1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Seorang laki- laki Tn. D, 73 tahun, dirujuk ke bagian prostodontik salah

satu rumah sakit di Bandung untuk perawatan gigi tiruannya. Menurut Tn.D,

gigi tiruan rahang atas seringkali terlepas sehingga membuatnya sangat tidak

nyaman pada saat makan dan bbicara. Gigi depan bawah lebih terlihat dari

pada gigi depan atas pada saat tersenyum, tidak seperti orang lain pada

umumnya.

Dari anamnesis diketahui Tn, D tidak memiliki penyakit sistemik dan

riwayat alergi.

Pasien setuju unntuk dibuatkan GTL dan GTSL yang baru pada maksila

dan mandibula.

Pemeriksaan intraoral :

 OH sedang

 Edntulous pada maksila

 Gigi 31 32 33 34 41 42 43 44 45 ekstrusi

 Gigi 35 36 37 38 46 47 48 missing

 Angular cheilitis pada sudut mulut kanan

 Hyperplasia papilla pada mukosa palatum keras

 Turunnya tuberositas maksila

 Epulis fisuratum (+)

 Jarak interalveolar di posterior kecil

 2

 Penurunan dimensi vertical oklusi

Pemeriksaan Ekstra Oral

 Sepertiga bawah wajah tampak pendek

Pemeriksaan pada gigi tiruan yang lama :

 Retensi GTL dan GTSL (-); stabilisasi (-)

 Adaptasi GTSL mandibular dengan jaringan pendukung tidak pas

 Pada saar oklusi baik GTL makila maupun GTSL mandibula tidak

stabil

Pemeriksaan Radiografik :

 Resorbsi tulang horizontal regio 33-43

1.2 Terminologi

1.2.1 Epulis Fisuratum/ denture granuloma/ denture injury tumor

merupakan pertumbuhan berlebihan dari jaringan introral yang dihasilkan dari

iritasi kronis yang tidak disertai dengan tanda peradangan dan tidak

menimbulkan rasa sakit kecuali terjadi infeksi sekunder, fibrous hiperplasia,

proliferasi epitel/ ulkus

1.2.2 Angular Chelitis : Lesi kulit pada bibir terutama pada jaringan di

sudut mulut/ comisura yang disebabkan karena jamur parasit, keterlibatan

bakteri/ kekurangan vitamin B

1.2.3 Prostetik : cabang ilmu kedokteran gigi yang mempelajari tentang

diagnosis, rencana perawatan, rehabilitasi dan perawatan dari funngsi oral,

kenyamanan, penampilan dan kesehatan dari pasien dengan kondisi klinis

 3

yang berhubungan dengan kehilangan atau defisiensi gigi dan/atau jaringan

maksilofasial menggunakan pengganti yang biokompatibel

1.2.4 Kelas I Kennedy : Daerah yang tidak bergigi pada daerah bilateral

dan posterior dari gigi geligi yang masih ada

1.2.5 Intra alveolar : jarak vertikal antara titik tertentu dilinggir alveolar

RA dan RB pada dimensi vertikal oklusi

1.2.6 Ekstrusi : pergerakan gigi ke arah luar bidang oklusal yang disertai

dengan pergerakan jaringan pendukungnya

1.2.7 Implan : tuangan logam yang dimasukan ke dalm tulang alveolar

untuk menyediakan penjangkaran atau stabilisasi gigi/ protesa sebagai

pengganti akar gigi yang hilang

1.2.8 Tuberositas maksila : Perluasan posterior paling distal dari tulang

alveolar rahang atas

1.2.9 Edentulous : Keadaan tidak mempunyai gigi geligi

1.3 Rumusan Masalah

1.3.1 Mengapa gigi anterior yang masih ada dapat menyebabkan

masalah?

1.3.2 Apa yang menyebabkan gigi anterior bawah lebih terlihat?

1.3.3 Hal apa yang menyebabkan ekstruksi?

1.3.4 Mengapa terjadi angular cheilitis pada sudut kanan bibir pasien?

1.3.5 Mengapa terjadi penurunan dimensi vertical oklusi?

1.3.6 Apa factor yang menyebabkan keluhan pasien?

 4

1.3.7 Mengapa terjadi hiperplasian papilla pada mukosa palatum keras?

1.3.8 Mengapa epulis fisuratum teradi?

1.3.9 Apakah wajah pendek dan tidak proporsional terjadi karena

pemakaian GTL dan GTSL?

