Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 1 (2020), hlm.

42-48

SINDROM EKSTRAPIRAMIDAL

EXTRAPYRAMIDAL SYNDROME
Nadya N. Rompis*, Arthur H.P. Mawuntu**, Maria Th. Jasi**, Rizal Tumewah**

sinapsunsrat@gmail.com

*Peserta Program P3D Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi/RSUP Prof. dr. R.D. Kandou
Manado;
**Staf Pengajar Bagian/KSM Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi/RSUP Prof. dr.
R.D. Kandou Manado

ABSTRAK
Dopamine receptor blocking agents (DRBAs) yang lebih dikenal sebagai antipsikotik, adalah obat yang
banyak digunakan untuk mengobati gangguan psikotik. Golongan obat ini menyebabkan risiko efek
samping berupa akatisia, distonia, parkinsonisme, dan diskinesia tardif, yang dikenal sebagai sindrom
ekstrapiramidal atau EPS. Antipsikotik generasi pertama atau antipsikotik tipikal, menyebabkan bentuk
EPS yang lebih berat dibandingkan antipsikotik generasi kedua atau antipsikotik atipikal. Sindrom
ekstrapiramidal merupakan penyulit yang harus dikenali dalam terapi antipsikotik. Perlu dilakukan
berbagai upaya untuk mengurangi risiko EPS serta melakukan penatalaksanaan yang optimal pada kasus
EPS. Tulisan ini terutama membahas patomekanisme, gambaran klinis, dan penatalaksanaan EPS.

Kata kunci: sindrom ekstrapiramidal antipsikotik, patomekanisme, gambaran klinis, penatalaksanaan.

ABSTRACT
Dopamine receptor blocking agents (DRBAs), better known as antipsychotics, are drugs widely used to
treat psychotic disorders. This class of drugs could cause an adverse effect consist of akathisia, dystonia,
parkinsonism, and tardive dyskinesia, which is known as extrapyramidal syndrome or EPS. The first-
generation antipsychotics or typical antipsychotics cause a more severe form of EPS than the second-
generation antipsychotics or atypical antipsychotics. EPS is a complication that should be recognized in
anti-psychotic therapy. Efforts should also be done in order to reduce the risk of EPS and performing an
optimal treatment in EPS cases. This manuscript focuses in discussing the patho-mechanism, clinical
features, and treatment of EPS.

Keywords: extrapyramidal syndrome, anti-psychotic, patho-mechanism, clinical features, treatment.

DEFINISI extrapyramidal syndrome (EPS).1 Efek

Dopamine receptor blocking agents samping lain dari antipsikotik yang disebut
(DRBAs) yang lebih dikenal sebagai dengan sindrom neuroleptik maligna tidak
antipsikotik, adalah obat yang banyak dibahas dalam tulisan ini meski juga
digunakan untuk mengobati gangguan melibatkan gambaran klinis gangguan
psikotik. Namun, penggunaan terbatas gerak. Sindrom tersebut ditandai oleh
karena berpotensi menyebabkan reaksi rigiditas otot berat, peningkatan suhu
gangguan gerak yang serius. Golongan obat badan, dan gejala terkait lainnya (misalnya
ini menyebabkan risiko efek samping diaforesis, disfagia, inkontinensia,
berupa akatisia, distonia, parkinsonisme, perubahan tingkat kesadaran dari konfusi
dan diskinesia tardif, yang dikenal sebagai sampai dengan koma, mutisme, dan tekanan
sindrom ekstrapiramidal atau

