jantung/ aritmia
B 4102 Fungsi kontrkasi otot ventrikel
B 420 Fungsi Tekanan darah
B 4200 Fungsi peningkatan tekanan darah sistol/diastol
B 4201 Fungsi Penurunan tekanan darah
B 4202 Fungsi Pemeliharaan tekanan darah
B 430 Fungsi Haematologi (darah)
B 4300 Fungsi Produksi darah
B 4301 Fungsi membawa oksigen/saturasi oksigen/ Hb/Zat Besi/Plasma
B 4302 Fungsi membawa darah metabolik/COP/kapasitas dan volume
B 4303 Fungsi pembekuan darah/pletelet/ trombosist/ vit K/ lokasi
iskemia dan infak
B 435 Fungsi Immunologi (alergi, hipersensitivitas)
B 4350 Fungsi Respon elergi
B 4351 Fungsi respon hipersensitifitas
B 4352 Fungsi limpatik
B 4353 Fungsi kelenjar limpatik
B 439 Fungsi hematologi dan immunologi spesifik
B 440 Fungsi Respirasi
B 4400 Fungsi Respiratori rate ( bradypnoea, tachipnoea)
B 4401 Fungsi Ritme pernafasan
B 4402 Fungsi Pernafasan dalam/ kapasitas dan Volume paru.
B 445 Fungsi otot pernafasan
B 4450 Fungsi otot pernafasan torak
B 4451 Fungsi Diaphragm
B 4452 Fungsi otot asesori
B 450 Fungsi pernafasan tambahan ( batuk, huffing, meniup,bersiol dll)
B 455 Fungsi toleransi latihan
B 4550 Fungsi toleransi umum
B 4551 Fungsi aerobik
B 4552 Fungsi toleransi kelelahan
B 460 Fungsi Perasaan terkait jantung dan respirasi (jantung berdebar,
nafas pendek, sesak nafas, tersedak, mengi, sesak dada dll)
 B5 FUNGSI SISTEM DIGESTIF, METABOLIK DAN
ENDOKRIN
B 510 Fungsi mulut ( Menghisap, menelan, meludah, mengunyah,
menggigit, disfagia, bersendawa dll)
B 515 Fungsi Pencernaan
B 520 Fungsi asiminasi ( fungsi penyimpanan nutresi)
B 525 Fungsi Buang air besar(BAB)
B 530 Fungsi Perwatan berat badan ( BMI)
B 555 Fungsi kelenjar endokrin (perubahan hormonal)
B 6. FUNGSI GENITOURINER DAN REPRODUKSI
B 620 Fungsi buang air kecil
B 640 Fungsi seksual
B7 FUNGSI NEUROMUSCULOSKELETAL DAN GERAKAN TERKAIT
B 710 Fungsi Mobilitas sendi
B 715 Fungsi Mobilitas sendi
B 730 Fungsi Kekuatan otot
B 735 Fungsi Tonus otot
B 765 Fungsi Gerakan tak sadar
B 8. FUNGSI KULIT DAN STRUKTUR TERKAIT
FUNGSI TUBUH LAIN-LAINNYA

XI. Kualifikasi problem struktural.

Bagian 1: S kualifikasi masalah anatomi
Kualifikasi masalah struktur 1
S.1(satu) sampai hari ke 30.
xxx.0 Tidak ada problem (0-5%)
xxx.1 Gangguan ringan ( >5-25%)
xxx.2 Gangguan sedang (>25-50%)
xxx.3 Gangguan berat (> 50-96 %)
xxx.4 Gangguan total (>96%)
xxx.8 Gangguan metode khusus
xxx.9 Gangguan tidak dapat
diukur.
Kulifikasi masalah struktur 1.
S.2 (dua).
xxx._0 Tidak ada perubahan struktur
xxx._1 Ada perubahan tidak masalah
xxx._2 ada perubahan ringan
xxx._3 ada perubahan sedang
xxx._4 Ada penimpangan
xxx._5 Diskontinuitas
xxx._6 Posisi menyimpang
xxx._7 Kualitasstruktur berubah(akumulasi cairan)
xxx._8 Tidak spesifik
xxx._9 tidak dapat di aplikasikan

Bagian 2 kualifikasi masalah struktur 1.S. 3 (tiga)