1.4 Analisis Masalah

1.4.1 Menyulitkan penyusunan gigi, beban kunyah yang terlalu besar

pada anterior menyebabkan kerusakan jaringan lunak, ekstruksi gigi.

1.4.2 Karena terjadi ekstruksi

1.4.3 Karena tidak ada support dari posterior rahang bawah sehingga

saat GTL rahang atas berkontak, ggi anterior rahang bawah erupsi sehingga

terjadi estruksi

1.4.4 Karena kehilangan dimensi vertical dan hipersalivasi

1.4.5 Karena adanya missing teeth, resorbsi tulang

1.4.6 Karena terjadi resorbsi jaringan pendukung, karena terjai

hyperplasia papilla di mukosa palatum keras, karena penurunan tuberositas

maksila.

1.4.7 Karena GTL menyebabkan trauma

1.4.8 Karena GTL tidak fit dalam waktu yang lama sehingga

menyebabkan iritasi kronis

1.4.9 Oklusi gigi, rotasi TMJ

 5

1.5 Hipotesis

Laki- laki 73 tahun dengan keluhan GTL rahang atas tidak nyaman, sering

terlepas pada saat makan dan bicara. Gigi depan rahang bawah lebih kedepan

daripada gigi anterior rahang atas (ekstruksi). Pasien setuju dibuatkan GTL

dan GTSL baru.

1.6 Tujuan Pembelajaran

1.6.1 Definisi Sindrom Kombinasi

1.6.2 Patogenesis Sindrom Kombinasi

1.6.3 Gambaran Klinis Sindorm Kombinasi

1.6.4 Penanggulangan Sindrom Kombinasi

1.6.5 Pencegahan Sindrom Kombinasi

1.6.6 Definisi Inflammatory Papillary Hyperplasia

1.6.7 Gambaran Klinis Inflammatory Papillary Hyperplasia

1.6.8 Etiologi Inflammatory Papillary Hyperplasia

1.6.9 Rencana perawatan Inflammatory Papillary Hyperplasia

 6

BAB II

ISI

2.1 Definisi Sindrom Kombinasi

Sindrom kombinasi adalah suatu hasil dari penggunaan jangka panjang

dari gigi tiruan. Biasanya pada rahang yang gigi anterior mandibulanya masih

bergigi (kelas I Kennedy) dan gigi tiruan lengkap pada rahang atasnya.

Gigitan normal menekan atau memberikan gaya langsung dari gigi bawah

yang tersisa dan disalurkan melalui gigi tiruan rahang atas bagian anterior,

hasilnya terjadi resorpsi dari tulang dan rotasi otomatis secara perlahan serta

tilting gigi tiruan keatas dan bawah dengan gigi anterior rahang bawah

menjadi lebih terlihiat daripada gigi rahang atasnya dan menyebabkan

kehilangan tulang pada premaksila.

2.2 Patogenesis Sindrom Kombinasi

Sindrom Kombinasi berlangsung secara berurutan

Menurut Kelly , kehilangan tulang awal pada bagian anterior maksila

adalah kunci untuk perubahan lain dari sindrom kombinasi .

Dengan hilangnya tulang anterior, jaringan ikat lunak hiperplastik

membentuk ridge bagian anterior. Hal ini tidak men-support basis gigi tiruan

dan mungkin melipat ke depan membentukan epulis fissuratum di sulkus

labial maksila. Residual ridge posterior menjadi lebih besar dengan

perkembangan fibrous tuberositas. Setelah perubahan ini , bidang oklusal

 7

bermigrasi di regio anterior dan turun di bagian belakang . kemudian, gigi

anterior bawah bermigrasi ke atas, gigi anterior pada gigi tiruan lengkap

tertutup bibir bawah pasien dan kedua gigi tiruan bermigrasi ke bawah di

posterior . Estetiknya rendah, karena pasien sama sekali tidak menunjukan

gigi anterior maksila dan terlalu banyak gigi anterior mandibula dan bidang

oklusal turun mengekspos gigi posterior rahang atas.

