STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWAYAN (SPTK)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Orientasi : “assalamualaikum.wr.wb selamat pagi mbak/mas. Perkenalkan disini saya
perawat x yang bertugas pada pagi hari ini.
Evaluasi subyektif :”Bagaimana keadaan mas/mbak hari ini?”
Evaluasi validasi :”Apakah mas/mbak sudah sarapan pagi ini?”
Kontrak :”baik mas/mbak,Bagaimana kalau kita sekarang bercakap-cakap tentang
kejadian di rumah sehingga mas dibawa kesini .mas/mbak mau berapa lama kita
bercakap-cakap?bagaimana kalau 15 menit? Menurut mas/mbak Dimana kita bisa
duduk untuk bercakap-cakap?bagaimana jika diruang tamu?”
Nama : ..................................(L/P) Tanggal Riwayat : .............................
“baik saya akan mulai dengan menanyakan Tanggal Pengkajian : .............................
nama, siapakah nama mas/mbak? Suka (observasi)
dipanggil siapa?”
Umur : .......................................... Ruang Rawat : .............................
“setelah nama, saya ingin mengetahui
berapa umur mas/mbak sekarang?”
Alamat : ..........................................
“apakah mas/mbak masih mengingat
alamat rumahnya? Dimana mas/mbak dulu
tinggal?”
Pendidikan : ..........................................
“baik mas/mbak, bagaimana dengan
sekolah? Apakah pendidikan terakhir
mas/mbak?”
Agama : ..........................................
“baik, bagaimana dengan agama, apakah
mas/mbak masih ingat agama yang
mas/mbak anut?”
Status : ..........................................
“sebelumnya apakah mas/mbak pernah
menikah?”
Pekerjaan : ..........................................
“sebelum kesini apakah mas/mbak pernah
bekerja? pekerjaan mas/mbak?”
Jenis Kel. : ..........................................
(melalui observasi)
No. RM : ..........................................
ALASAN MASUK
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
(observasi/wawancara dengan keluarga)
II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
“baik, mas/mbak, bagaimanakah cerita kejadian sebelum mas/mbak dibawa kesini?”
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Jika Ya , Jelaskan:
“apakah mas/mbak pernah dirawat di RS? Jika iya, kapan mas/mbak dirawat di RS
seperti ini?”
2. Pengobatan sebelumnya
Jelaskan:
“baik, dulunya mas/mbak apakah pernah ke rumah sakit? Kapan? Dan berapa
lama? bagaimana dengan pengobatan sebelumnya? Apakah selama dirumah dulu
obatnya sering diminum? Obat seperti apa yang mas/mbak minum?
3. Riwayat Trauma
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ................. ................. ................. ....................
2. Aniaya seksual ................. ................. ................. ....................
3. Penolakan ................. ................. ................. ....................
4. Kekerasan dalam keluarga ................. ................. ................. ....................
5. Tindakan Kriminal ................. ................. ................. ....................
Jelaskan:
“apakah mas/mbak pernah memukul atau dipukul? Jika iya apa yang menyebabkan
mas/mbak memukul? Dan pada usia berapa mas/mbak dilakukan atau melakuakan
itu?
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
“bagaimana dengan masa lalu mas/mbak? Apakah dahulu punya pengalaman
yang tidak menyenangkan?”