Kualifikasi 3.
xxx._ _ 0 Satu bagian atau lebih
xxx. _ _1 Kanan
xxx._ _ 2 Kiri
xxx._ _ 3 Kedua sisi
xxx._ _ 4 Depan
xxx._ _ 5 Punggung/ belakang
xxx._ _ 6 Proximal
xxx._ _ 7 Distal
xxx._ _ 8 Tidak spesifik
xxx._ _ 9 Tidak dapat dilakukan
Contoh aplikasi masalah Struktur/anatomi
S 410.222 Perubahan struktur jantung sedang, perubahan ringan bagian kiri
S 4102.122 Perubahan otot ventrikel ringan ada perubahan ringan bagian kiri
XII Masalah anatomi/struktur

BODY STRUCTURES
S1 STRUKTUR SISTEM SYARAF Qualifiers satu
0 1 2 3 4
S 110 Struktur otak/ Brain
S 120 Struktur Saraf tulang belakang dan saraf perifer
S130 Struktur meningea
S140 Struktur sympatis
S150 Strutur parasimpatis
S 2. STRUKTUR MATA, TELINGA DAN TERKAIT
S 210 Struktur rongga mata
S 220 Struktur bola mata
S 230 Struktur sekitar mata
S 240 Struktur telinga luar
S 250 Struktur telinga tengah
S 2 60 Struktur telingan dalam
S 3. STRUKTUR TERLIBAT DALAM ARTIKULASI DAN
BICARA
S 310 Struktur hidung
S 3100 Struktur hidung eksternal
S 3101 Struktur septum
S 3102 Struktur fossa hidung (terkait dengan sinus)
S 3108 Struktur terkait rongga hidung (sinus)
S 320 Struktur Mulut
S 330 Struktur pharinx
S 3300 Struktur Naso pharinx
S 3301 Struktur Oral pharinx
S 340 Struktur larinx
S 3400 Struktur Pita suara
S 4. STRUKTUR DARI KARDIOVASKULER, SISTEM
IMMUNOLOGI DAN RESPIRASI
S 410 struktur Sistem Jantung dan sirkulasi
S 4100 Struktur jantung
S 41000 Struktur arteri
S 41001 Struktur Ventricles
S 4101 Struktur Arteries
S 4102 Struktur Veins
S 4103 Struktur Capillaries
S 420 Struktur immun sistem
S 4200 Struktur Lymphatic vessels
S 4201 Struktur Lymphatic nodes
S 4202 Struktur Thymus
S 4203 Struktur Limpha/Spleen
S 4204 Sturktur sumsum tulang
S 430 Struktur Sistem pernapasan
S 4300 Struktur trakea
S 4301 Struktur Paru
S 43010 Struktur Bronkus : utama, lobuler dan segmental
S 43011 Struktur Alveoli
S 4302 Struktur sangkar Torak
S 4303 Struktur otot pernafasan
S 43030 Struktur otot interkostalis
S 43031 Struktur Diaphragm
S 5. STRUKTUR YANG TERKAIT DENGAN DIGESTIF,
METABOLISME DAN SISTEM ENDOCRINE
S 510 Struktur kelenjar ludah
S 520 Struktur oesophagus
S 530 Structure of stomach s 540
S 540 Structure of intestine
S 550 Structure of pancreas
S 560 Structure of liver
S 570 Structure of gall bladder and ducts 580
S 580 Structure of endocrine glands
S 5800 Structure Pituitary gland
S 5801 Structure Thyroid gland
S 5802 Structure Parathyroid gland
S 5803 Structure Adrenal gland
S6 STRUKTUR YANG BERKAITAN DENGAN
GENITOURINARY DAN SISTEM REPRODUKSI
S 610 Structure Sistem perkemihan/urinari
S 6100 Structure Ginjal/Kidneys
S 6101 Structure Ureters
S 6102 Structure Urinary bladder
S 6103 Structure Urethra
S 620 Struktur dasar rongga panggul
S 630 Structure Sistem reproduksi
S 6300 Structure Ovaries
S 6301 Structure of uterus
S 63010 Structure Body of uterus
S 63011 Structure Cervix
S 63012 Structure Fallopian tubes
S 6302 Structure Breast and nipple
S 6304 Structure Testes
S 6305 Structure of the penis
S 6306 Structure Prostat
S7 STRUKTUR BERKAITAN DENGAN GERAKAN
S 710 Structure Kepala dan daerah leher
S 720 Structure daerah Bahu
S 730 Structure Ekstremitas atas (lengan, tangan)
S 740 Structure Pelvis
S 750 Structure Ekstremitas bawah (kaki, kaki)
S 760 Structure Trunk
S 8. STRUKTUR KULIT DAN TERKAIT STRUKTUR BADAN
LAINNYA
S 810 Struktur kulit
S 8100 Structure Kulit daerah kepala dan leher
S 8101 Structure Kulit daerah sendi bahu
S 8102 Structure Kulit extremitas atas
S 8103 Structure Kulit daearh pelvic
S 8104 Structure Kulit daearah extremitas bawah
S 8105 Structure Kulit daearah trunk ungdan pung
S 820 Struktur kelenjar kulit
S 830 Struktu kuku
XII Kualifikasi kemampuan Fungsional (D). tanpa bantuan atau dengan bantuan
Kualifikasi dua masalah limitasi kemampuan tanpa bantuan
xxx._ 0 Tidak ada kesulitan
xxx._ 1 Kesulitan ringan
xxx._ 2 Kesulitan sedang
xxx._ 3 Kesulitan berat
xxx._ 4 Kesuliatan penuh
xxx._8 Tidak spesifik
xxx._9 Tidak dapat diaplikasikan

