BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan membandingkan antara teori dan tinjauan kasus.

Pembahasan yang akan dilakukan sesuai dengan proses keperawatan yang meliputi

pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

A. Pengkajian

Menurut Smeltzer dan Bare (2002:1448) penyakit gagal ginjal kronik disebabkan

oleh penyakit sistemik seperti diabetes melitus, glomerulonefritis kronis,

pielonefritis, hipertensi yang tidak terkontrol, obtruksi traktus urinarius, lesi

herediter seperti penyakit ginjal polikistik, gangguan vaskuler, infeksi, medikasi,

atau agen toksik. Sedangkan menurut Nursalam & Fransisca (2008:47) Gagal

ginjal kronik (chronic renal failure) adalah kerusakan fungsi ginjal yang progesif,

yang berakhir fatal pada uremia (urea dan limbah nitrogen lainya yang beredar

dalam darah serta komlikasi lainya jika tidak dilakukan dialisis atau tranplantasi

ginjal).

Hasil pengkajian pada riwayat kesehatan lalu dan keluarga didapat bahwa Tn. D

mengatakan suka mengonsumsi minuman seperti ektrajos dan kukubima. Tn. D

juga mempunyai riwayat hipertensi sejak 1 bulan yang lalu tetapi Tn. D

mengatakan sudah merasakan gejala-gejala hipertensi sejak 1 tahun yang lalu.

73
 74

Dari tinjauan kasus dan landasan teori ditemukan kesamaan salah satu penyebab

gagal ginjal kronik dan tanda-tanda gagal ginjal kronik adalah hipertensi yang

tidak terkontrol. Hipertensi dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan

gagal ginjal dan penyakit gagal ginjal juga dapat menyebabkan hipertensi.

Hipertensi merupakan faktor yang memperburuk fungsi ginjal disamping faktor-

faktor lain seperti jenis penyakit ginjal lainnya karena mengaktifkan Renin

Angiotensinogen Aldosteron (RAA) yaitu sistem yang berperan penting dalam

memelihara hemodinamik dan hemostatis kardiovaskuler. Apabila keadaan sistem

ginjal yang normal maka RAA sistem tidak teraktivasi (Smeltzer & Bare, 2002).

Menurut Doengoes (2000:626) pada pengkajian secara teoritis klien gagal ginjal

kronis akan didapat data sebagai berikut: Kelemahan otot, hipertensi, nadi kuat,

edema jaringan umum, dan pitting pada kaki, telapak, tangan. Disritmia jantung,

nadi lemah, pucat, kecenderungan pendarahan, menolak, ansietas, takut, marah,

perubahan kepribadian, Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah,

coklat, oliguria, mual/muntah, distensi abdomen/asites, distensi vena jugolaris,

pembesaran hati (tahap akhir). Perubahan turgor kulit/kelembaban. Edema

(umum, targantung). Ulserasi gusi, pendarahan gusi/lidah, kacau, penurunan

tingkat kesadaran, stupor, gelisah, Takipnea, dispnea, peningkatan

frekuensi/kedalaman. Batuk dengan sputum encer, Pruritis, demam (sepsis,

dehidrasi), normotermia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada klien yang

mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal. Ptekie, area ekimosis pada kulit.
 75

Hasil dari tinjauan kasus yang muncul pada saat pengkajian yaitu klien

mengatakan kakinya edema atau bengkak 2 hari yang lalu, tekanan darah

150/100mmHg, nadi kuat, gelisah, mual, nyeri tekan ulu hati, nyeri ketuk pada

CVA, ureum: 220 mg/dl, kreatinin: 19,2 mg/dl, kulit pucat, konjungtiva anemis,

terjadi anemia (Hb: 6,0 gr/dl). Pengkajian pada tinjauan kasus ditemukan hasil

yang sama dengan landasan teori yaitu gagal ginjal (penurunan filtrasi

glomerulus) yang menyebabkan tertahan cairan didalam tubuh, karena

ketidakmampuan ekskresi cairan akibatnya cairan tertahan oleh tubuh. Dari hasil

perhitungan menggunakan rumus Kockcroft-Goult didapat hasil derajat kerusakan

LFG yaitu derajat 5 dengan perhitungan sebagai berikut:

( 140−umur ) × Berat Badan

´ mnt ❑1,73
LFG (ml ❑ ´ m 2)=
mg
72 ×Creatinin plasma ( )
dl

( 140−31 ) × 55
´ mnt ❑1,73
LFG (ml ❑ ´ m2)=
72 ×19,2 mg/dl

5995
´ mnt ❑1,73
LFG (ml ❑ ´ m 2)=
1382,4

´ mnt ❑1,73
LFG ( ml ❑ ´ m2) =4,3

Hasil perhitungan LFG menunjukan nilai dibawah 15%. Pada keadaan ini klien

dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal dan akan terjadi gejala dan

komplikasi yang lebih serius seperti gangguan cardiovaskuler. Klien dengan

kerusakan ginjal derajat 5 sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal

 76

replacement therapy) antara lain dialisis atau transpaltasi ginjal (Suwitra dalam

Sudoyo, 2007:570).

