Hari pertama 14/11/2019

Muntah selama 4 hari, Sakit kepala, Mual, Sesak dan Batuk berdahak hijau
Subjek RPT : Hipertensi, Diabetes dan Asma
RPO : Captropil, Metformin dan Inhiler sabutamol

TD : 190/130 mmHg
Objek N : 80 x/menit
RR : 20x/menit
T : 37O C

Terapi yang diberikan

Assesment Infus RL 0,9 % 20 tetes/menit
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Inj. Ondasentron 4 mg / 8 jam
Tab. Amlodipine 10 mg/ 1x sehari

 Pasien sakit kepala tidak diberikan anti nyeri

 Pasien sesak tidak diberikan obat sesak
 Pasien sakit batuk berdahak tidak diberikan obat batuk
 Pasien mual dan muntah ringan namun diberikan ondasentron

Plan  Dapat ditambah asam mefenamat untuk mengatasi sakit kepala

 Dapat ditambahkan ventolin nebu umtuk mengatasi sesak
 Dapat ditambahkan ambroxsol untuk mengatasi batuk berdahak
 Ondasentron dapat digantikan dengan domperodone
Hari kedua 15/11/2019

Pasien masih mengalami mual,lemas,sesak dan batuk

Subjek

TD : 160/90 mmHg pukul 10.00 130/70 pukul 22.00 MCV : 78 fl

Objek N : 80 x/menit MCH : 28 pg
RR : 22x/menit MCNC : 33 %
T : 37O C Retikulosit : 1,3 %
Hemoglobin : 14,7 % Leukosit : 15 10/mm
Hematokrit : 38.9 % KGD Puasa : 103 mg/dl
Eritrosit : 4,0 10/mm KGD Post parandial 113 mg/dl
Kolestrol total 160 mg/dl
Terapi yang diberikan
Assesment Inj. Ondasentron 12 jam Ambroxol syr 3/ 8 jam
Renitidin 1gr/12 jam Furosemit diresepkan tapi tidak diberikan
Ventolin neb. /8 jam Valsartan 1x24 jam
Floxetide neb. /12 jam

 Pasien mual dan muntah ringan namun diberikan ondasentron

 Kadar leukosit tinggi tidak diberikan antibiotic
 Pasien lemas tidak diberikan penambah cairan

Plan  Ondasentron dapat digantikan dengan domperodone

 Dapat ditambahkan ceftriaxone untuk menurunkan kadar leukosit
 Penambahan NaCl 0,9 % untuk lemas
Hari ketiga 16/11/2019

Pasien masih mengalami mual,lemas,sesak yang dirasakn sudah mulai

Subjek berukang,batuk

TD : 130/70 mmHg N
Objek

Terapi yang diberikan

Assesment Ambroxol syr 3/ 8 jam
Renitidin 1gr/12 jam Furosemid injek 1x24 jam
Ventolin neb. /8 jam Valsartan 80 mg 1x24 jam
Floxetide neb. /12 jam
NaCl 0,9 % gtt/i

Plan  Monitoring Laboraturium dan vital sign

 Foto thorak PA karna masih batuk
Hari kempat 17/11/2019

Pasien masih mengalami sesak berkurang dan masih batuk berdahak

Subjek

Pukul 07.00 TD : 110/90 mmHg RR : 20x/menit

Objek N : 80x menit T : 36,9 O C

Pukul 10.30 TD : 110/80

Terapi yang diberikan

Assesment Ambroxol syr 3/ 8 jam
Renitidin 1gr/12 jam Furosemid injek 1x24 jam
Ventolin neb. /8 jam Valsartan 80 mg 1x24 jam
Floxetide neb. /12 jam
NaCl 0,9 % gtt/i

Plan  Monitoring Laboraturium dan vital sign

 Foto thorak PA karna masih batuk
Hari kelima18/11/2019

Pasien masih mengalami sesak lemas dan batuk berdahak

Subjek

TD : 130/80 mmHg RR : 24x/menit

Objek N : 92x menit T : 36,8 O C

Pukul 10.30 TD : 110/80

Terapi yang diberikan

Assesment Ambroxol syr 3/ 8 jam
Renitidin 1gr/12 jam Furosemid injek 1x24 jam
Ventolin neb. /8 jam Valsartan 80 mg 1x24 jam
Floxetide neb. /12 jam
NaCl 0,9 % gtt/i

Plan  Monitoring Laboraturium dan vital sign

 Foto thorak PA karna masih batuk
Hari kenam 19/11/2019

Pasien masih mengalami sesak dan batuk berdahak

Subjek

Pukul 02.00 TD : 200/90 mmHg RR : 20x/menit

Objek N : 92x menit T : 36,8 O C

Pukul 11.30 TD : 120/80 mmHg

Terapi yang diberikan

Assesment Ambroxol syr 3/ 8 jam
Renitidin 1gr/12 jam Furosemid injek 1x24 jam
Ventolin neb. /8 jam Valsartan 80 mg 1x24 jam
Floxetide neb. /12 jam
NaCl 0,9 % gtt/i

Plan  Monitoring Laboraturium dan vital sign

 Foto thorak PA karna masih batuk
Hari ketuju 20/11/2019

Pasien merasakan sesak sudah berkurang dan batuk berdahak

Subjek

TD : 110/90 mmHg RR : 20x/menit

Objek N : 80x menit T : 36,98O C

Terapi yang diberikan

Assesment Ambroxol syr 3/ 8 jam
Renitidin 1gr/12 jam Furosemid injek 1x24 jam
Ventolin neb. /8 jam Valsartan 80 mg 1x24 jam
Floxetide neb. /12 jam
NaCl 0,9 % gtt/i

Plan  Monitoring Laboraturium dan vital sign

 Foto thorak PA karna masih batuk
Hari kedelapan 21/11/2019

Pasien masih merasakan sesaknya berkurang dan batuk berdahak belum

Subjek berkurang
Pasien pulang pada pukul 12.30 WIB

TD : 120/90 mmHg RR : 20x/menit

Objek N : 80x menit T : 37 O C

Terapi yang diberikan

Assesment Ambroxol syr 3/ 8 jam
Renitidin 1gr/12 jam
Valsartan 1x24 jam
Floxetide neb. /12 jam
NaCl 10 gtt/i

Plan  Monitoring Laboraturium dan vital sign

 Foto thorak PA karna masih batuk