42
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 1 (2020), hlm. 42-48

darah yang tinggi atau tidak stabil), serta Pada sebuah penelitian, dosis
peningkatan kreatinin fosfokinase serum. haloperidol yang lebih tinggi menyebabkan
Antipsikotik awal, sekarang disebut lebih banyak efek samping ekstrapiramidal
sebagai antipsikotik generasi pertama atau (EPS) sementara efek samping hipotensi
first generation antipsychotics (FGAs) atau lebih sering terjadi ketika chlorpromazine
antipsikotik tipikal (misalnya digunakan.4
chlorpromazine, haloperidol, dan Data menunjukkan antipsikotik
fluphenazine), menyebabkan efek samping atipikal memiliki risiko menyebabkan EPS
yang lebih berat dibandingkan antipsikotik lima kali lebih rendah dibandingkan dengan
baru, yang dikenal sebagai antipsikotik haloperidol pada tahun pertama
generasi kedua atau second generation penggunaan, meskipun dosis haloperidol
antipsychotics (SGAs) atau antipsikotik relatif lebih tinggi. Di antara antipsikotik
atipikal (misalnya risperidone, olanzapine, atipikal, risperidone membawa risiko
dan quetiapine).1 tertinggi EPS sedangkan clozapine dan
quetiapine memiliki risiko EPS terendah.5
EPIDEMIOLOGI
Kejadian EPS ini dapat muncul sejak PATOMEKANISME
awal pemberian antipsikotik, hal ini Efek semua obat antipsikotik yang ada saat
bergantung dari besarnya dosis yang ini diperantarai oleh pelemahan transmisi
diberikan. dopamin melalui aksi antagonis atau agonis
Sindrom ekstrapiramidal akut parsial berefikasi rendah pada reseptor
paling sering terjadi pada awal pengobatan dopamin D2 (D2). Namun demikian,
antipsikotik atau ketika dosis ditingkatkan. “ruang” antara dosis terapeutik dan dosis
EPS yang timbul kemudian biasanya terjadi yang menghasilkan efek samping, sangat
setelah pengobatan jangka panjang dan bervariasi pada semua jenis obat ini. Gejala
muncul sebagai diskinesia tardif. Persentase motorik ekstrapiramidal (misalnya distonia
diskinesia tardif dilaporkan 0,5-70% dari akut dan gejala parkinsonisme seperti
pasien yang menerima FGAs, dengan rata- bradikinesia dan tremor) adalah efek
rata berkisar 24-30%.2 samping utama antipsikotik yang
Efek ekstrapiramidal akut lebih diperantarai oleh blokade pengiriman sinyal
jarang ditemukan pada pasien yang diobati ke reseptor D2 di sirkuit dopaminergik
dengan antipsikotik atipikal daripada nigrostriatal dan tuberoinfundibular.6
antipsikotik tipikal, namun perbedaan Patomekanisme EPS sendiri
terbesar terjadi pada haloperidol.3 memiliki beberapa hipotesis. Penyebab akut
distonia tidak pasti tetapi mungkin

43
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 1 (2020), hlm. 42-48

melibatkan proses kerja antipsikotik tinggi, terutama antipsikotik potensi tinggi

sehingga terjadi sensitivitas yang lebih yang diberikan secara injeksi.8
tinggi pada pengiriman sinyal dopamin Distonia yang diinduksi antipsikotik
selanjutnya. Teori lain juga mengaitkan biasanya bersifat fokal, meskipun dalam
keadaan hipodopaminergik yang kasus yang jarang, dapat mempengaruhi
menghasilkan aktivitas kolinergik yang beberapa kelompok otot.5 Reaksi distonia
lebih tinggi dan peningkatan sensitivitas bervariasi dalam hal lokasi dan tingkat
7
reseptor muskarinik asetilkolin. keparahan serta kadang-kadang
Antipsikotik yang juga menimbulkan nyeri. Manifestasi yang biasa
memblokade reseptor D2 dan menyebabkan terjadi adalah distonia orofasial,
akatisia atau parkinsonisme imbas obat, lengkungan punggung, dan ekstensi leher.
lama kelamaan akan menghasilkan Laringospasme yang mengancam jiwa juga
diskinesia tardif. Salah satu teori penyebab dapat terjadi.8
diskinesia tardif berhubungan dengan Gejala ini dapat bermanifestasi pada otot
hipersensitivitas reseptor dopamin yang berperan pada saraf kranial, faring,
(khususnya reseptor D2). Meskipun serviks, dan mengarah ke krisis okulogirik,
demikian, patomekanisme yang pasti belum rahang kaku, lidah, tortikolis, retrokolis,
sepenuhnya dipahami.8,9 spasme faring, disartria, disfagia, dan
Hipotesis lain menyatakan bahwa kadang-kadang kesulitan bernapas, sianosis,
blokade jangka panjang reseptor D2 dan dan opistotonus.5
hipersensitisasi selanjutnya dapat 2. Akatisia
menyebabkan plastisitas maladaptif dalam Akatisia sangat umum terjadi (sekitar
transmisi jaras striatokortikal hingga setengah dari semua kasus EPS), kurang
menyebabkan ketidakseimbangan antara disadari, dan sulit diobati. Ini terjadi
jalur langsung dan tidak langsung.8,10 sebagian besar dalam tiga bulan pertama
perawatan.2 Sindrom ini terdiri dari
GAMBARAN KLINIS komponen subjektif dan objektif.
1. Distonia Komponen subjektif yang dirasakan pasien
Distonia adalah kontraksi otot secara terus adalah rasa gelisah dan keinginan untuk
menerus yang menyebabkan gerakan atau bergerak yang tak tertahankan. Mereka
5
postur menjadi tidak normal. menggambarkan adanya rasa tertekan,
Distonia akut terjadi tak lama setelah gugup, dan tegang yang sangat tidak
pemberian antipsikotik dan kadang-kadang nyaman. Secara objektif, peningkatan
setelah peningkatan dosis atau peralihan ke aktivitas motorik terdiri dari gerakan-
obat antipsikotik dengan potensi yang lebih gerakan yang kompleks, sering kali kurang