Contoh aplikasi : D. 4500.0 Kemampuan jalan jarak pendek tidak ada kesulitan
XIII Masalah limitasi fungsional (ACTIVITY PARTISIPATION)

D. 1 BELAJAR DAN MENERAPKAN PENGETAHUAN 0 1 2 3 4

D 110 Kemampuan menyajikan
D 115 Kemampuan mendengarkan
D 140 Kemampuan membaca
D 145 Kemampuan menulis
D 150 Kemampuan menghitung
d 175 Kemampuan menyelesaikan masalah
D 2. KEMAMPUAN TUGAS UMUM DAN PERMINTAAN
D 210 Kemampuan Melakukan satu tugas
D 220 Kemampuan Melakukan beberapa tugas
D3 KEMAMPUAN KOMUNIKASI
D 310 Kemampuan berkomunikasi menerima - pesan lisan
D 315 Kemampuan berkomunikasi menerima - pesan non-verbal
D 330 Kemampuan berbicara
D 335 Kemampuan menghasilkan pesan non-verbal
D 350 Kemampuan percakapan
D4 KEMAMPUAN MOBILISASI
D 430 Kemampuan Mengangkat dan membawa benda
D 440 Kemampuan menggunakan tangan (menggenggam, melepas)
D 450 Kemampuan berjalan
D 465 Kemampuan bergerak menggunakan peralatan :kursi roda, dll.
D 470 Kemampuan menggunakan transportasi :mobil, bus, pesawat, dll
D 475 Kemampuan mengemudi (sepeda, motor, mobil, dll.)
D5 KEMAMPUAN MERAWAT DIRI
D 510 Kemampuan membersihkan diri (mandi, cuci tangan, dll)
D 520 Kemampuan merawat bagian tubuh (sikat gigi, mencukur, dll.)
D 530 Kemampuan BAB/BAK/Toileting
D 540 Kemampuan Berpakaian/ Dressing
D 550 Kemampuan makan
D 560 Kemampuan minum
D 570 Kemampuan berobat dan sejenisnya
D6 KEMAMPUAN HIDUP DOMESTIK
D 620 Kemampuan memenuhi kebutuhan barang dan jasa (belanja, dll.)
D 630 Kemampuan menyiapkan makanan (memasak, dll.)
D 640 Kemampuan melakukan pekerjaan rumah tangga (membersihkan
rumah, mencuci piring, mencuci pakaian, menyetrika, dll.)
D 660 Kemampuan membantu orang lain
D 7. KEMAMPUAN INTERAKSI INTERPERSONAL DAN
HUBUNGAN MASYARAKAT
D 710 Kemampuan Interaksi interpersonal dasar (Keluarga, bersih-
 bersih rumah, antar jemput keluarga dll)
D 720 Kemampuan Interaksi interpersonal kompleks/ masyarakat
D 730 Kemampuan interaksi dengan orang asing
D 740 Kemampuan Hubungan formal
D 750 Kemampuan Hubungan sosial informal
D 760 Kemampuan hubungan keluarga
D 770 Kemampuan Hubungan intim
D 8. KEMAMPUAN PENGEMBANGAN HIDUP UTAMA
D 810 Kemampuan Pendidikan informal
D 820 Kemampuan Pendidikan sekolah
D 830 Kemampuan Pendidikan tinggi
D 850 Kemampuan bekerja yang menguntungkan
D 860 Kemampuan Transaksi ekonomi dasar
D 870 Kemampuan Ekonomi mandiri
D9 KEMAMPUAN KOMUNITAS, SOSIAL, DAN KEHIDUPAN
D 910 Kemampuan Berkomunitas
D 920 Kemampuan Rekreasi
D 930 Kemampuan spiritual/Agama
D 940 Kemampuan melakukan Hak asasi manusia
D 950 Kemampuan berpolitik dan kewarganegaraan
KEMAMPUAN AKTIVITAS DAN PARTISIPASI LAINNYA

