Tanggal :
Sebelum
Pemberian Pemberian Pemberia Pengambilan melakukan
No Pasien Denominator
Obat Nutrisi n Darah Specimen tindakan
diagnostik
a 1 1 1 NA NA NA 2
b 2 1 1 1 1 NA 4
c 3 0 0 1 1 1 5
dst
Total 2 2 2 2 1 11
% 82%
Keterangan : Cara Hitung :
0 = Tidak dilakukan
n = ∑1 x 100%
1 = dilakukan
NA = Tidak ada peluang ∑ Denominator
Tanggal :
Sebelum
Ruangan yang Pemberian Pemberian Pemberia Pengambilan
No Observasi melakukan Denominator Skor
diobservasi Obat Nutrisi n Darah Specimen
tindakan diagnostik
1 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
2 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
dst
Jumlah
Cara Hitung :
n = ∑Numerator x 100%
∑ Denominat Denominator Total
2. INDIKATOR: Waktu Tanggap Pelayanan
Tanggal :
Jam Jam
Nomor Waktu
No Nama Pasien Datang dilayani Numerator %
RM (Menit)
(triage) dokter
1
2
3
4
dst
Denominator
Keterangan :
1 = ≤5 menit
0 = > 5 menit
Bulan :
Tanggal :
No Nama Pasien Nomor RM Jam pendaftaran Jam dilayani dokter Waktu (menit)
1
2
3
4
dst
Bulan :
2
3 Dst
JUMLAH
.
Bulan :
Nama Pasien :
Tanggal :
Nama Ruangan :
Bulan :
Nama Ruangan :
Hari/ Tanggal :
1
2
3 dst
Bulan : ……………….
1 1
2 2
3 dst
Tahun : ……………….
Bulan :
Tahun :
Nama Ruangan :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) =
Kalkulasi
Indikasi 1 (n) = Indikasi 2 (n) = Indikasi 3 (n) = Indikasi 4 (n) = Indikasi 5 (n) =
Ratio:
Kegiatan
/ Indikasi
Cara Pengisian:
Formulir 8.c Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Kategori Profesi
Formulir 9.a Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Tanggal :
Nama
No. RM
No Pasien Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
Ranap
Ranap
1
2
3 dst
Formulir 9.b Rekap Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Tanggal :
Ruangan yang
No Observasi Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
diobservasi
1 Irna A Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
2 Irna B Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Jumlah
10. INDIKATOR : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Harian :
1
2
3 dst
Bulan :
Tahun :
10. Bagaimana pendapat Saudara P*) 25. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*)
tentang kecepatan pelayanan obat/ kecepatan waktu tunggu pasien di RS
farmasi a. Lambat (antrean sangat panjang)
a. Lambat b. Kurang cepat (antrean panjang)
b. Kurang cepat 1 c. Cepat (antrean wajar) 1
c. Cepat dan tepat 2 d. Sangat cepat (tanpa antrean) 2
d. Sangat cepat dan tepat 3 3
4 4
11. Bagaimana pendapat Saudara 26. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang sikap keramahan dan kemudahan menyampaikan keluhan Pasien
kesopanan Petugas Farmasi dalam a. Tidak tersedia unit kerja yang menangani
melayani pasien keluhan 1
a. Tidak ramah dan sopan 1 b. Kurang tersedia sarana menyampaikan 2
b. Kurang ramah dan sopan 2 keluhan 3
c. Ramah dan sopan 3 c. Tersedia unit kerja/ petugas yang 4
d. Sangat ramah dan sopan 4 menerima komplain
d. Unit kerja pengelola keluman berfunsi
optimal
12. Bagaimana pendapat Saudara 27. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang Pemberian Penjelasan kenyamanan di Ruang Tunggu Pasien
Informasi Obat a. Tidak nyaman (sempit, udara panas,
a. Tidak jelas 1 berdesakan) 1
b. Kurang jelas 2 b. Kurang nyaman 2
c. Jelas 3 c. Nyaman 3
d. Sangat jelas 4 d. Sangat nyaman 4
150
Jmlh Nilai per unsur
NRR Per Unsur=
Jmlh Nilai peer
Unsur : Jmlh
kuesioner yang
terisi
NRR Tertimbang
per unsur = NRR
per unsur X 0,033
Indeks kepuasan
Keterangan :
U 1 – U 30 : Unsur Pelayanan Nilai Nilai Interval Nilai Interval Mutu Kinerja Unit
NRR : Nilai Rata Rata Persepsi IKM Konversi IKM Pelayanann Pelayanan
IKM : Indeks Kepuasan Pasien 1 1,00 – 1,75 25 – 43,75 D Tidak Baik
*) : Jmlh NRR IKM Tertimbang
2 1,76 – 2,50 43, 76 -62,50 C Kurang Baik
**) : IKM Unit Pelayanan X 25
Bobot NRR Tertimbang Jml Bobot: Jumlh Unsur= 1/ 30= 0,033
3 2,51 – 3,25 62,51 – 81, 25 B Baik
IKM= Total dari Nilai Persepsi per unsur X Nilai Penimbang (25) 4 3,26 – 4,00 81,26 –100 A Sangat Baik
Total Unsur yang terisi
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Hari/ Tanggal :
1
2
3 dst