FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : Tn. M Jam Masuk : 06.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 12 Maret 2020 No. RM : 2306099
Jam Pengkajian : 07.00 WIB Diagnosa Masuk : Sindrom Pasca Trauma
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. M
2. Umur : 63 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Dusun Cemara
8. Sumber Biaya : Biaya sendiri

KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan bahwa dirinya merasa gelisah, waspada berlebihan setelah mengalami bencana
alam, dan merasa khawatir adanya bencana susulan. Klien juga mengatakan sering teringat dengan
adiknya yang meninggal karena bencana alam dan berpikir mengapa bukan ia yang meninggal duluan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien mengatakan merasa cemas, ketakutan yang berlebihan yang membuatnya tidak bisa tidur, dan
sering bermimpi buruk.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak (V) kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak (V) jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
- Obat ya tidak jenis……………………
- Makanan ya tidak jenis……………………
- Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak (V)

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………
5. Lain-lain:
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ada penyakit keturunan dalam keluarga : Ya tidak (V)

- Jenis :………......................................................................................................
- Genogram :
PEMERIKSAAN FISIK DAN TANDA-TANDA VITAL
S : 36,5 C N : 80x/menit T : 120/ 90 mmHg RR : 20x/ menit

Kesadaran : Compos Mentis (V) Apatis Somnolen Sopor Koma

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Pernafasan
a. RR: 20x/ menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas
Batuk : ada (V) tidak
keterangan : ...................................
Sekret : ada (V) tidak
keterangan : ...................................
Penggunaan otot bantu nafas: ada tidak

c. Irama nafas (V) teratur tidak teratur

d. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
e. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
f. Alat bantu napas ya (V) tidak
Jenis................................................

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan.

Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
 S :...................................................................
T :...................................................................
b. Irama jantung: reguler ireguler
c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....

d. Ictus Cordis: ...........................................................................................................

e. CRT :.............detik
f. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
g. Sikulasi periferr: normal menurun

Masalah Keperawatan :

Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelj getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Masalah DM : ya tidak

Masalah Keperawatan :

PEMERIKSAAN POLA KESEHATAN

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
- Alkohol ya tidak keterangan……….............................................
- Merokok ya tidak keterangan……………………............................
- Obat ya tidak keterangan ..........................................................
- Olah raga ya tidak keterangan ..........................................................

2. Pengetahuan tentang sakitnya : tahu tidak

keterangan .....................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Kebersihan diri : besih (V) kurang tidak
( (
Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah

POLA AKTIVITAS LATIHAN
1. Kemampuan perawatan diri:
dibantu dibantu dibantu alat bantuan
Aktivitas mandiri
alat orang dan orang total
Makan minum V
Mandi V
Berpakaian/dandan V
Toileting V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindah V
Berjalan V
Naik tangga V
Berbelanja V
Memasak V
Pemeliharaan rumah V

2. Keluhan kesulitan bergerak pada ekstrimitas : Ya  tidak  sebutkan :..............................

3. Keluhan lelah saat aktivitas : Ya Tidak

4. Kekuatan otot:

5. Kelainan ekstremitas: ya tidak

6. Kelainan tulang belakang: ya tidak
7. Keluhan nyeri: ya tidak
a. P :...................................................................
b. Q :...................................................................
c. R :...................................................................
d. S :...................................................................
e. T :...................................................................

8. Sirkulasi perifer: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

9. Turgor : baik kurang jelek
10. Luka : ada tidak sebutkan :........................................................
11. ROM : .................................................

Masalah Keperawatan :
POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Diet: padat/biasa lunak cair
Diet Khusus: .......................................................................................................
2. Frekuensi:.......x/hari
3. Jumlah porsi makan : habis  Tidak 
4. Diet/makanan pantangan : Ya  Tidak  Macam:.................................
5. Nafsu makan : normal  Bertambah  Berkurang 
6. Keluhan saat makan : Mual  Muntah  stomatitis 
sakit menelan lainnya :...................................................................
7. TB :............................ BB : ..........................................
8. Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir : normal  Bertambah/ Berkurang  …….. Kg
9. Kesukaran menelan : Ya  Tidak 
10. Gigi palsu :  Tidak  Ya  bagian atas  bagian bawah
11. Gigi ompong :  Tidak  Ya  Bagian atas  Bagian bawah
 Sebagaian besar
12. Jumlah cairan/minum :  < 1 ltr/hari  1-2 ltr/hari  > 2 ltr/hari
13. Suplemen cairan : ..........................................................................
14. Peristaltik:.............. x/menit

Masalah Keperawatan :

POLA ELIMINASI
1. BAB:....................x/hari Terakhir tanggal : ...........................................
2. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
3. Keluhan saat BAB .................................................................................................................. Nyeri 
4. Warna faeces: ................................................
5. Colostomy :  tidak  Ya Keterangan : .......................................