Menurut Smeltzer dan Bare (2002:1448) fungsi ginjal menurun menyebabkan

penurunan klirens substansi darah yang seharusnya diberikan oleh ginjal filtrasi

glomerolus menurun klirens kreatinin menurun, kadar kreatinin serum menurun

sehingga kadar BUN meningkatkan retensi urin dan natrium, ginjal tidak mampu

mengencerkan urin secara normal. Hipertensi terjadi akibat aktifasi akses renin

angiotensinnya yang meningkatkan aldosteron.

Edema disebabkan oleh penurunan laju filtrasi glomerulus sehingga ginjal tidak

mampu untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal

sehingga terjadi penumpukan natrium dan cairan dan kemudian mengakibatkan

edema, pada pengkajian klien mengatakan kakinya bengkak dua hari yang lalu,

klien mendapat terapi pembatasan cairan, klien mendapat terapi purosamid, hasil

penghitungan LFG menurut pnghitungan rumus Knockcroft-Goult didapatkan

hasil 4,3 ml/menit/1,73m2.

Asidosis metabolik karena ginjal tidak mampu mengeksresikan muatan asam

yang berlebihan, penurunan sekresi asam akibat ketidakmampuan tubulus ginjal

untuk mengekresikan amonia (NH3) dan mengabsorbsi Natrium bikarbonat

(HCO3). Asam dalam lambung naik dan mengiritasi lambung terjadi perdarahan
 77

(hematemesis/melena) dan menyebabkan mual/muntah, seperti terlihat pada klien

yaitu klien mengatakan mual, dan nyeri tekan pada ulu hati.

Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat,

memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk

mengalami pendarahan akibat status uremik klien terutama pada saluran

gastrointestinal. Pada pengkajian didapatkan kadar Hb 6,0 gr/dl, klien tampak

pucat, konjungtiva anemis, crt 5 detik.

Data dari tinjauan teori yang tidak muncul pada tinjauan kasus yaitu hipotensi

karena pada pasien gagal ginjal kronik terjadi retensi cairan dan natrium. Jadi

pada gagal ginjal untuk mengencerkan urine secara normal dan akibat dari renin-

angiotensinyang meningkatkan aldosteron yang menyebabkan hipertensi,

hipotensi terjadi bila pasien kehilangan banyak natrium.

Hasil yang diperoleh dari pengkajian pada tinjauan kasus tidak muncul data gatal

pada kulit. Gatal-gatal pada kulit dikarenakan adanya penumpukan kristal urea

yang mengikuti aliran darah pada kulit, gangguan status mental dikarenakan

peningkatan urea berlebih sehingga terjadi perubahan warna kulit (hitam) pada

kurun waktu tertentu. (Smeltzer dan Bare, 2002:1449)

 78

Data-data dari hasil pengkajian pada tinjauan kasus tidak ditemukan adanya nyeri

kaki. Nyeri kaki terjadi akibat penurunan filtrasi glomerulus sehingga terjadi

peningkatan kadar fosfat serum dan penurunan kadar kalsium. Penurunan kadar

kalsium menyebabkan sekresi parat hormon dari kelenjar paratiroid, pada gagal

ginjal kronis tidak ada respon secara normal terdapat peningkatan sekresi parat

hormon. Akibat kadar kalsium ditulang menurun, menyebabkan perubahan tulang

dan penyakit tulang. Ketidakseimbangan tersebut dapat mengganggu fungsi

neuromuskuler. Menurut Smeltzer dan Bare (2002:1449) nyeri dapat terjadi

karena retensi fosfat dan kadar kalium yang rendah dan metabolisme vitamin D

yang abnormal.

B. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan landasan teori diagnosa keperawatan mencakup sebagai berikut

(Smaltzer & Bare, 2002:1451):

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet

berlebih dan retensi cairan, Perubahan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan aneroksia, mual/muntah, pembatasan diet, dan perubahan

membran mukosa mulut, Kurang pengetahuan tentang kondisi dan program

penanganan, Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi

produk sampah, dan prosedur dialisis, Gangguan harga diri berhubungan dengan

ketergantungan, perubahan peran, perubahan citra diri dan disfungsi seksual

 79

Diagnosa keperawatan yang diangkat pada tinjauan kasus meliputi:

1) Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan kadar Hb

2) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine,

retensi natrium dan cairan

3) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat

4) Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang

terpajan/meningat

Berdasarkan tinjauan teori ditemukan kesenjangan diagnosa yang sama dengan

tinjauan kasus yaitu gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

penurunan kadar hb, kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan

filtrasi glomerolus, resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan mual/muntah. Penurunan kadar Hb disebabkan oleh

menurunnya produksi eritropoitin sehingga produksi sel darah merah akan

berkurang dan umur sel darah merah akan memendek (Smaltzer & Bare,

2002:1449). Kelebihan volume cairan disebabkan oleh penurunan jumlah

glomerulus yang berfungsi sebagai ultrafiltrasi, menyebabkan penurunan klirens

substansi darah yang seharusnya diberikan oleh ginjal filtrasi glomerolus menurun

klirens kreatinin menurun, kadar kreatinin serum menurun sehingga kadar BUN

meningkatkan retensi urin dan natrium, ginjal tidak mampu mengkonsentrasikan

atau mengencerkan urin secara normal. Klien sering menahan natrium dan cairan,
 80

meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi.

Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuh-an tubuh karena klien muntah dan

diare menyebabkan penipisan H2O dan Na semakin memperburuk status uremik

dan diangkat resiko karena belum ada perubahan berat badan sampai saat ini

(Smeltzer dan Bare, 2002:1448).

Penulis juga menambahkan satu diagnosa kurang pengetahuan berhubungan

dengan kurang terpajan/mengingat, penulis mengangkat diagnosa ini karena

penulis berpendapat bahwa keluarga dan klien mempunyai peran yang sangat

penting dalam merawat dan menjaga pola makan klien saat klien menjalani rawat

jalan.

C. Intervensi Keperawatan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan perlu dibuat intervensi keperawatan

dan aktivitas keperawatan. Tujuan intervensi keperawatan adalah mengurangi,

menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan klien. Tahapan perencanaan

adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran, tujuan

dan penetapan kriteria evaluasi. Urutan prioritas diagnosa keperawatan menun-

jukan masalah tersebut menjadi prioritas untuk dilaksanakan. Intervensi adalah

rencana tindakan yang akan dilakukan untuk mengurangi atau mengatasi masalah

yang sesuai dengan diagnosa keperawatan. Perencanaan tujuan bermanfaat dalam

merancang, mengimplementasikan, dan mengevaluasi asuhan keperawatan.

 81

Dalam menentukan tujuan hasil yang diharapkan harus mencakup hal yang

spesifik, realistis, dan dapat diukur hasilnya, menunjukan kerangka waktu

pencapaian yang pasti dengan mempertimbangkan keinginan dan sumber daya

yang dimiliki klien.

Penulis dalam menentukan intervensi memperhatikan kebutuhan dasar manusia

menurut Maslow yaitu fisiologis (oksigen, keseimbangan cairan, keseimbangan

makanan, keseimbangan asam basa, eliminasi, kebutuhan rasa aman, normal,

istirahat, rasa senang dan memiliki, kebutuhan untuk dihargai dan aktualisasi

diri). Penulis dalam membuat intervensi pada tinjauan kasus sesuai dengan

intervensi pada tinjauan teori dengan menggunakan asuhan keperawatan secara

mandiri dan kolaborasi. Rencana asuhan keperawatan yang dibuat penulis

memperhatikan kemampuan klien dan keluarga serta kondisi klien.

Rencana asuhan keperawatan yang dibuat untuk masalah keperawatan gangguan

perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan kadar Hb yaitu: Awasi

tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler dan warna kulit, pertahankan tirah baring,

catat keluhan rasa dingin, pasang akses vaskuler (infus) dan beri tambahan sel

darah merah sesuai indikasi, awasi ketat untuk komplikasi transfusi, kolaborasi

dalampemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan Hb.

 82

Rencana asuhan keperawatan yang dibuat untuk masalah keperawatan kelebihan

volume cairan berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus yaitu: Ukur

tanda-tanda vital, kaji status cairan tubuh seperti: (kulit, area edemadan derajat

edema) catat intake dan output cairan klien, hitung balance cairan /24jam,

timbang berat badan setiap hari, anjurkan klien untuk membatasi intake cairan,

libatkan keluarga dalam membatasi intake cairan, kolaborasi pemeriksaan

laboratorium seperti: ureum, creatinin, dan elektrolit, kolaborasi dalam pemberian

obat diuretik sesuai indikasi, kolaborasi tindakan hemodialisa.

