PERAWATAN APIKOEKTOMI PADA KASUS KISTA

GIGI ANTERIOR MAKSILA

Jeanice Felincia1, Franky Oscar2

1
Program Profesi, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Kristen Maranatha,
Bandung, 40164, Indonesia
2
Staf Pengajar Bedah Mulut, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Kristen
Maranatha, Bandung, 40164, Indonesia

ABSTRAK

Kebanyakan kista radikular berkembang secara perlahan. Pasien tidak mengalami

nyeri kecuali terdapat inflamasi akut dan lesi biasanya hanya terdeteksi saat
dilakukan pemeriksaan radiografi. Apikoektomi adalah suatu prosedur
pemotongan akar gigi bagian apikal yang terinfeksi dan penguretan jaringan
nekrosis dan jaringan yang meradang pada daerah periapikal gigi. Pada laporan
kasus ini, akan dibahas mengenai pasien perempuan berusia 51 tahun yang datang
ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut Maranatha, dengan keluhan tambalan pada gigi
belakang kiri atasnya patah. Kemudian dilakukan pemeriksaan radiografi
panoramik dan ditemukan adanya kista pada gigi depan atas kanan. Gigi pasien
telah dilakukan perawatan saluran akar beberapa tahun yang lalu. Tidak ada
keluhan rasa sakit ataupun tonjolan pada langit- langit mulut yang dirasakan.
Akan dilakukan perawatan ulang saluran akar diikuti dengan apikoektomi.

Kata Kunci: Kista radikular, perawatan saluran akar, apikoektomi.

ABSTRACT
Most radicular cysts develop slowly. The patient does not experience pain unless
there is acute inflammation and the lesion is usually only detected during a
radiographic examination. Apicoectomy is a procedure of cutting the apical root
of an infected tooth and curretation necrotic tissue and inflamed tissue in the
periapical area of the tooth. In this case report, it will discuss the 51-year-old
female patient who came to Maranatha Dental and Oral Hospital, with
complaints of a fracture filling on her left upper back tooth. Then a panoramic
radiographic examination was performed and a cyst was found in the right upper
front tooth. The patient's tooth were treated for root canals several years ago.
There were no complaints of pain or swelling in the palate. Root canal treatment
will be followed by apicoectomy.
Keywords: radicular cyst, root canal treatment, apicoectomy.

1
 2

PENDAHULUAN

Jika terdapat infeksi mikroba, lesi periapikal dapat berkembang menjadi lesi

inflamasi kronis (mis. granuloma, kista periapikal, atau jaringan parut). 1 Kista

radikular adalah kista odontogenik yang berasal dari inflamasi yang didahului

oleh granuloma periapikal kronis dan stimulasi sisa sel malassez yang ditumakan

pada membran periodontal. Sisa dari sel malassez adalah sisa selubung akar

hertwig. Kista radikular dapat menyebabkan resorpsi tulang dan dapat membesar,

gejala akan terlihat ketika terdapat infeksi atau akibat tekanan pada saraf.2 Kista

ini terjadi sebagai gejala sisa langsung dari periodontitis apikal kronis.

Kebanyakan kista radikular berkembang perlahan dan tidak menjadi sangat

besar. Pasien tidak mengalami nyeri kecuali terdapat eksaserbasi inflamasi akut,

dan lesi biasanya hanya terdeteksi saat dilakukan pemeriksaan radiografi. Jika

kista menjadi besar, gejala-gejala seperti pembengkakan, sensitivitas ringan,

mobilitas gigi, dan perpindahan gigi dapat terlihat. Gigi yang terinfeksi biasanya

tidak responsif terhadap tes pulpa baik termal maupun elektrik.

Apikoektomi adalah suatu prosedur pemotongan akar gigi bagian apikal yang

terinfeksi dan penguretan jaringan nekrosis dan jaringan yang meradang pada

daerah periapikal gigi. Awalnya apikoektomi merupakan perawatan untuk

memperbaiki kesalahan-kesalahan yang terjadi pada perawatan endodontik,

sehingga sering teknik ini dilakukan berulang-ulang pada gigi yang sama sehingga

menyebabkan hanya sedikit akar yang tersisa atau bahkan tidak ada akar lagi yang

tersisa. Apikoektomi yang berulang-ulang tidak dapat menghilangkan sumber dari

kegagalan perawatan endodontik dan akibatnya prosedur ini sering mengalami

 3

kegagalan meskipun prosedur pembedahan telah dilakukan sebaik mungkin.

