SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

No: .

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala ……, Kecamatan ….., Kabupaten …….,
menerangkan:

a. Nama :
b. Tempat, Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Pekerjaan :
e. Alamat Lama :
f. Alamat Baru :

Benar Bapak tersebut telah Meninggal Dunia karena sakit pada hari Minggu, tanggal
…. WIB di Desa …. dan telah di makamkan pada hari itu juga pada Jam 16.00 WIB
di Pemakaman …..

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimna mestinya.