PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

UPTD PUSKESMAS JEMBATAN KECIL
Alamat : Jalan Rinjani No 1 Rt XI Kota Begkulu
Email : puskesmasjembatankecil@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMBATAN KECIL
NOMOR : 445/ /ADM PKM-JK/I/2017

TENTANG

TIM MANAJEMEN MUTU , TIM KESELAMATAN PASIEN,

TIM AUDIT INTERNAL DAN TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI

KEPALA UPDT PUSKESMAS JEMBATAN KECIL

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu

dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematik adanya
tim manajemen mutu dan keselamatan pasien yang
bertanggungjawab untuk koordinasi, monitoring dan
membudayakan perbaikan mutu dan kinerja yang
berkesinambungan;
b. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a diatas,
diperlukan adanya keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Jembatan Kecil tentang Tim Manajemen Mutu, Tim Keselamatan
Pasien dan Tim Audit Internal.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 no 144 ,
tambahan lembaran Negara Republik Indonesia 5063)
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 Tahun
2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama; Tempat Praktik Dokter Mandiri dan Tempat Praktik
Dokter Gigi ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 , Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Daerah Kota Bengkulu Nomor 06 Tahun 2013 dan
Peraturan Walikota Nomor 05 Tahun 2014 Tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas Di Kota Bengkulu ;
6. Peraturan Walikota Bengkulu Nomor 43 Tahun 2016 Tentang
Kependudukan Susunan Organisasi , Tugas ,Fungsi dan Tata
Kerja ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2017 Tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di fasilitas
Pelayanan Kesehatan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMBATAN KECIL

TENTANG TIM MANAJEMEN MUTU , TIM KESELAMATAN PASIEN,
TIM AUDIT INTERNAL DAN TIM PENGENDALIAN DAN
PENCEGAHAN INFEKSI
Kesatu : Keanggotaan dari Tim Manajemen Mutu, Tim Keselamatan Pasien,
Tim Audit Internal dan Tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
sebagaimana dimaksud terlampir dalam keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bengkulu
pada tanggal : Juli 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS
JEMBATAN KECIL

Ayu Silvia Norita

 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMBATAN KECIL
NOMOR :
TENTANG : TIM MANAJEMEN MUTU

TIM MANAJEMEN MUTU UPTD PUSKESMAS JEMBATAN KECIL

NO N AM A JABATAN
1 dr.Arthika Nauli Ketua Tim Manajemen
Mutu
2 Rike Kriestina,S.Kep MM Sekretaris
Manajemen Mutu
3 Zuhartini Anggota Tim Manajemen
Mutu
4 Evawati Anggota Manajemen Tim
Mutu
5 Megawati Pakpahan Anggota Manajemen Tim
Mutu
6 Stia Desti Anggota Manajemen Tim
Mutu
7 Jenny Tampubolon Anggota Tim Manajemen
Amd.Keb Mutu UKP
8 Susilawati S.Kep Anggota Tim Manajemen
Mutu UKM
9 Dalindawati, SKM Anggota Tim Mutu UKM
10 Ria Vitriani, S.GZ Anggota Tim Mutu UKM

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS
JEMBATAN KECIL

Ayu Silvia Norita

 LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMBATAN KECIL
NOMOR :
TENTANG : TIM KESELAMATAN PASIEN

TIM KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS JEMBATAN KECIL

NO N AM A JABATAN
1. Jenny Tampubolon Amd.Keb Ketua Tim
Keselamatan Pasien
2 Refda Widiastuti Anggota Tim
Keselamatan Pasien
3 dr.Sari Oktafianti Anggota Tim
Keselamatan Pasien
4 Stia Desti Anggota Tim
Keselamatan Pasien
5 Leni Andriani Anggota Tim
Keselamatan Pasien

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS
JEMBATAN KECIL

Ayu Silvia Norita

LAMPIRAN 3
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMBATAN KECIL
NOMOR :
TENTANG : TIM AUDIT INTERNAL
TIM AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS JEMBATAN KECIL

NO N AM A JABATAN
1. dr.Arthika Nauli Ketua Tim Manajemen
Audit Internal
2. dr. sari Oktafianti Anggota
Manajemen Audit Internal
3. Evawati Anggota
Manajemen Audit Internal
4. Megawati Pakpahan Anggota Audit Internal
5. Alfina Hidayanti Anggota Audit Internal

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS
JEMBATAN KECIL

Ayu Silvia Norita

LAMPIRAN 3
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMBATAN KECIL
NOMOR :
 TENTANG : TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

UPTD PUSKESMAS JEMBATAN KECIL

NO N AM A JABATAN
1. dr.Sari Oktafianti Ketua Tim PPI
2 dr. Arthika Nauli Anggota Tim PPI
3 Megawati Pakpahan Anggota Tim PPI

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS
JEMBATAN KECIL

Ayu Silvia Norita