Prosedur ini baru akan berhasil dengan baik bila saluran akar gigi diisi dengan

baik dan benar.

Pada laporan kasus ini, akan dibahas mengenai pasien perempuan berusia 51

tahun yang datang ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut Maranatha, dengan keluhan

tambalan pada gigi belakang kiri atasnya patah. Kemudian dilakukan pemeriksaan

radiografi panoramik dan ditemukan adanya kista pada gigi depan atas kanan.

Gigi pasien telah dilakukan perawatan saluran akar beberapa tahun yang lalu.

Tidak ada keluhan rasa sakit ataupun tonjolan pada langit- langit mulut yang

dirasakan.

LAPORAN KASUS

Perempuan berusia 51 tahun datang ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut maranatha

dengan keluhan tambalan pada gigi belakang kiri atasnya patah dan ingin dirawat.

Kemudian dilakukan pemeriksaan radiografi panoramic dan ditemukan adanya

kista pada gigi depan atas kanan. Gigi pasien telah dilakukan perawatan saluran

akar beberapa tahun yang lalu. Tidak ada keluhan rasa sakit ataupun tonjolan pada

langit- langit mulut yang dirasakan pasien. Pasien tidak memiliki riwayat

konsumsi obat- obatan.

Pada foto intraoral dapat dilihat hasil pemeriksaan terdapat :

 Karies profunda : 17, 25, 28

 Karies media : 35

 Karies sekunder : 16, 12, 26, 28,37, 36, 47

 4

Pada pemeriksaan ekstraoral, didapat bahwa muka simetris, konjungtiva non

anemis, sclera non ikterik, pada leher kelenjar submandibula teraba, dan TMJ

sakit dan clicking kanan kiri. Untuk menegakkan diagnosa, pasien melakukan foto

CBCT serta periapikal pada gigi 12. Setelah dilakukan pemeriksaan intra oral dan

peninjauan foto radiografi, pasien didiagnosis terdapat kista periapikal pada gigi

12, nekorsis pula 11 disertai resorpsi akar eksternal dengan diagnosis banding

apical scar gigi 12.

Tindakan yang akan dilakukan adalah perawatan ulang saluran akar diikuti

dengan apikoektomi pada gigi 12.

KP KP K.Sek Kista.Crown KP K.Sek X KP

X K.Sek X K.Sek K.Sek X

Odontogram

Keadaan Intraoral.
 5

Foto Periapikal

Foto CBCT

Interpretasi CBCT :
 MPR 11-12
o Lokasi : periapikal akar gigi 12.
o Jarak lesi ke foramen insisivus sekitar 1,4mm.
o Ukuran:
 Mesial-distal lesi sekitar 4,6mm.
 Labial-palatal lesi sekitar 5,5mm.
 Superior-inferior sekitar 5,7mm.
o Batas: well-defined, corticated.
o Tampak tipis pada batas labial dan palatal.
o Bentuk: bulat, regular, simetris
 6

o Struktur internal: totally radiolucent, terdapat deposit radiopak di

inferior yang mengarah pada apikal gigi 12
o Efek ke jaringan sekitar: tampak destruksi pada kortikal palatal dan
labial lesi. Tampak resorpsi eksternal akar gigi 11 yang berbentuk
melengkung. Tampak akar gigi 12 datar. 

Slice 11-12

 Slice 11-12
o Gigi 12 :
 Radiopak di palatal mahkota dari enamel hingga kamar
pulpa.
 7

 Akar satu, lurus radiopak di sepanjang saluran akar dari

bawah orifice hingga apikal akar.
 Tampak apikal akar mendatar.
 Membran periodontal dan lamina dura di apikal menghilang

o Gigi 11:
 Radiopak di seluruh permukaan mahkota. Kamar pulpa tidak
terlihat.
 Akar satu, lurus, radiopak di seluruh panjang saluran akar
hingga apikal.
 Tampak resorpsi eksternal pada apikal akar.
 Membran periodontal dan lamina dura tampak menghilang di
apikal.