Resorpsi tulang berlebih di bawah basis gigi tiruan sebagian lepasan

pada rahang bawah menjadi penyebab perubahan dan inflamasi papilla

hiperplasia sering timbul di palatum.

Resorpsi tulang berlebihan di bawah basis gigi tiruan sebagian lepasan

bagian bawah terjadi untuk mengatas perubahan ini dan inflammatory

papillary hyperplasia sering berkembang pada palatum.

Teori kelly menunjukkan bahwa tekanan negatif dalam gigi tiruan

rahang atas menarik tuberositas turun, karena ridge anterior didorong ke atas

oleh oklusi anterior. Beban fungsional akan menekan langsung perpanjangan

distal mandibula dan menyebabkan resorpsi tulang pada posterior mandibula

ridge. Pergerakan tipping keatas dari bagian anterior gigi tiruan rahang atas

dan pergerakan kebawah yang simultan dari bagian posterior, akan

mengurangi beban antagonis dari gigi anterior rahang bawah dan

menyebabkan supraerupsi.
 8

Nantinya perbedaan bidang oklusal akan terjadi dan pasien dapat

kehilangan dimensi vertikal oklusi.

Di samping itu, tekanan kronis dan pergerakan gigi tiruan sering

mengakibatkan gigi tiruan tidak pas dan berkontribusi pada pembentukan

hiperplasia papillary palatal.

2.3 Gambaran Klinis Sindorm Kombinasi

Terdapat 7 karakteristik yang mencangkupi syndrome kombinasi:

1. Kehilangan tulang pada bagian premaksila

2. Penurunan pada maksila posterior (tuberositas)

3. Ekstruksi pada gigi anterior rahang bawah

4. Kehilangan tulang pada posterior mandibular pada RPD

5. Hyperplasia papillary pada maksila

6. Penurunanan dimensi vertical

7. Perubahan bentuk muka

Perubahanklinis

Ellsworth Kelly adalah orang pertama yang menggunakan istilah 'Kombinasi

Syndrome'. Kelly awalnya digambarkan Kombinasi Syndrome dalam sampel

dari pasien dengan gigi palsu rahang atas lengkap. Dia menggambarkan lima

tanda-tanda atau gejala yang umum terjadi pada sindrom kombinasi ini,

termasuk:
 9

1. Hilangnya tulang dari bagian anterior dari maksilary ridge

2. Pertumbuhan yang berlebihan dari tuberositas.

3. hiperplasia papiler palatum keras.

4. Ekstrusi gigi anterior.

5. Hilangnya tulang di bawah basis gigi tiruan sebagian.

Kemudian dijelaskan enam tanda-tanda tambahan yang terkait dengan

sindrom termasuk:

1. Hilangnya dimensi vertikal oklusi.

2. Ketidak sesuaian oklusal plane.

3. Anterior reposisi spasial mandibula.

4. Adaptasi yang buruk pada protesis

5. Epulis fissuratum.

6. perubahan periodontal

2.4 Penanggulangan Sindrom Kombinasi

Rencana perawatan untuk pasien dengan sindrom kombinasi perlu

diperhatikan beberapa pertimbangan seperti :

evaluasi riwayat penyakit umum dan gigi

evaluasi rafiografik jaringan keras maupun lunak yang berhubungan

dengan pemakaian gigi tiruan

 10

keadaan gigi penyangga seperti vitalitas, jumlah akar, dukungan tulang

alveolar, perbandingan akar dan mahkota, posisi gigi dalam lengkung

rahang

Menurut Kelly sebelum perawatan prostetik, flabby tissue, hyperplasia

papilla, pembesaran tuberositas perlu dilakukan pembedahan. Untuk Gigi

tiruan sebagian lepasan mandibula harus meliputi retromolar pad dan

tuberositas maksila.

Menurut palmqist perawatan yang dapat dilakukan ialah tissue

conditioning dengan melepas gigi tiruan minimal 8 jam perhari, diagnostic

wax up membentuk oklusi yang ideal, preposthetic surgery untuk

pengurangan tuberositas, hyperplasia papilla, epulis fissuratum,

impression technique, gigi tiruan sebagian lepasan mandibular harus

meliputi retromolar pad dan buccal shelf, oklusi dengan memperbaiki

oklusi dan gigi anterior maksila harus dapat berfungsi dengan normal baik

secara estetik maupun pengunyahan, metal posterior occlusal surface

untuk menjaga oklusi di posterior, educate patient misalnya oral hygiene,

cara merawat gigi tiruan, dan menginstruksikan pasien untuk melepas gigi

tiruannya minimal 8 jam dalam sehari.

