Anda di halaman 1dari 2

CONTACT TRACING PASIEN TB

DINKES KAB. UPTD UNIT


KEBUMEN PUSKESMAS KEBUMEN III
Nomor : DT/K3/040/I/2018
Terbit ke :1
No.Revisi :0
DAFTAR TILIK Tgl.Diberlakukan : 08 Januari 2018
Halaman : 1/1

Unit : ………………………………………………….
Auditee : ………………………………………………….
Tanggal audit : ………………………………………………….

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU


1. Apakah petugas membuat kesepakatan lisan dengan pasien?

2. Apakah petugas melakukan kunjungan rumah pasien TB?

3. Apakah petugas memakai APD?

Apakah petugas memberikan penyuluhan kesehatan (KIE) pada pasien


4.
dan keluarganya?

Apakah petugas melakukan identifikasi kontak serumah pasien dan


5.
tetangga sekitar ?

Apakah petugas melaksanakan indak lanjut terhadap kontak yang


6.
memiliki gejala TB?
Jumlah

YA
Compliance rate (CR) = X 100 % = ………………………………………………..
YA +TIDAK

………………………………

Pelaksana/ Auditor
CONTACT TRACING PASIEN TB

DINKES KAB. UPTD UNIT


KEBUMEN PUSKESMAS KEBUMEN III
Nomor : DT/K3/040/I/2018
Terbit ke :1
No.Revisi :0
DAFTAR TILIK Tgl.Diberlakukan : 08 Januari 2018
Halaman : 2/1

Anda mungkin juga menyukai