6. Kebiasaan BAK:....... kali/hari.............Jumlah: cc/hari

7. Keluhan BAK : sering berkemih/ kesukaran menahan / Nyeri/disuri /menetes/
oliguri/ Anuri
8. Warna Urin : ...........................
9. Alat Bantu:  Folley kateter ... kondom kateter  tidak ada

10.Kondisi Generali :
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
11. Balance cairan:

Masuk : Keluar :
minum : BAK :
makanan cair : BAB :
infus : Muntah :
lainnya : IWL :
 lainnya :

Jumlah : Jumlah :

kelebihan / kekurangan : ......................... cc

Masalah Keperawatan :

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
1. Kebiasaan tidur: 5 jam/malam hari ................. jam/tidur siang
2. Masalah tidur :  Tidak ada (V) terbangun malam hari  Sulit tidur/Insomnia
(V) Mimpi buruk  Nyeri/tdk nyaman/sesak nafas (V) kecemasan
 lainnya : .............................................................
3. Penggunaan obat tidur : (V) Tidak ada  ada, dosis : ..........................................
4. Keinginan terhadap kebutuhan tidur : ............................................................................

Masalah Keperawatan :

Klien sulit untuk tidur, merasa cemas, dan sering bermimpi buruk.

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
1. Keadaan mental :  stabil  Afasia (V) Sukar bercerita (V) Disorientasi
 Kacau mental  Menyerang/agresif  Tidak ada respons
2. Berbicara : (V) Normal  Bicara tidak jelas  Berbicara inkoheren
 Tidak dapat berkomunikasi verbal
3. Bahasa yang dikuasai : (V) Indonesia Lain-lain: .........................................................
4. Kemampuan memahami : (V) baik  Tidak
5. Ansientas :  Ringan  Sedang (V) Berat  Panik
6. Ketakutan :  Tidak (V) Ya
7. Pendengaran : (V) DBN  Terganggu ( Ka  Ki)  Tuli ( Ka  Ki)
 Alat Bantu dengar  Tinitus
8. Penglihatan : (V)DBN  Kacamata  Lensa kontak
 Mata kabur ( Ka  Ki)
 Buta ( Ka  Ki) Vertigo:  Ya  Tidak
9. Nyeri :  Tidak  Ya,  Akut  Kronis

10 Nyeri berkurang dengan cara: ...........................................................................

11. Gangguan persyarafan : .............................................................................................

Masalah Keperawatan :

Keadaan mental disorientasi, sulit bercerita, ansietas berat, ketakutan.

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI
1. Adakah ancaman perubahan penampilan : (V) Tidak  Ya
2. Adakah penurunan harga diri : (V) Tidak  Ya
3. Adakah takut akan kematian karena sakitnya : (V) Tidak  Ya
4. Adakah hambatan terhadap kesembuhan penyakit : (V) Tidak  Ya
Sebutkan : ....................................................................................................
5. Adakah masalah biaya perawatan di RS : (V) Tidak  Ya
6. Pola koping individual : (V) Konstruktif/efektif  Tidak efektif  Tidak mampu
7. Masalah psikologis lain :
..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
8 . Persepsi klien terhadap penyakitnya (nyaman/tidak nyaman):
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

f. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
g. Reaksi saat interaksi (V) kooperatif tidak kooperatif curiga

Masalah Keperawatan :

Tidak dikaji
POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI
1. Periode Menstruasi Terakhir (PMT) :.....................hr, teratur/tidak teratur

2. Masalah Menstruasi/Hormonal :  Tidak  Ya, sebutkan : ......................................

3. Kebutuhan seksual saat sakit : terpenuhi/tidak terpenuhi/puas/tidak puas
4. Keluhan seksual yang dirasakan (aktivitas/hubungan/peran/fungsi/nyeri/waktu :
.........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5. Jumlah anak : ....................................................................................................................
6. Masalah dalam reproduksi lain :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

Tidak dikaji
POLA PERAN-HUBUNGAN
1. Peran saat ini yang dijalankan (pekerjaan dan keluarga) : Kepala keluarga
2. Keluhan peran sehubungan dengan sakit : (V) Tidak ada masalah  Ada masalah,
Sebutkan : ..................................................................................................................
3. Sistem pendukung : (V) Pasangan(Istri/Suami)  Saudara/famili
 Orang tua/wali  teman dekat  tetangga
4. Interaksi dengan orang lain : (V) Baik  Ada masalah
5. Menutup diri : (V) Tidak  Ya
6. Mengisolasi diri/diisolasi orang lain :  Tidak  Ya

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah

POLA NILAI-KEYAKINAN
1. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
...............................................................................................................................

3. Pantangan agama :  Tidak Ya (sebutkan)........................................ ............................................

Masalah Keperawatan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

TERAPI

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Malang, 2020

(…………………………)