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
Kalau Ada :
Hubungan Keluarga : ...................................................................................................
Gejala : ...................................................................................................
Riwayat Pengobatan : ...................................................................................................
“apakah keluarga mas/mbak ada yang pernah di rawat di RS sama seperti
mas/mbak? Apakah hub keluarga mas/mbak dengan keluarga mas/mbak tadi?
 Bagaimana dengan gejala nya apakah sama dengan yang mbak/mas rasakan?
Bagaimana dengan pengobatan keluarga mas/mbak ?”
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal :.......................
1. Keadaan umum : (melakukan observasi)
2. Tindakan Vital: (melakukan tindakan ttv)
TD: ........ mm/Hg
N: ..........x/m
S: ..........
P: ...........x/m
3. Ukur: BB ........ kg TB .........cm
(melakukan pengukuran)
4. Keluham Fisik:
“apakah yang mas/mbak rasakan saat ini? Apakah mas/mbak merasa ada yang
sakit? Sebelah mana?”
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan Sesudah Sakit)
1. Genogram:
“ baik mas/mbak,bisakah mas/mbak bercerita tentang keluarga mas/mbak? Oke,
Mas/mbak anak keberapa ?… Kemudian dari berapa saudara ?... Apakah
mas/mbak sudah menikah ?... Mas/mbak punya anak berapa ?... Dan bagaimana
keadaan ibu dan bapak mas/mbak apakah masih hidup ?...jika sudah menikah,
apakah mertua mas/mbak masih hidup? Istri/suami mas/mbak anak yang keberapa
dan dari berapa bersaudara? “
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
“baik mas/mbak, saya ingin bertanya, bagian tubuh mas/mbak mana yang
mas/mbak sukai? Kenapa mas/mbak menyukainya? Lalu bagian tubuh
mas/mbak mana yang mas/mbak tidak sukai? Kenapa mas/mbak tidak
menyukainya?”
b. Identitas :
“apakah mas/mbak masih mengetahui nama dan jenis kelamin mas/mbak? Jika
iya, siapakah nama mas/mbak? Apa jenis kelamin mas/mbak?”
c. Peran :
“apakah peran mas/mbak di dalam keluarga mas/mbak?”
d. Ideal Diri :
“coba mas/mbak ceritakan apa yang mas/mbak harapkan saat ini?”
e. Harga Diri :
“apa yang sedang mas/mbak rasakan tentang kondisi mas/mbak yang terjadi
saat ini?”
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/ dekat:
 “baik, mas/mbak apakah punya orang yang sangat dekat dengan mas/mbak?
Siapakah namanya? Apakah hubungan mas/mbak dengan orang tersebut?”
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:
“apakah sebelumnya mas/mbak aktiv dalam organisasi tertentu? Jika iya
apakah organisasi itu? Berapa lama mas/mbak mengikutinya?”
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
“apakah mas/mbak merasa sulit untuk berkomunikasi dengan orang lain? Jika
iya, apa yang mas rasakan sehingga sulit untuk berkomunikasi?
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
“baik, mas/mbak bagaimana mas/mbak meyakini sakit yang mas/mbak rasakan
saat ini?”
b. Kegiatan Ibadah
“apakah mas/mbak ingat agama/kepercayaan mas/mbak anut saat ini? Lalu,
apakah mas/mbak rajin untuk menjalankan ibadah dari kepercayaan
mas/mbak?”

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
(melakukan observasi)
2. Pembicaraan

(melakukan observasi)
3. Aktifltas motorik / Psikomotor
Kelambatan :
(melakukan observasi)
Peningkatan: (melakukan observasi)
4. Afek dan Emosi
a. Afek
(melakukan observasi)
b. Emosi
(melakukan observasi)
5. Interaksi selama wawancara
(melakukan observasi)
6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
“Oke mas/mbak, apakah mas/mbak sering
mendengar/melihat/merasakan/merasakan disentuh, dan merasakan mencium
sesuatu?jika iya, apakah terus-menerus atau sewaktu-waktu?”

Ilusi
 “Oke, apakah mas/mbak merasakan takut pada benda tertentu?jika iya,
mas/mbak melihatnya seperti apa?”

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir dan Bentuk pikir:
(melakukan observasi)
b. Isi Pikir
(melakukan observasi)
8. Kesadaran
(melakukan observasi)
9. Orientasi
 Waktu
“baik, mas/mbak kira-kira sekarang kita bercakap-cakap sekitar jam
berapa?”
 Tempat
“bisa mas/mbak jelaskan kita sedang berada dimana?”
 Orang
“bisakah mas menyebutkan nama saya?”
10. Memori
(melakukan observasi)
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
“Baik, mas/mbak saya ingin bertanya sedikit tentang matematika ya jika saya
mempunyai 10 permen yang akan dibagikan ke 5 orang, setiap orang
mendapatkan berapa ya mas/mbak?(sambil mengobservasi)”
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
12. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
13. Dayatilikdiri
“oke mas/mbak bagaimana mas/mbak memandang sakit yang mas/mbak sedang
derita saat ini?”
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
“Untuk kebutuhan makan, apakah mas/mbak bisa makan dengan sendiri atau
disuap sama perawat disini?apakah 3 kali jadwal makan mas/mbak melakukan
sendiri atau dibantu?”

2. BAB/BAK
“untuk bab dan bak, apakah mas/mbak meminta bantuan atau mas/mbak sudah
bisa ke toilet sendiri?”

3. Mandi
“Apakah mas/mbak rajin untuk mandi? Berapa kali sehari?(sambil observasi
penampilan)”

4. Berpakaian / berhias
“Untuk berpakaian mas/mbak dibantu atau memakai sendiri?”
5. Istirahat dan tidur
“Baik, saya mau tanya bagaimana kebiasaan tidur mas/mbak, mas/mbak biasa
tidur siang jam berapa? Berapa lama? Kalau tidur malam jam berapa? Berapa
lama?”
 Tidur siang, lama:.............................s/d........................
 Tidur malam, lama:............................s/d........................
 Aktifitas sebelum / sesudah tidur :..................................
6. Penggunaan obat
“untuk jadwal minum obat, apakah mas/mbak sudah bisa minum obat sesuai
dengan jadwalnya? dengan bantuan atau sendiri?”
 Bantuan minimal
 Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
“ketika mas/mbak dirumah, siapa saja yang membantu mas/mbak sehari-hari?
Apakah ada perawat yang datang? Atau keluarga sendiri? Lalu siapa saja yang
mendukung mas/mbak untuk menjaga kesehatan mas/mbak?”
Ya Tidak
PerawatanLanjutan
Sistempendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapi
Temansejawat
KelompokSosial

