FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

KIP KULIAH UKT/SPP MAHASISWA SEMESTER 3,5 & 7

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR TAHUN
2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

2. N.I.M : …………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Status : Kawin / Belum Kawin *)
5. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………
6. Alamat sekarang : …………………………………………………………
7. Fakultas : ………………………………………………………….
8. Jurusan / Program Studi : ………………………………………………………….
9. Jenjang Program : 1. S1 / 2. D.III *)
10. Semester : ………………………………………………………….
11. IPK. Terakhir.................................................(KHS terakhir)
12. Tunggakan Pembayaran SPP..........................................(Jika ada sebutkan nominalnya)
13. Nama Ayah : ………………………………………………………….
14. Nama Ibu : …………………………………………………………
15. Pekerjaan Orang Tua/Wali : …………………………………………………………
16. Penghasilan Orang Tua/Wali : Rp......................../ Bulan.
17. Jumlah Tanggungan : …………………………………………………………
18. Daya Listrik (VA)........................................................(VA)
19. Alamat Orang Tua : …………………………………………………………
 Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.
 Saya berjanji akan memenuhi segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan.
 Jika ternyata keterangan tersebut tidak benar saya bersedia menerima sanksi.

……………. Tgl ……………………

Pemohon,
Materai
Rp. 6.000,-

…………………………………………