2.5 Pencegahan Sindrom Kombinasi

− Hindari kombinasi gigi tiruan lengkap rahang atas dengan gigi tiruan

sebagian lepasan pada rahang bawah

 11

− Merawat gigi posterior yang lemah dengan teknik periodontik dan

endodontic agar dapat dijadikan gigi penyangga

− Overdenture pada gigi bawa

2.6 Definisi Inflammatory Papillary Hyperplasia

Pertumbuhan pada midline palatum keras yang biasanya terjadi

pada area relief gigi tiruan yang dikarakteristikan dengan gambaran

seperti papil atau menyerupai buah rasberi. Bisa disebut juga

dengan papillomatosis, pseudoepitheliomatous hyperplasia atau

denture stomatitis.

2.7 Gambaran Klinis Inflammatory Papillary Hyperplasia

Gambaran Klinis Inflamatory Papilary Hiperplasia

• Muncul “Cobblestone”

• Painless, firm, proliferasi nodul yang berwarna pink / merah 

ditemukan dipalatal keras yang melebar sampai residual ridge

• Lesi papila memerah  secondary infection candida terjadi.

Klasifikasi Inflamatory Papilary Hiperplasia di bedakan menjadi 3

tipe :

1. Inflamasi yang terlokalisasi / pinpoint hiperemi

2. Inflamasi yang menyeluruh/ diffuse eritema

3. Infalamasi granular. Exophytic, merah dan bernodular

 12

2.8 Etiologi Inflammatory Papillary Hyperplasia

Etiologi IPH tidak diketahui, tetapi telah menemukan co-keluar

dengan entitas berikut :

1 Excessive palatal relief. IPH umumnya diabadikan ketika lesi telah

direproduksi dalam kesan akhir. Jika tidak diobati, mungkin

menjadi pucat terhadap basis gigi tiruan. Pasien mungkin

mengeluhkan tekanan atau rasa terbakar. Upaya untuk mengobati

kondisi ini dengan menghilangkan daerah basis yang terkait

dengan ketidaknyamanan menciptakan menghindari yang

memungkinkan untuk pertumbuhan lanjutan dari IPH.

2 Maloklusi / Trauma oklusi. hiperplasia papiler sering terlihat pada

pasien yang memiliki gigi anterior bawah dan gigi tiruan rahang

atas. Dalam situasi ini gigi anterior menyerang gigi tiruan atas

sebelum gigi posterior beroklusi. Rotasi gigi tiruan rahang atas

dapat membuat IPH berkembang . Demikian pula, oklusi traumatik

yang berasal dari gigi tiruan yang aus atau gigi tiruan tidak cocok

dapat menyebabkan adaptasi basis gigi tiruan yang buruk, iritasi

jaringan dan peradangan.

 13

3 Continuous denture wearing day and night. Banyak pasien gigi

tiruan tidak mematuhi instruksi pasca pengiriman atau penarikan

biasa. Mereka mungkin memiliki kepedulian sosial dan tidak

melepaskan gigi tiruan mereka di malam hari karena malu menjadi

edentulous. Ketiadaan saliva mengalir dan adanya candidiasis

menciptakan lingkungan yang mempromosikan respon inflamasi

3.2 Rencana Perawatan Inflammatory Papillary Hyperplasia

Perawatan gigi tiruan (denture)

1. Reline dengan tissue conditioner.

Bahan tissue-conditioning merupakan soft-liner sementara yang

mengalir untuk jangka waktu yang panjang untuk memungkinkan

jaringan yang terdistorsi untuk kembali dan membentuk jaringan

yang asli. Bahan soft ini memiliki efek menenangkan pada jaringan

yang teriritasi, membantu menjadi bantalan (cushion) dan

mendistribusi tekanan oklusal lebih merata. Mikroorganisme aktif

ditemukan dapat melakukan penetrasi pada bagian 1 mm awal dari

permukaan dalam gigi tiruan sehingga disarankan untuk lebih

sering melakukan adjustment dan relining. Sebelum pembuatan

denture impression, bahan harus diganti tiap 3 sampai 4 hari

selama beberapa minggu hingga jaringan telah pulih kembali.

