KEPERAWATAN KOMUNITAS
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Komunitas
dengan pembimbing Vita Lucya, S.Kep, Ners, M.Kep.
disusun oleh:
Kelompok 4
Nama :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :
Survey mawas diri (SMD) atau Community Self Survey (CSS) adalah
kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian masalah kesehatan. Cara
pelaksanaan SMD dengan melakukan pengumpulan data yang dilakukan dengan
mengunjungi rumah untuk wawancara atau diskusi dengan kepala/anggota
keluarga sekaligus mengamati (observasi) terhadap rumah/tempat-tempat umum
dan lingkungannya. Berikut kuesioner yang dapat digunakan untuk melakukan
pengkajian pada masyarakat menurut Kemenkes RI (2016) adalah sebagai berikut:
Kode KK :
Dusun :
RW :
RT :
DATA DEMOGRAFI
Nama Hub
Suku Gol.
N anggota Umu J dala Agam Pen Pek Keadaa Imunisas
/ dara PUS
o keluarg r K m a . . n fisik i
Ras h
a kelg
DATA SUBSISTEM KOMUNITAS
A. LINGKUNGAN
1) PERUMAHAN
1. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
2. Luas pekarangan:...............m2
3. Luas bangunan :...............m2
4. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri
b. Kontrakan d. Lain - lain : .............
5. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
6. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya b. Tidak
7. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai
b. ≥ 20 % luas lantai
9. Pencahayaan rumah
a. Baik b. Kurang c. cukup
10. Penerangan :
a. Lampu temple
b. Petromaks
c. Listrik
11. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
12. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
13. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
14. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
15. Kebersihan halaman :
a. Bersih
b. Tidak bersih
B. PENDIDIKAN
1. Adakah sarana / tempat pendidikan di
daerah tersebut? Jika ada sebutkan!
2. Adakah sarana informasi kesehatan ?
( ) Ya
( ) Tidak
3. Jenis pendidikan yang di butuhkan ?
( ) kesehatan ibu dan anak
( ) cara penanggulangan kesehatan
( ) pembinaan kesehatan lansia
( ) pembinaan kesehatan remaja
( ) lain-lain: tuliskan ………
4. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar
pendidikan formal ?
( ) Ya
( ) Tidak
5. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
( ) Ya
( ) Tidak
6. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
( ) Ya, sebutkan ................
( ) Tidak
7. Adakah anggota keluarga yang sudah mendapatkan pendidikan kesehatan
terkait covid19 dan cara pencegahannya ?
( ) Ya
( ) Tidak
D. PELAYANAN KESEHATAN
1. Apa saja sarana pelayanan kesehatan yang tersedia di dekat rumah selama
pandemic covid 19 sekarang ?
a. Ambulance
b. Petugas Kesehatan Siap Siaga
c. RT/RW Siap Siaga
d. Pelayanan Kesehatan Keliling
6. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini sekarang selama covid 19 ?
a. Ada b. Tidak ada
12. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan dan
pemerintahan selama pandemic covid 19 ?
a. Baik b. Tidak Baik
E. SISTEM KOMUNIKASI
a. Ya
b. Tidak
a. Ya, Sebesar….
b. Tidak
10. Apakah ada pemberian informasi atau edukasi mengenai covid-19 yang
dilakukan oleh kader kesehatan atau pelayanan kesehatan masyarakat, di
lingkungan anda?
a. Ya, Ada c. Tidak ada
b. Tidak Tahu d. Lainnya,………..
11. Apakah kegiatan sosial dilingkungan anda, seperti kerjabakti atau lainnya
masih berjalan secara normal?
a. Ya c. Tidak
b. Tidak tahu d. Lainnya,………..
12.Apakah harapan anda mengenai kebijakan sosial atau politik yang ada
sakarang ini (covid-19) ?
Jelaskan :……………..
H. REKREASI
A. PESERTA
Seluruh masyarakat yang menjadi binaan dalam keperawatan komunitas.
C. STRATEGI PELAKSANAAN
1. Metode
Metode yang digunakan mahasiswa dalam kegiatan ini adalah wawancara,
observasi, kuesioner.
2. Waktu dan tempat
Kegiatan pendataan keperawatan komunitas dilaksanakan berdasarkan
waktu yang ditentukan.
D. KRITERIA EVALUASI
1. Evaluasi Struktur
Adapun rencana pendataan akan dilaksanakn selama 2 (dua) hari dimana
sebelumnya, sudah dilakukan persiapan tentang pendataan yaitu :
a. Penjelasan format pengkajian
b. Pembagian format pengkajian pada masing – masing mahasiswa
c. Pengaturan pengorganisasian
d. Pembagian masing – masing mahsiswa pada tiap – tiap unit
2. Evaluasi Proses
Diharapkan setelah mendapat penjelasan teknis mengenai proses
pengisian dan pembagian format pengkajian maka mahasiswa
melanjutkan pendataan pada masing – masing rumah berdasarkan
pembagian pada tiap – tiap unit, sehingga proses pelaksanaan pendataan
dapat berjalan dengan lancar dan baik.
3. Evaluasi Akhir
Diharapkan kegiatan pengumpulan data dapat berjalan dengan baik serta
tingkat partisipasi masyarakat maksimal 100% dalam mendukung
kegiatan mahasiswa sehingga diharapkan juga mahasiswa mampu
menjalankan perannya semaksimal mungkin.
DAFTAR PUSTAKA