dr.

RETNA DEVIANI
Dokter Umum
449/SIP.DU-381/SDK/DINKES/V/2019
Jl. Raya Babakan Gebang No. 18 RT.002, RW.07, Babakan-Cirebon
SURAT KETERANGAN KESEHATAN BADAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya dokter Retna Deviani menerangkan

bahwa:
Nama : .............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Keperluan : .............................................................................................
Pada tanggal : ..................20..... telah diperiksa kesehatan badannya.

Adapun hasil pemeriksaan tersebut yang bersangkutan dalam keadaan baik/tidak baik.
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu menerima
jabatan.
TD: TB:

BB: Suhu:

NB: Surat keterangan ini BUKAN surat keterangan untuk bebas COVID-19 (Tidak
dilakukan pemeriksaan Rapid Test dan PCR), dan BUKAN untuk persyaratan SIKM.
Terimakasih
Babakan .............................20.....

(dr. Retna Deviani)