Lanjutkan proses tissue conditioning sampai protesa yang baru ada.

 14

Oklusi harus distabilisasi dan harus sering melakukan kunjungan

kembali untuk mengontrol kesehatan jaringan.

2. Oral suspensi Nystatin

(100.000unit/ml) tersedia dalam botol 120 ml. Gunakan 2 botol

pada awalnya. Beritahu pasien untuk mencampurkan 1-2 sendok

makan ke dalam mangkuk kecil air dan rendam gigi tiruan tiap

malam. Gunakan regimen (obat) ini dengan gigi tiruan yang baru

untuk minimal 4 minggu.

3. Krim anti jamur

1% krim clotrimazole, krim nystatin, atau miconazole tersedia

dalam tube 15 gram. Harus menggunakan 2 tube dengan refill.

Beritahu pasien untuk mengaplikasi selapis tipis pada sisi jaringan

gigi tiruan 4 sampai 5 kali sehari. Setelah gigi tiruan baru telah ada,

instruksi pasien untuk terus menggunakan regimen (obat) ini

selama 3-4 minggu.

 15

Treating the tissue

1. Clotrimazole (Mycelex) Troches

Pasien dinstruksikan pasien untuk melepas gigi tiruan. Kemudia

melarutkan satu troche di mulut (seperti permen) —> 4 - 5 kali

sehari dan jangan dikunyah. Lakukan pengobatan selama 4 minggu

setelah pembuatan gigi tiruan baru

2. Melepas gigi tiruan

Mendidik pasien bahwa melepas gigi tiruan pada malam hari

penting untuk keberhasilan perawatan. Pasien melepas gigi tiruan

selama minimal 48 jam sebelum membuat cetakan. Pasien

memerlukan perencanaan dan persiapan untuk rasa tidak nyaman

3. Pemijatan jaringan lunak

Selama pengkondisian jaringan pasien harus mengunyah permen

karet yang lembut (keadaan gigi tiruan dilepas). Hal ini merupakan

pemijatan jaringan lunak.

Pembedahan Intervensi

Lesi dengan ukuran besar lebih sulit diatasi dengan perawatan konservatif

—> diperlukan pembedahan

1. Mucoabrasi

Menggunakan alat fluted acrylic ukuran kasar atau handpiece bone bur

pada bagian luar dari mukosa palatum menuju paillary cyst

2. Electrosurgery
 16

Menggunakan filtrasi dibantu dengan evakuasi volume tinggi.

Pergerakan elektroda melalui jaringan lunak harus kurang dari 7

mm/s dapat meminimalkan panas. Kecepatan harus stabil. Waktu

pemotongan harus 8 detik untuk kawat lurus ; 1 detik untuk low

electrodes. Pembedahan dilakukan dengan mur tincture dan

banzoin —> memberikan kenyamanan pasien. Cukup dilakukan

lokal anastesi.
 17

BAB III

KESIMPULAN

Edward
 18

DAFTAR PUSTAKA

 Hickey JC, Zarb GA, Bolender Cl. Boucher’s prosthodontic

Treatment for Edentulous Patients. 9th ed. USA : the CV Mosby Company.

1985

 Jorgernson EB. Prosthodontics for the Elderly. Illionis:

Quitessence Publishing Co. Inc. 1999

 Madan N, Datta K. Combination Syndrome. The Journal of Indian

Prosthodontic Society 2015;6: 10-13.

 Sowter JB. Removable Prosthodontic Techniques. USA: The

University of North Carolina Press. 1986

 ….. The Glossary of Prosthodontic Terms. 7th ed. Chicago: Mosby.

1999

 Palmqvist S, Carlsson GE, Owal B. The Combination Syndrome.

A Literature Review. Journal Prosthet Dent 2003; 90: 270-5

 http://www.dr-amet.com/CombinationSyndrome.htm

 LT Sharon Anne Raghubar, DC, USNR