PERMOHONAN PELEKAT MOTOSIKAL / KERETA UNTUK PEGAWAI / ANGGOTA

HOSPITAL SULTAN ISMAIL, JOHOR BAHRU

Kepada : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Pengarah Hospital, No. Siri :…………

Hospital Sultan Ismail,
81100 Johor Bahru, Tahun : …………
JOHOR DARUL TA’ZIM
No. Kereta : ……….

Tuan, Permohonan : Baru / Pembaharuan

Saya: ……………………………………..……… No. Kad Pengenalan : ……………………………………………

Jawatan :………………………………………… Bertugas di …………………… dengan ini memohon satu pas
letak kereta bagi kenderaan yang tersebut di bawah ini di tempat yang dikhaskan untuk pegawai dan anggota
di kawasan Hospital Sultan Ismail, Johor Bahru
2. Butir-butir kenderaan i) Nama Pemilik : ………………………………………………...
ii) Jenis Motosikal : …………...……………………………………
iii) No. Pendaftaran : ………………………………………………...
iv) Warna : .....................................................................
v) Hubungan Dengan Pemohon : .......................................................

3. Bersama-sama ini dikembarkan SALINAN BUKU PENDAFTARAN KENDERAAN tersebut.

4. Saya mengaku segala butir-butir yang saya berikan adalah benar.
5. Saya berjanji tidak akan menyalahgunakan stiker kereta ini dengan tujuan yang lain. Dan
berjanji akan memulangkan stiker ini apabila saya tidak berkhidmat lagi di hospital ini.

PERHATIAN : HANYA KERETA PERSENDIRIAN YANG DIDAFTARKAN ATAS NAMA

PEMOHON / SUAMI / ISTERI SAHAJA YANG LAYAK MEMOHON.

…………………………
Tarikh : ……………………… Tandatangan Pemohon

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Permohonan : Diluluskan / Tidak Diluluskan
2. No. Siri Pas : …………………….…………. Tarikh Dikeluarkan : ……………………
3. Jenis Pas : Pas Biasa / Pas Khas
4. Sebab-sebab permohonan tidak diluluskan : ………………………………………………
5. Diluluskan oleh : ……………………………....…………………………..

……………………………..…
b.p. Pengarah Hospital,
Hospital Sultan Ismail,
Johor Bahru
Amy.CC