 Suspek Radiologis: Kista periapikal 12; Nekrosis pulpa 11 disertai

resorpsi eksternal akar Dd/ Apikal scar 12 

Rencana perawatan yang akan dilakukan yaitu apikoektomi pada gigi 12.

Persiapan sebelum operasi antara lain :

1) Pemeriksaan laboratorium

2) Pengisian status umum dan status bedah mulut

3) Informed consent : pemberian informasi kepada pasien mengenai

diagnosis, tindakan yang dilakukan beserta tata caranya, tujuan

dilakukannya pembedahan, lama perawatan, biaya, efek samping, resiko

dan komplikasi dari tindakan. Informed consent ditanda tangani oleh

pasien beserta wali.

4) Persiapan alat dan bahan

a. Alat dasar (kaca mulut, sonde, ekskavator, pinset)

 8

b. Three way syringe, suction tip

c. Sarung tangan karet, masker, slabber

d. Kain penutup wajah dan alas pakaian pasien steril

e. Tampon, cotton rolls, cotton pellets steril

f. Cawan untuk betadine solution 10%, NaCl fisiologis, dan aquadest

g. Microhead handpiece (straight and contra angle) dan microbur, mata

bur yang digunakan adalah bulat, fissure dan inverted cone.

h. Disposable spuit injeksi 3cc

i. Spuit dan obat anestesi

j. Water syringe 10cc untuk NaCl fisiologis dan aquadest

k. Scalpel handle dan blade (no 15)

l. Needle holder

m. Hemostat

n. Elevator periosteal

o. Retractor

p. Currete tipis yang kecil untuk preparasi kavitas periapikal

q. Kuret periodontal dan periapikal

r. Gunting, jarum, benang no 3.0 dan 4.0

s. MTA (Mineral trioxide Aggregate) aplikasikan dengan MAP (Micro

Apical Placement)

t. Periodontal pack

u. Betadine solution 10% sebagai antiseptic

v. Bonegraft
 9

w. Aquadest, larutan NaCl fisiologis 0.9%, dan larutan H 2O2 0.3% untuk

irigasi

x. Anestesi pehacain 2% untuk anestesi lokal

 10

PEMBAHASAN

Variasi yang luas dari kista dan neoplasma dapat terjadi pada region maksila,

dan identifikasinya dapat menjadi sulut. Kita merupakan kavitas patologis dengan

adanya dinding connective tissue dan epithelial carpet yang berisi cairan,

semiliquid, maupun gas. Pertumbuhan kista cenderungl lambat, sentrifugal dan

infiltrative. Kista radikular timbul dari jaringan epite, tepatnya adalah sisa sel

malassez pada ligament periodontal dan berproliferasi menjadi inflamasi

periapikal yang disebabkan akibat infeksi pada system saluran akar. Hal tersebut

sering ditemukan pada region anterior maksila dan biasanya disebabkan akibat

trauma.

Terdapat berbagai macam menejemen lesi kista,dimulai dari perawatan saluran

akar tanpa pembedahan menggunakan kalsium hidroksida dan intervensi

pembedahan sekalipun. Apabila kista berukuran cukup besar, disarankan untuk

dilakukan pembedahan untuk mencegah infeksi lebih lanjut. Pembedahan juga

direkomendasikan apabila saluran akar terkalsifikasi atau rusak dan tidak dpaat

dirawat menggunakan instrument. Kegagalan perawatan patahnya instrument

metal juga merupakan salah satu alasan dilakukannya pembedahan.

Enukleasi dapat dilakukan untuk perawatan radikular kista diikuti dengan

apikoektomi.
 11

Pemeriksaan sebelum melakukan tindakan apikoektomi:

a. Anamnesa

Hal-hal yang harus ditanyakan sewaktu mengadakan anamnesa adalah rasa

sakit pada gigi atau trauma diwaktu lalu. Pertanyaan ini memberikan

bayangan apakah suatu pembengkakan disebabkan oleh neoplasma, abses,

atau kista dan berapa lama terjadi pembengkakan, juga mengenai perasaan

sakitnya. Kemudian apakah gigi tersebut pernah dirawat oleh dokter gigi

dan berapa kali kunjungan serta apakah menderita penyakit umum lainnya.

b. Pemeriksaan objektif :