44
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 1 (2020), hlm. 42-48

stereotipik, dan terjadi berulang-ulang. perawatan antipsikotik pada pasien tanpa

Ketidaktenangan motorik (motoric penyebab lain yang dapat diidentifikasi.8
restlessness) biasanya dinyatakan sebagai Sindrom ini terdiri dari gerakan stereotipik
gerakan seluruh anggota tubuh, tetapi berulang berupa gerakan memutar lidah,
kadang-kadang hanya sebagai restless legs. bibir mengerut, dan gerakan mengunyah.
Pasien akan cenderung menyilangkan dan Otot-otot wajah bagian atas lebih jarang
meluruskan kaki mereka, gelisah di kursi dipengaruhi oleh gerakan-gerakan
atau tempat tidur, melompat, berdiri dan involunter. Namun demikian, dapat terlihat
kemudian segera kembali ke posisi peningkatan kedipan mata, blefarospasme,
sebelumnya, serta berjalan seolah-olah gerak mengernyit, dan kedutan mata.
5
berbaris di tempat. Keterlibatan tambahan dari trunkus dan
3. Parkinsonisme imbas obat ekstremitas sering terjadi, meskipun
Interval antara penggunaan obat dan bervariasi dalam presentasi dan tingkat
timbulnya gejala-gejala parkinsonisme keparahannya. Gerakan tubuh yang
berkisar beberapa hari hingga beberapa bergoyang-bergoyang bersama dengan
bulan. Parkinsonisme imbas obat biasanya dorongan panggul (diskinesia kopulatorik)
berkembang antara 2 minggu hingga 1 kadang-kadang dapat ditemukan. Pada
bulan setelah pemberian antipsikotik atau bentuk yang meluas, pasien terlihat
peningkatan dosis. Dalam suatu penelitian, menyentak kaki, dan ada fleksi-ekstensi
ditemukan 50-70% kasus berkembang lutu berulang yang tidak teratur. Saat
dalam 1 bulan dan 90% dalam 3 bulan.8 berdiri di tempat, pasien cenderung untuk
Manifestasinya dapat berupa trias menggeser berat badan mereka dari satu
parkinsonisme: bradikinesia, rigiditas, dan kaki ke kaki yang lain atau berjalan
tremor, meskipun biasanya tidak terlalu mondar-mandir.11
khas. Gejala dan tanda-tanda lain termasuk
gaya berjalan yang tidak stabil, DIAGNOSIS
berkurangnya kekompakan anggota gerak, Sindrom ekstrapiramidal dapat dibagi
anteropulsi, hipomimia, dan sialore. Tremor menjadi sindrom akut dan tardif (lambat).
postural lebih umum daripada tremor EPS akut berkembang dalam jam atau
istirahat. Tremor bibir dan otot perioral minggu setelah memulai atau meningkatkan
dapat diamati juga, yang juga disebut dosis antipsikotik. Manifestasi motorik
5
"rabbit syndrome". termasuk akatisia (gelisah dan mondar-
4. Diskinesia tardif mandir), distonia akut (postur abnormal
Diskinesia tardif adalah gerakan tidak sadar yang berkelanjutan dan kejang otot,
yang abnormal setelah minimal 3 bulan terutama kepala atau leher), dan