XIV BAGIAN 3: FAKTOR LINGKUNGAN DAN INDUSTRI (ENVIRONMENT).

Faktor lingkungan membentuk lingkungan fisik, sosial dan sikap di mana orang tinggal
dan menjalani hidup mereka dan alat bantu industri yang mendukung/memfasilitasi.
Kualifikasi dalam lingkungan dan fasilitasi:

Jenis Kualfiikasi hambatan Kualifikasi fasilitator

Hambatan atau 0 Tidak ada hambatan
fasilitator 1 Hambatan ringan
2 Hambatan sedang
3 Hambatan yang parah
4 Hambatan lengkap
0 Tidak ada fasilitator
+1 Fasilitator ringan
+2 Fasilitator sedang
+3 Fasilitator Berat
+4 Fasilitator lengkap

Daftar Lingkungan dan fasilitator

E 1. PRODUK DAN TEKNOLOGI 0 1 2 3 4
E 110 Fasilitasi untuk konsumsi pribadi (makanan, obat-obatan)
E 115 Fasilitasi pribadi dalam kehidupan sehari-hari (furnitur)
E 120 Fasilitasi mobilitas/transportasi pribadi dalam dan luar ruangan
E 125 Fasilitasi produk komunikasi
E 150 Fasilitasi desain, konstruksi , tehnologi bangunan untuk umum
E 155 Fasilitasi desain, konstruksi , tehnologi bangunan untuk pribadi
E 2. FASILITATOR LINGKUNGAN ALAM DAN PERUBAHAN
LINGKUNGAN
E 225 Fasilitasi Iklim/suhu
E 240 Fasilitasi Light
E 250 Fasilitasi Suara
E3 DUKUNGAN DAN HUBUNGAN
E 310 Dukungan Keluarga langsung
E 320 Dukungan Teman
E 325 Dukungan sejawat,teman, kolega, tetangga, dan komunitas
E 330 Dukungan institusi / panti
E 340 Dukungan perawatan pribadi dan asisten pribadi
E 355 Dukungan Profesional kesehatan/bpjs/asuransi kesehatan
E 360 Dukungan Profesional kesehatan pemerintah
E 4. SIKAP
E 410 Sikap individu anggota keluarga dekat
E 420 Sikap individu teman-teman
E 440 Sikap individu dari penyedia perawatan dan asisten pribadi
E 450 Sikap individu para profesional kesehatan
E 455 Sikap individu yang berhubungan dengan profesional kesehatan
E 460 Sikap sosial
E 465 Sikap norma sosial, praktik dan ideologi
E 5. LAYANAN, SISTEM, DAN KEBIJAKAN
E 525 Layanan, sistem, dan kebijakan tempat tinggal
E 535 Layanan, sistem dan kebijakan komunikasi
E 540 Layanan, sistem, dan kebijakan transportasi
E 550 Layanan, sistem dan kebijakan hukum
E 570 Layanan Jaminan sosial, sistem, dan kebijakan
E 575 Layanan, sistem, dan kebijakan dukungan sosial umum
E 580 Layanan, sistem, dan kebijakan kesehatan
E 585 Layanan, sistem, dan kebijakan pendidikan dan pelatihan
E 590 Layanan, sistem dan kebijakan tenaga kerja dan pekerjaan
FAKTOR LINGKUNGAN LAINNYA

XV. Lampiran 1 Bila diperlukan kajian tambahan.

Bagian 4: INFORMASI KONTEKSTUAL LAIN
4. 1 Berikan sketsa bagian organ masalah seperti: kuku ibu jari /postur/dari individu dan
informasi relevan lainnya

4.2 Termasuk Faktor Pribadi apa pun yang memengaruhi fungsi (mis. Gaya hidup, kebiasaan,
latar belakang sosial, pendidikan, kehidupan Peristiwa, ras / etnis, orientasi seksual dan aset
individu).