Dilakukan inspeksi gigi yang akan dilakukan tindakan, seperti perkusi dan

palpasi serta test kegoyangan gigi.

c. Pemeriksaan Radiologis :

Pemeriksaan radiologis adalah suatu pemeriksaan yang penting untuk

melihat hal-hal yang tidak dapat dilihat secara klinis.

d. Panjang akar gigi

Pada pemeriksaan dapat diketahui apakah panjang akar memenuhi syarat

untuk dilakukan apikoektomi. Pada akar pendek, tidak dapat dilakukan

apikoektomi karena akar akan menjadi lebih pendek sehingga kurang

memberi dukungan.

e. Saluran akar gigi

Saluran akar bisa dilihat apakah kecil, besar, lurus, bengkok atau ada

penyumbatan pada saluran akarnya, misalnya batu pulpa pada sepertiga

apikal yang merupakan indikasi apikoektomi.

 12

f. Keadaan akar gigi

Hal- hal yang dinilai adalah: akar bengkok, akar belum terbentuk

sempurna, adanya eksponasi waktu melakukan “reaming” dan resorbsi

akar.

g. Keadaan membran periodontal

Harus dilihat apakah membran periodontal sudah terkena peradangan atau

belum. Apabila gambaran radiologis berbeda dengan normal, maka

kemungkinan sudah terjadi suatu proses patologis.

h. Kelainan-kelainan Periapikal

Secara radiologis, kelainan periapikal dapat dilihat sebagai adanya daerah

“rarefaction” di daerah periapikal. Operator harus dapat membedakan

antara kista, granuloma atau abses.

Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi tindakan apikoektomi menurut Grossman adalah :

a. Kerusakan jaringan periapikal yang luas, tulang atau membran periodontal

yang mengenai sepertiga atau lebih apeks akar gigi.

b. Terdapat kista pada apeks gigi

c. Instrumen saluran akar patah pada sepertiga akar atau saluran tersumbat

oleh batu pulpa dan lain-lain.

d. Perforasi pada sepertiga saluran akar.

 13

e. Pada gigi yang muda dimana apeks belum tertutup sempurna dan

pengisian saluran akar sukar mendapatkan hasil yang baik karena saluran

akar berbentuk konus/bengkok.

f. Bahan pengisi saluran akar patah dan masuk ke jaringan periapikal dan

merupakan suatu iritan.

g. Saluran akar telah dirawat dan diisi dengan baik tetapi masih terdapat

periodontitis apikalis.

h. Saluran akar yang sangat melengkung.

i. Resorbsi internal dan eksternal pada akar gigi.

j. Overfilling pada pengisian saluran akar.

k. Fraktur sepertiga apikal dengan kematian pulpa.

l. Adanya kelainan pada daerah periapikal gigi yang telah memakai mahkota

dowel, mahkota dan jembatan, dll.

Kontraindikasi menurut Grossman:

a. Bila pemotongan ujung akar dan kuretase mengakibatkan dukungan tulang

alveolar menjadi sangat berkurang.

b. Gigi dengan poket periodontal yang dalam dan kegoyangan gigi yang

berat.

c. Terdapat abses periodontal.

d. Pada daerah yang sulit dicapai karena pandangan yang kurang.

e. Traumatik oklusi yang tidak dapat diperbaiki.

f. Telah dilakukan apikoektomi berulang kali.

 14

g. Terdapat penyakit umum yang merupakan kontraindikasi untuk dilakukan

pembedahan.

Metode Apikoektomi

Terdapat dua metode apikoektomi:

a. Apikoektomi dengan satu tahap (one stage operation).

Pada prosedur ini, preparasi biomekanis, sterilisasi, pengisian saluran akar

dan tindakan apikoektomi dilakukan dalam sekali kunjungan.

Cara ini terbagi dua :

1. Pengisian saluran akar pra bedah (pre-resection filling technique)

2. Pengisian saluran akar pasca bedah (post-resection filling

technique)

b. Apikoektomi dengan dua tahap (two stage operation)

Pada prosedur ini, dilakukan perawatan endodontik pada pertemuan

pertama dan dilakukan perawatan apikoektomi beberapa hari / minggu

kemudian.