45
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 1 (2020), hlm. 42-48

parkinsonisme (tremor, rigiditas, dan atau distonia akut dan demikian pula obat
bradikinesia).2 Diskinesia dan distonia antihistamin diphenhydramine.8
tardif adalah sindrom yang berkembang Trihexyphenidyl dapat dimulai
selanjutnya. Biasanya berkembang setelah dengan dosis 1mg setiap hari dan
penggunaan antipsikotik yang ditingkatkan 1mg setiap 3-5 hari selama 1
berkepanjangan.5 bulan dengan dosis target 2mg tiga kali
Dalam kebanyakan kasus, sehari. Selanjutnya dosis dapat ditingkatkan
pemeriksaan laboratorium dan pencitraan dengan peningkatan 2mg setiap minggu
tidak diperlukan. Diagnosis cukup dibuat sampai timbul efek samping atau tercapai
dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dosis maksimal 30mg.14
teliti. Pada anamnesis, terutama diteliti Pada kasus distonia tardif, terapi
riwayat paparan obat. EPS mungkin sulit tambahan termasuk pemberian
untuk dibedakan dari gangguan gerakan benzodiazepine, injeksi toksin botulinum
idiopatik lainnya. Kekakuan dan untuk distonia wajah, baclofen,
ketegangan otot adalah gejala nonspesifik tetrabenazine, dan bedah saraf dapat
14
yang dapat diamati pada sindrom dipertimbangkan.
neuroleptik maligna, sindrom serotonin, Untuk pengobatan akatisia,
dan gangguan gerak lainnya.12,13 digunakan strategi yang mirip dengan
penatalaksanaan distonia, termasuk
PENATALAKSANAAN menghentikan atau mengurangi dosis obat
Jika seorang pasien mengalami EPS akut, yang menjadi pencetus, beralih ke
khususnya distonia, tujuan terapi adalah antipsikotik atipikal jika antipsikotik tipikal
untuk memperbaiki gerakan involunter, merupakan pencetus, dan pemberian agen
memperbaiki postur abnormal, mengurangi antimuskarinik. Strategi terapi tambahan
rasa sakit, mencegah kontraktur, dan yang lebih spesifik untuk akatisia
meningkatkan fungsi dan kualitas hidup mencakup pemberian penyekat beta (paling
secara keseluruhan. Pendekatan terapeutik sering propranolol), amantadine, clonidine,
harus disesuaikan untuk masing-masing benzodiazepine, mirtazapine, antidepresan
pasien.14 tetrasiklik (mianserin), cyproheptadine, dan
Terdapat bukti bahwa reaksi propoxyphene.15
distonia akut dapat dicegah dengan Dari obat antiadrenergik,
penggunaan obat antikolinergik seperti propranolol (penyekat beta lipofilik
trihexyphenidyl. Obat antikolinergik yang nonspesifik) merupakan obat yang paling
diinjeksi sangat efektif dalam pengobatan banyak digunakan. Tampaknya propranolol
dosis rendah sudah cukup, dengan sebagian

46
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 1 (2020), hlm. 42-48
besar peneliti merekomendasikan dosis
pada 60mg per hari dan jarang lebih dari
5,8
120mg per hari.
Parkinsonisme yang diinduksi obat
diobati dengan penghentian atau
pengurangan dosis obat pencetus, beralih ke
antipsikotik atipikal, dan pemberian obat
yang digunakan untuk penyakit Parkinson,
termasuk amantadine, agen antimuskarinik,
agonis dopamin, dan levodopa.8,15
Amantadine hanya terbukti berhasil
sejauh ini dalam penelitian kecil dan tidak
ditoleransi dengan baik oleh pasien lanjut
usia. Clozapine dan quetiapine memiliki
keunggulan yang signifikan untuk
pengobatan gejala psikotik pada penyakit
Parkinson dibandingkan dengan
antipsikotik atipikal dan tipikal lainnya.4,16
Tidak ada pengobatan yang terbukti
efektif untuk diskinesia tardif. Gejala ini
diobati dengan penghentian atau
pengurangan dosis obat pencetus.11,18 Obat
yang digunakan dalam pengobatan
diskinesia tardif mencakup agen penurun
kadar dopamin (reserpin dan tetrabenazine),
golongan benzodiazepin (clonazepam), obat
GABA-mimetik (sodium valproate dan
baclofen), dan agonis dopamin dalam dosis
rendah (untuk merangsang autoreseptor).19
Reserpin dan tetrabenazine efektif
mengurangi gejala diskinesia tardif dan
kadang-kadang terbukti memiliki efek yang
besar. Kedua obat pada awalnya harus
diberikan dengan dosis rendah (reserpin:
0,25mg per hari; tetrabenazine: 25mg per
47
hari) dan secara bertahap dititrasi sampai
manfaat yang memadai diperoleh atau
sampai efek samping yang tidak diinginkan
terjadi. Dosis efektif reserpin sekitar 3-5mg
per hari sedangkan tetrabenazine 100–200
mg per hari.11 Levetiracetam, zonisamide,
pregabalin, vitamin B6, dan vitamin E juga
telah dilaporkan dapat menjadi terapi
tambahan.19
PROGNOSIS
Sindrom akut dari EPS biasanya akan
mengalami perbaikan dengan intervensi
farmakologis. Pengobatan dengan
antikolinergik memiliki hasil yang cukup
efektif. Pada kasus distonia, penggunaan
obat antikolinergik memberikan hasil yang
baik. Kemungkinan remisi spontan pada
distonia tetap ada, tetapi dalam banyak
kasus, distonia bertahan selama bertahun-
tahun.5 Demikian pula dengan akatisia dan
parkinsonisme imbas obat, meskipun dalam
beberapa kasus gangguan gerakan tetap
bertahan setelah obat pencetus
diberhentikan, pemilihan regimen obat yang
tepat dapat memperbaiki gejala.8,17
Diskinesia tardif dapat bertahan
setelah penghentian pengobatan atau
bahkan tidak dapat dikembalikan lagi.2
Dalam suatu penelitian, ditemukan hanya 5
dari 42 pasien yang mencapai remisi setelah
penghentian DRBAs hingga 6-7 tahun.18
DAFTAR PUSTAKA
1. Musco S, Ruekert L, Myers J,
Anderson D, Welling M, Cunningham
Jurnal Sinaps, Vol. 3, No. 1 (2020), hlm. 42-48