Lampiran 2.
INFORMASI KESEHATAN SINGKAT
Datang sendiri [..........] Rujukan klinik[...........]
1. Tinggi: __ / __ / __ cm 2. Berat: __ / __ / __ kg
3. Tangan dominan sebelum sakit : Kiri [.....] Kanan [.....] Kanan/kiri sama [.......]
4. Bagaimana penilaian kesehatan fisik anda sebulan terakhir?
Sangat bagus [.....] Bagus [.....] Sedang [.....] Buruk [......] Sangat buruk [.......]
5. Bagaimana penilai anda kesehatan mental dan emosional sebulan terakhir?
Sangat bagus [.....] Bagus [......] Sedang [.....] Buruk [.....] Sangat buruk [.......]
6. Apakah anda saat ini memiliki penyakit atau gangguan [..... ] ya/Tidak
Jika ya, sebutkan: _______________________________________________
7. Apakah anda pernah cedera yang berpengaruh terhadap fungsi fisiologi ?
[..... ] ya/tidak
8. Pernahkan anda dirawat di rumah sakit pada setahun terakhir ?
Jika ya, [ .......] ya/tidak.
Jika ya, harap sebutkan alasannya dan berapa lama ?
a. _____________________________; ___. ___. ___ hari
b. _____________________________; ___. ___. ___ hari
c. _____________________________; ___. ___. ___ hari
9. Apakah anda dapat mengambil obat sendiri (dilemari atau di atas meja)?
[...... ] ya/tidak
Jika ya, harap tentukan obat utama
a. _____________________________
b. _____________________________
c. _____________________________
10. Apakah Anda merokok? [...... ] ya/tidak
Jika ya berapa batang per hari: < 10 batang[...... ] > 10 batang[...... ]
11. Apakah anda mengkonsumsi alkohol atau obat-obatan? [.......] ya/tidak
Jika ya, mohon tentukan jumlah perhari rata-rata
Alkohol: ________________________Obat-obatan: __________________________
12. Apakah anda menggunakan alat bantu: kacamata, alat bantu dengar, kursi roda, dll.?
[...... ] ya/tidak; Jika ya, mohon sebutkan _____________________________________
13. Apakah anda mempunyai asisten untuk perawatan, belanja atau kegiatan sehari-hari
lainnya? [ .......] ya/tidak ; Jika ya, sebutkan asisten apa ?_________________________
14. Apakah anda menerima jenis pengobatan kesehatan lebih dari satu jenis?
[....... ] ya/tidak ; Jika ya, harap sebutkan:____________________________________
15. Informasi tambahan penting tentang kesehatan masa lalu dan sekarang:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
16. Sebulan berjalan, apakah anda mengurangi kegiatan/pekerjaan/karena alasan
kesehatan/sakit/ cedera/ alasan emosional/alkohol/obat narkoba.
[......] ya [........] tidak Jika ya, berapa hari? ____________________________________
17. Sebulan berjalan, apakah anda benar-benar tidak dapat melakukan kegiatan atau pekerjaan
karena kondisi kesehatan? (penyakit, cedera, alasan emosional atau alkohol atau penggunaan
narkoba) [......] ya [........] tidak, Jika ya, berapa hari?...................................................................