Prosedur Apikoektomi

Terdapat dua tahap prosedur tindakan apikoektomi:

1. Tahap perawatan endodontic

a. Anestesi: pada umumnya diberikan anestesi lokal. Untuk apikoektomi

dengan satu tahap, anestesi diberikan saat perawatan endodontik.

b. Pemasangan rubber dam.

 15

c. Pengulasan bahan antiseptic disekitar area kerja.

d. Pembukaan ruang pulpa, pembuangan atap kamar pulpa dan perluasan

ruang pulpa. Isi kamar pulpa diambil dan kamar pulpa dibersihkan.

e. Lakukan pengukuran panjang saluran akar.

f. Saluran akar dilebarkan dan diirigasi dengan hydrogen peroksida dan

NaCL secara bergantian, kemudian saluran akar dikeringkan dengan

paper point.

g. Masukkan gutta-percha ke dalam saluran akar melebihi panjang

saluran akar sekitar 1-2 mm dari apeks gigi. Lakukan pemeriksaan

radiografi untuk melihat hasil obturasi.

h. Gutta-percha dilapisi dengan sealant dan dimasukkan ke dalam saluran

akar.

i. Lakukan kondensasi lateral dengan gutta-percha tambahan dengan

bantuan “spreader” dan “plugger” agar pengisian dapat hermetis.

j. Bila dilakukan pengisian saluran akar prabedah, setelah dilakukan

prosedur pembedahan sebagian gutta-percha diambil dan diisi dengan

bahan tambal. Bila dilakukan pengisian saluran akar pasca bedah,

maka daerah luka disumbat dengan kasa, saluran akar dilebarkan dan

dihaluskan lalu diirigasi, dikeringkan, diisi dengan semen saluran akar

kemudian diisi dengan gutta-percha.

2. Tahap pembedahan

Menurut Archer urutan pembedahan adalah:

 16

a. Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada rongga mulut.

b. Lakukan anestesi lokal.

c. Tentukan pola insisi pada permukaan labial mukosa mulut, yaitu

dengan menggunakan penggaris bedah yang ditempatkan pada

permukaan labial gigi yang bersangkutan dengan ukuran yang

mendekati panjang gigi. Kemudian dengan ujung periosteal elevator

yang tumpul digambar apeks pada jaringan dan juga pola dari insisi.

d. Lakukan insisi semilunar dari apeks gigi sebelah mesial gigi tersebut,

ke arah garis gusi dan ke apeks gigi sebelah distal. Bila terdapat

kerusakan tulang yang luas lebih baik digunakan insisi trapesium.

Insisi Semilunar

e. Flap diangkat keatas dan ditahan oleh retraktor.

f. Tulang labial dibuka dengan bur

Pembuangan tulang menggunakan bur

g. Potong apeks dengan bur fissure tidak melebihi sepertiga akar.
 17

h. Lakukan kuretase jaringan patologi hingga bersih.

i. Haluskan tepi tulang dan ujung akar.

j. Penutupan apikal gigi dengan bahan Mineral Trioxode Aggregate

(MTA) menggunakan Micro Apical Placement (MAP) hingga bahan

padat memenuhi rongga pada apikal gigi.

k. Irigasi luka dengan saline steril.

l. Aplikasikan bone graft pada daerah yang dikuret hingga padat dan

menutupi semua daerah operasi untuk memicu pertumbuhan tulang

yang baru. Membrane diletakkan diatas bone graft hingga tertutup

seluruhnya.

m. Lakukan penjahitan dengan teknik interrupted.

n. Daerah operasi dibersihkan dengan kain kassa steril, kemudian daerah

operasi ditutup dengan periodontal pack yang berfungsi sebagai

pelindung daerah luka pasca operasi, sebagai retensi flap, dan proteksi

dari luka sekunder.

o. Pasien diberi resep antibiotik, analgesik, anti inflamasi dan dianjurkan

untuk selalu menjaga kebersihan mulutnya.

p. Pasien dijadwalkan kontrol 7 hari pasca operasi.

 18

Komplikasi

1. Perdarahan

Perdarahan dapat terjadi selama operasi (perdarahan primer) atau beberapa

jam sampai beberapa hari setelah pembedahan (perdarahan sekunder).

Perdarahan tersebut dapat terjadi oleh sebab lokal atau sistemik. Hal ini

dapat dihindari dengan pemeriksaan yang teliti sebelum pembedahan

dilakukan.