EA. Characteristics of patients 2014;20(SUPPL.1):S113–7. Available

experiencing extrapyramidal from: http://dx.doi.org/10.1016/S1353-
symptoms or other movement 8020(13)70028-2
disorders related to dopamine receptor
blocking agent therapy. J Clin 10. Teo JT, Edwards MJ, Bhatia K.
Psychopharmacol. 2019;39(4):336–43. Tardive dyskinesia is caused by
2. Divac N, Prostran M, Jakovcevski I, maladaptive synaptic plasticity: A
Cerovac N. Second-Generation hypothesis. Mov Disord.
Antipsychotics and Extrapyramidal 2012;27(10):1205–15.
Adverse Effects. BioMed Research 11. Gershanik OS, Gómez Arévalo GJ.
International. 2014;2014:1–6. Typical and atypical neuroleptics.
3. Howard P, Twycross R, Shuster J, Handb Clin Neurol. 2011;100:579–99.
Mihalyo M, Wilcock A. 12. Handley A, Medcalf P, Hellier K,
Antipsychotics. J Pain Symptom Dutta D. Movement disorders after
Manage. 2011;41(5):956–65. stroke. Age Ageing. 2009;38(3):260–
4. Leucht C, Kitzmantel M, Chua L, 6.
Kane J, Leucht S. Haloperidol versus 13. Sanders RD, Gillig PM.
chlorpromazine for treatment of Extrapyramidal examinations in
schizophrenia. Schizophr Bull. psychiatry. Innov Clin Neurosci.
2008;34(5):813–5. 2012;9(7–8):10–6.
5. Jesić MP, Jesić A, Filipović JB, 14. Cloud LJ, Jinnah HA. Treatment
Zivanović O. Extrapyramidal strategies for dystonia. Expert Opin
syndromes caused by antipsychotics. Pharmacother. 2010;11(1):5–15.
Med Pregl. 2012;65(11–12):521–6.
15. Pringsheim T, Gardner D, Addington
6. Sykes DA, Moore H, Stott L, Holliday D, Martino D, Morgante F, Ricciardi
N, Javitch JA, Robert Lane J, et al. L, et al. The Assessment and
Extrapyramidal side effects of Treatment of Antipsychotic-Induced
antipsychotics are linked to their Akathisia. Can J Psychiatry.
association kinetics at dopamine D2 2018;63(11):719–29.
receptors. Nat Commun [Internet].
2017;8(1):1–11. Available from: 16. Shin HW, Chung SJ. Drug-Induced
http://dx.doi.org/10.1038/s41467-017- parkinsonism. J Clin Neurol.
00716-z 2012;8(1):15–21.
7. Burkhard PR. Acute and subacute 17. Thanvi B, Treadwell S. Drug induced
drug-induced movement disorders. parkinsonism: A common cause of
Park Relat Disord [Internet]. parkinsonism in older people. Postgrad
2014;20(suppl.1):S108–12. Available Med J. 2009;85(1004):322–6.
from: http://dx.doi.org/10.1016/S1353-
18. Waln O, Jankovic J. An update on
8020(13)70027-0
tardive dyskinesia: from
8. Mehta SH, Morgan JC, Sethi KD. phenomenology to treatment. Tremor
Drug-induced movement disorders. Other Hyperkinet Mov (N Y).
Neurol Clin [Internet]. 2013;3:1–11.
2015;33(1):153–74. Available from:
19. Cloud LJ, Zutshi D, Factor SA.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ncl.2014.09
Tardive Dyskinesia: Therapeutic
.011
Options for an Increasingly Common
9. Aquino CCH, Lang AE. Tardive Disorder. Neurotherapeutics.
dyskinesia syndromes: Current 2014;11(1):166–76.
concepts. Park Relat Disord [Internet].

48