Lampiran 3:
PERTANYAAN UMUM UNTUK AKTIVITAS FUNGSIONAL DAN PARTISIPASI.
Pemeriksaan berikut ini diusulkan sebagai panduan untuk membantu pemeriksa ketika
mewawancarai responden tentang masalah aktivitas fungsional dan kegiatan hidup, dalam hal
perbedaan antara kemampuan dan kinerja, mempertimbangkan semua informasi pribadi yang
diketahui tentang pemeriksaan tambahan jika diperlukan. Asesmen harus diulang sebagai
ketelitian pertanyaan dan informasi lebih lanjut. Setiap domain ada dua jenis pemeriksaan:
Pertanyaan pertama mencoba untuk membuat responden fokus pada kemampuannya untuk
melakukan tugas atau tindakan dan khususnya untuk konsentrasi pada keterbatasan kemampuan
yang merupakan hanbatan individu atau masalah tubuh orang itu sendiri. Keterbatasan ini harus
menjadi manifestasi langsung dari kesehatan responden, tanpa bantuan. Dengan bantuan berarti
bantuan orang, atau oleh alat termasuk kendaraan yang diadaptasi atau dirancang khusus, atau
segala bentuk lingkungan yang dimodifikasi : kamar, kamar mandi, rumah, tempat kerja dan
sebagainya. Tingkat kemampuan harus dinilai relatif terhadap kebiasaan orang tersebut, atau
kemampuan sebelum mereka menurun kondisi kesehatannya.
Pemeriksaan kedua berfokus pada kinerja aktual responden dari suatu tugas atau tindakan
dalam situasi aktual seseorang atau sekitarnya, dan memunculkan informasi tentang efek dari
hambatan atau fasilitator lingkungan. Penting untuk menekankan bahwa pemeriksaan
dalam tingkat kesulitan yang dimiliki responden dalam melakukan berbagai hal, dengan asumsi
bahwa mereka ingin melakukannya. Tidak melakukan sesuatu yang tidak relevan untuk tidak
melakukannya.
I. Mobilitas (Kemampuan aktivitas)
(1) Dalam kondisi kesehatan anda sekarang, seberapa sulit berjalan jarak jauh 1(satu) kilometer
atau lebih tanpa bantuan?
(2) Bagaimana dibandingkan dengan seseorang, sama seperti diri anda yang anda anggap
normal. ? Kurang sekali(____) kurang (____) Sama (____) baik (____) lebih Baik (____)
(1) Di lingkungan anda saat ini, seberapa banyak masalah yang anda hadapi berjalan jarak jauh
(seperti satu kilometer atau lebih)? (____) (____) (____) (____) (____)
(2) Apakah masalah berjalan anda memburuk, atau lebih baik, dengan lingkungan anda.?
(3) Apakah kemampuan anda untuk berjalan tanpa bantuan lebih jauh atau kurang dari
sebelumnya di lingkungan anda sekarang?
II. Kemampuan Perawatan Diri
(1) Dalam kondisi kesehatan anda saat ini, seberapa banyak kesulitan yang anda untuk mandi
tanpa bantuan?
(2) Bagaimana ini dibandingkan dengan seseorang, dengan kondisi yang sama ?
(Kinerja)
(1) Di rumah, berapa banyak masalah yang sebenarnya anda miliki saat mandi?
(2) Apakah masalah ini lebih buruk, atau lebih baik, dengan alat bantu khusus yang
disesuaikan.?
(3) Bagaimana kemampuan anda untuk mandi sendiri tanpa bantuan lebih baik atau lebih buruk
?
Kemampuan hidup rumah tangga
(1) Dalam kondisi kesehatan anda saat ini, seberapa besar kesulitan yang anda miliki untuk
membersihkan lantai tempat tinggal anda, tanpa bantuan?
(2) Bagaimana dibandingkan dengan seseorang yang sama seperti kondisi diri anda.?
(Kinerja)
(1) Di rumah anda sendiri, seberapa besar masalah membersihkan lantai?
(2) Apakah masalah ini diperburuk, atau lebih baik, dengan bantuan alat khusus yang
disesuaikan diri anda untuk digunakan?
(3) Apakah kemampuan anda untuk membersihkan lantai tanpa bantuan lebih baik atau lebih
buruk .?
IV. Kemampuan Interaksi Interpersonal
(1) Dalam kondisi kesehatan Anda saat ini, seberapa banyak kesulitan yang Anda miliki untuk
mendapatkan teman baru, tanpa bantuan?
(2) Bagaimana dibandingkan dengan seseorang dengan kondisi yang sama diri anda.?
(Kinerja)
(1) Dalam situasi berteman, seberapa banyak masalah yang anda hadapi dengan teman anda?
(2) Apakah berteman menjadi lebih buruk, atau lebih baik dilingkungan anda?
(3) Apakah kemampuan anda untuk mendapatkan teman, tanpa bantuan, lebih baik atau lebih
buruk sekarang?
V. Kemampuan Bidang Kehidupan Utama
(1) Dalam kondisi kesehatan anda sekarang, seberapa banyak kesulitan yang anda lakukan
untuk pekerjaan yang harus anda lakukan tanpa bantuan?
(2) Bagaimana ini dibandingkan dengan seseorang yang sama kondisinya seperti diri anda?
(Kinerja)
(1) Di lingkungan anda saat ini, seberapa besar masalah yang sebenarnya anda hadapi
melakukan semua pekerjaan.?
(2) Apakah masalah pekerjaan anda diperburuk, atau lebih baik dengan bantuan alat yang
diadaptasi khusus untuk digunakan?
(3) Apakah kemampuan anda untuk melakukan pekerjaan, tanpa bantuan, lebih baik atau lebih
buruk.?
VI. Kemampuan Komunitas, Kehidupan Sosial dan Sipil
(1) Dalam kondisi kesehatan anda saat ini, seberapa banyak kesulitan yang anda hadapi dalam
pertemuan komunitas, sosial atau acara lokal lainnya, tanpa bantuan?
(2) Bagaimana dibandingkan dengan seseorang, yang mempunyai kondisi yang sama seperti
diri Anda.?
(Kinerja)
(1) Di komunitas seberapa banyak masalah yang sebenarnya anda hadapi dalam pertemuan
komunitas, sosial atau acara lokal lainnya?
(2) Apakah masalah ini diperburuk, atau lebih baik, dengan cara bantuan dengan perantara
khusus yang disesuaikan untuk digunakan?
(3) Apakah kemampuan anda untuk berpartisipasi dalam acara komunitas, tanpa bantuan, lebih
baik atau lebih buruk.?