Penanggulangan perdarahan setelah pembedahan adalah dengan melakukan

pembersihan daerah luka serta penekanan dengan gas yang dibasuhi

vasokonstriktor lokal, kompres dingin dan penjahitan luka atau pemberian

coagulation promoting agent atau absorbent haemostatic agent seperti

gelatin sponge, thrombin, oxidized selulosa dan lain-lain. Apabila tindakan

tersebut tidak dapat mengatasi perdarahan sebaiknya konsulkan ke bagian

penyakit dalam.

2. Pembengkakkan

Pembengkakkan biasanya terjadi karena trauma yang berlebihan atau karena

infeksi. Pembengkakkan karena trauma dapat dikontrol dengan kompres

dingin yaitu dengan kantong es atau kain dingin.

3. Rasa sakit yang berlebihan

Rasa sakit yang berlebihan umumnya jarang terjadi. Untuk hal ini diberikan

obat-obat analgesik, obat kumur anti septik yang hangat.

 19

4. Infeksi

Untuk mencegah infeksi, penderita dianjurkan untuk memelihara kebersihan

mulut dan diberi obat kumur antiseptik atau larutan garam. Apabila infeksi

telah terjadi tindakan lokal yang perlu dilakukan adalah mengirigasi luka

dengan NaCl fisiologis hangat serta pengulasan antiseptik pada tepi luka.

Diberikan pula obat antibiotik. Drainase harus dilakukan apabila terjadi

proses supurasi.

Insrtuksi paska bedah

1. Jangan menarik atau mengangkat bibir karena ingin melihat hasil

pembedahan yang telah dilakukan.

2. Gunakan kompres es pada bagian luar bibir 20 menit tiap 1,5 jam untuk satu

hari pertama setelah operasi.

3. Berkumur dengan air secara perlahan setelah makan agar tidak ada makanan

tersisa.

4. Jangan mengunyah makanan keras dengan gigi tersebut selama satu minggu.

5. Jangan menyikat daerah operasi selama satu minggu, tetapi gigi lainnya

disikat seperti biasa.

6. Untuk empat hari pertama dianjurkan diet makanan lunak.

7. Pasien dijadwalkan kontrol 7 hari pasca operasi.

 20

KESIMPULAN

Apikoektomi merupakan suatu tindakan pemotongan ujung akar gigi dengan

tujuan untu mempertahankan gigi dengan perawatan saluran akar. Dalam

melakukan tindakan harus diperhatikan indikasi dan kontra indikasi. Pengetahuan

anatomi dan keterampilan yang baik dari operator menjamin keberhasilan

apikoektomi
 21

DAFTAR PUSTAKA

1. Daniel T., et al. Treatment of a Large Maxillary Cyst with Marsupialization,

Decompression, Surgincal Endodontic Teraphy and Enucleation. JCDA. June

2011; 77:b87.

2. Shubha R., et al. Surgical Management of Radicular Cyst Associated with

Maxillary Central Inscisor: case report. Denta Impact. Oct 2016;5(2).

3. Rego CMM, Sales FA, Neto MVG, Sales CA, Sena NT, Garrido AD.

Conservative option of retreatment for gutta percha overfilled root canal: a

case report. Oral Sci. 2012; 4(1): 31 – 5.

4. Siquiera JF. Aetiology of root canal treatment failure: Why well treated teeth

can fail. International Endodontic Journal. 2001; 34: 1 – 10.

5. Hoen MM, Frank E. Contemporary endodontic retreatments: An analysis

based on clinical treatment findings. Journal of Endodontics. 2002; 28: 834

6. Sabir A. Root canal over filling as an influencing factor for the succes of

endodontic treatment. Maj Ked Gigi. 2005; 38(4): 194 – 7.

7. Gluskin AH. Anatomy of an overfill: a reflection on the process. Endodontic

Topics. 2009; 16: 64 – 81.

8. Walton RE, Torabenijad M. Principles and practice of endodontics 3rd ed.

Philadelphia: WB Saunders; 2002. 346 – 56

9. Peterson L.J., 2003, Contemporary Oral Maxillofacial Surgery, 4th ed.,

Mosby yearbook inc.

 22

Lampiran