8. Aktifitas dalam rumah

“baik mas/mbak mari kita berbicara tentang kemampuan mas/mbak dirumah, apa
saja yang mas/mbak biasa lakukan di rumah? Apakah mas/mbak bisa
mempersiapkan makanan? Lalu biasakah mas/mbak menjaga kerapihan rumah?
Lalu mencuci pakaian? Lalu bisakah mas/mbak mengatur keuangan mas/mbak?”
Ya Tidak
Mempersiapkanmakanan
Menjagakerapihanrumah
MencuciPakaian
 PengaturanKeuangan

9. Aktifitas diluar rumah

“lalu sekarang kita akan berbicara tentang aktifitas mas/mbak di luar rumah,
apakah mas/mbak sering/pernah berbelanja? Dimana? Kapan? Lalu mas/mbak
dapat mengendarai transportasi apa saja? Kapan terakhir mas/mbak
berkendara?”
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain

VIII. MEKANISME KOPING

(melakukan observasi)
Adaptif Maladaptif
 Berbicara dengan orang lain  Minuman alkohol
 Mampu menyelasaikan masalah  Reaksi lambat / berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain  Lain-lain

IX. MASALAH PSIKOLOGI DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok,spesifiknya ....................................................
“kira-kira ketika mas/mbak dirawat di rumah kelompok apa saja yang mas/mbak
ikuti?”
 Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifiknya ...........................................
“kira-kira ketika mas/mbak di rumah, bagaimana hubungan dengan lingkungan
sekitar?”
 Masalah berhubungan dengan pendidikan,spesifiknya ...........................................
“kira-kira ketika mas/mbak sebelum di rumah sakit, pendidikan apa saja yang
mas/mbak lalui?”
 Masalah berhubungan dengan perumahan,spesifiknya ...........................................
“kira kira ketika mas/mbak di rumah, bagaimana hubungan mas/mbak di
rumah?”
 Masalah berhubungan dengan ekonomi,spesifiknya ...............................................
“kira- kira ketika di rumah, bagaimana perekonomian mas/mbak sebelum di
rumah sakit?”
 Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan,spesifiknya ............................
“kira- kira sebelum mas/mbak kemari, pelayanan kesehatan apa saja yang sudah
mas/mbak lalui”
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang atau hal?
“apakah mas/mbak tahu tentang sakit yang mas/mbak derita saat ini?apakah
mas/mbak mengerti bagaimana gejala sakit yang mbak/mas alami saat ini? Apa
yang dilakukan mas/mbak ketika sakit yang mas/mbak derita kambuh? Apakah
mas/mbak mengerti tentang obat-obatan yang telah diberikan? Apa saja macam
dari obat-obatan tersebut?”

XI. ASPEK MEDIS

(melihat di catatan list pasien)
Diagnosis medik
: ..........................................................................................................................
Terapi medik
: ..........................................................................................................................
Terminasi :
Evaluasi Subyektif :“oke bagaimana perasaan mas/mbak setelah kita bercakap-cakap
tadi?”
Evaluasi obyektif :”Apa saja yang kita bicarakan td kira kira mas/mbak? Wah.. daya
ingat mas/mbak kuat sekali ternyata.
Rencana Tindak Lanjut :”oke, mas/mbak nanti kalau ada yang ingin
diceritakan/ditanyakan, mas/mbak bisa bisa sampaikan saat kita berjumpa lagi.”
Kontrak yang akan datang :”baik mas/mbak,Bagaimana kalau besok kita bercakap-
cakap kembali mengenai tentang kemampuan dan kegiatan yang pernah mas/mbak
lakukan? Mas/mbak minta dimana? Jam berapa? Berapa lama kita akan bercakap-cakap?
Baik kita akan bertemu lagi disini jam 08.00 sehabis makan pagi.. terima kasih atas
kerjasamanya.. Assalamualaikum, selamat pagi dan sampai jumpa.”

XII. ANALISIS DATA

No DATA MASALAH / DIAGNOSA

KEPERAWATAN
1. DS:

DO:

2 DS:

DO:
3. DS:

DO:

4. DS:
 DO:

5. DS:

DO:

XIII. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .................................................................................
2. .................................................................................
3. .................................................................................
4. .................................................................................
5. .................................................................................
6. .................................................................................
7. .................................................................................
8. Dst

XIV. POHON MASALAH

XV.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ..............................................................................
2. .............................................................................
3. ..............................................................................
4. ..............................................................................

Malang, ..................................
Perawat yang mengkaji

________________________
NIM/NIRM: ..........................