Lampiran 4:
PANDUAN PENGGUNAAN ICF CHECKLIST VERSION 2.1A
1. Ini adalah daftar periksa kategori utama Klasifikasi Internasional fungsional,
Disabilitas dan Kesehatan (ICF) dari Organisasi Kesehatan Dunia. Checklist ICF bersifat
praktis sebagai alat untuk memperoleh dan merekam informasi tentang fungsional dan
ketidakmampuan individu seorang. Informasi ini dapat diringkas sebagai catatan kasus
(misalnya, dalam praktik klinis atau kerja sosial).
2. Versi ini untuk digunakan oleh seorang fisioterapis atau perawatan sosial.
3. Daftar periksa ini harus digunakan bersamaan dengan ICF versi lengkap atau singkat yang
dijadwalkan untuk publikasi icf fersi 2001. Sampai saat ini, Draft Final ICIDH-2, versi
lengkap, WHO, 2001 akan berfungsi sebagai dokumen referensi untuk checklist ICF. Para
penilai harus membiasakan diri dengan Draft Final ICIDH-2 agar berlatih atau mengikuti
program pendidikan singkat atau otodidak .
4. Semua informasi dari catatan tertulis, responden utama, informasi lain dan langsung
observasi dapat digunakan untuk mengisi daftar periksa ini. Harap catat semua sumber
informasi yang digunakan mulai halaman pertama.
5. Bagian 1 hingga 3 harus diisi dengan menulis kode kualifikasi masing-masing
fungsi/fisiologi, struktur, aktivitas dan partisipasi serta enviormental yang menunjukkan
beberapa masalah kasus yang sedang dievaluasi.
Kode yang sesuai untuk kualifikasi diberikan pada halaman yang relevan.
6. Komentar dapat dibuat mengenai informasi apa pun yang dapat berfungsi sebagai kualifikasi
tambahan atau yang dianggap signifikan untuk kasus yang sedang dievaluasi.
7. Bagian 4 (Lingkungan) memiliki kode kualifikasi negatif (pembatas) dan positif (fasilitator).
Untuk semua kode kualifikasi positif, harap gunakan tanda plus (+) sebelum kode.
8. Kategori yang diberikan dalam daftar periksa ini telah dipilih dari ICF dan tidak lengkap.
Jika anda perlu menggunakan kategori yang tidak/ tidak ditemukan/tercantum di sini, gunakan
ruang di ujung masing-masing dimensi untuk pencatatan.