Rencana asuhan keperawatan untuk diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat adalah kaji catat pemasukan oral,

timbang berat badan setiap hari, anjurkan makan sedikit tapi sering, anjurkan

makan selagi hangat, berikan diit tinggi kalori rendah protein, kolaborasi dengan

tim dokter dalam pemberian ranitidin 25 mg/iv/12 jam.

Rencana tindakan yang dibuat untuk diagnosa keperawatan ke empat yaitu kurang

pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat

yaitu kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga, berikan pengetahuan tentang

penyakit klien (gagal ginjal kronik), berikan penkes tentang gagal ginjal kronik

dan persiapan hemodialisa.

 83

D. Implementasi

Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dan

klien. Dalam melakukan implementasi keperawatan dengan intervensi yang telah

dibuat pada laporan kasus harus sesuai dengan tinjauan teori. Dalam melakukan

implementasi penulis tidak bekerja sendiri tetapi melakukan kerjasama dengan

tenaga kesehatan lain, perawat ruangan, klien dan keluarga. Implementasi

dilakukan orientasi pada kebutuhan klien secara komprehensif.

Implementasi yang dilakukan pada diagnosa gangguan perfusi jaringan perifer

berhubungan dengan penurunan kadar Hb dilakukan intervensi keperawatan yaitu

memonitor tanda-tanda vital, mempertahankan tirah baring klien untuk mencegah

terjadinya kelelahan, memasang akses vaskuler dan memberi tambahan sel darah

merah golongan darah O, Packet Red Cel, sebanyak 3 kantong dalam upaya

peningkatan Hb.

Implementasi yang dilakukan pada diagnosa kelebihan volume cairan

berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus adalah menghitung balance

cairan agar menegetahui kebutuhan cairan klien per harinya, menimbang berat

badan, kolaborasi pemberian diuretik (Furosemid 20mg/IV/12 jam), kencing klien

sedikit, pada fase oliguri obat ini berkerja untuk melebarkan lumen tubular dari

derbis, menurunkan hiperkalemia dan meningkatkan volume urine yang adekuat.

 84

Implementasi untuk diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake yang tidak adekuat adalah mengkaji catat pemasukan oral,

menimbang berat badan setiap hari untuk mengetahui perkembangan berat badan

klien, anjurkan makan sedikit tapi sering, anjurkan makan selagi hangat untuk

mengurangi mual, berikan diit tinggi kalori rendah protein untuk menambah

energi dan menaikan hb, kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian ranitidin

25 mg/iv/12 jam karena klien mual dan harus diberikan anti mual.

Implementasi untuk diagnosa keperawatan ke empat yaitu kurang pengetahuan

tentang penyakit berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat yaitu mengkaji

tingkat pengetahuan klien dan keluarga untuk mengetahui sejauh mana keluarga

mengetahui tentang penyakit yang diderita klien, memberikan pengetahuan

tentang penyakit klien (gagal ginjal kronik), berikan penkes tentang gagal ginjal

kronik dan persiapan hemodialisa hal ini untuk menghindari keluarga salah

memberikan diit saat klien berobat jalan, karena klien dengan gagal ginjal kronik

sangat sensitif terhadap diit yang diberikan.

E. Evaluasi

Tahap akhir dari tindakan keperawatan yang diharapkan dari masing-masing

diagnosa keperawatan pada Tn. D dengan gagal ginjal kronik adalah gangguan

perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan kadar Hb pada hari kedua

belum teratasi dengan hasil klien mengatakan nafasnya sesak, klien mengatakan
 85

badannya lemas, TD 140/100mmHg, N 65×/mnt, RR 20×/mnt, S 36,3 oC, warna

kulit pucat, CRT 3 detik, Hb tanggal 21 mei 2015 8,5 gr/dl. Pada kelebihan

volume cairan berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus pada hari

ketiga belum teratasi dengan hasil, klien mengatakan minun 3-4 gelas/hari (500

cc), klien mengatakan BAK 3-4×/har tetapi jumlahnya sedikiti,kadar ureum pada

tanggal 21 mei 2015 adalah 188 mg/dl, kreatinin 17,2 mg/dl, balance cairan +120

cc, kulit pucat. Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh juga belum teratasi

karena klien masih mengeluh lemas, klien tidak nafsu makan, klien mengatakan

mual, klien makan hanya 2-3 sendok dari porsi yang diberikan RS, klien juga

belum mengalami kenaikan berat badan.