DATA UMUM

A. Biodata Klien
Inisial Klien : Tn. A
Usia : 55 th
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Komplek permata kopo
Tanggal Masuk RS : 25 Januari 2014

B. Penanggung Jawab
Nama : YBS
Hub. Dgn Klien :
Usia :
Status :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien masuk RS tanggal 25 Januari 2014. Pada saat dilakukan
pengkajian tanggal 3 Februari 2014 klien mengalami penurunan
keasadaran dan kelemahan kesadaran koma GCS : 3.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi. Penyakit yang pernah diderita
sewaktu kecil adalah batuk dan demam. Klien pernah dirawat di RS
dengan keluhan hipertensi 5 bulan sebelum masuk RS.

40
 4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien ada yang memiliki riwayat hipertensi

D. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Kurang baik
b) Kesadaran : Koma
c) Tanda Tanda Vital
TD : 148/84 mmHg
Suhu : 37,4 C
Nadi : 108 x / menit
Pernapasan : 27 x/ menit

d) Kepala :
Bentuk simetris, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
lesi
e) Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid, tidaka ada peningkatan JVP, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada lesi, ROM pasif
f) Mata :
Bentuk simetris, reflex pupil baik, isokor, sclera tidak ikterik, konjungtiva
tidak anemis
g) Hidung :
Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip
h) Mulut :
Simetris, tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering, ada karies gigi, lidah
berwarna putih
i) Telinga :
Simetris, tidak ada nyeri tekan, terdapat serumen

41
j) Dada :
Bentuk simetris, pengembangan dada simetris kiri-kanan, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada lesi.
Punggung :
Integritas kulit baik, tidak ada luka
Paru-Paru :
Auskultasi suara paru ronkhi pada kedua paru, pola nafas irregular, perkusi
resonan
Jantung :
Terdapat bunyi tambahan murmur, perkusi dullnes
k) Abdomen :
Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, bising usus (+), tidak ada
distensi kandung kemih
l) Genital :
Kebersihan kurang, tidak ada lesi, terpasang cateter
m) Ekstremitas :
Atas : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan, turgor > 3 detik,
kekuatan otot 1, tidak ada oedema
Bawah : integritas kuit baik, tidak ada nyeri tekan, turgor > 3 detik,
kekuatan otot 1, tidak ada oedema.
n) Eliminasi
BAK :
Sebelum masuk RS : 3-4x/ hari, warna kuning pekat
Setelah Masuk RS : terpasang cateter, warna kuning pekat, 50 cc/ jam
BAB :
Sebelum masuk RS : 1x dengan konsistensi padat
Setelah masuk RS :-
o) Istrirahat Tidur
Siang :
Sebelum masuk RS :-
Setelah masuk RS : Koma

42
 Malam :
Sebelum masuk RS : Klien tidur mulai pukul 24.00-04.00
Setelah masuk RS : Koma
p) Personal Hygiene
Mandi :
Sebelum masuk RS : 2x /hari
Setelah masuk RS : 2 hari sekali dimandikan keluarga
Keramas :
Sebelum masuk RS : 1-3 hari sekali
Setelah masuk RS : Belum pernah keramas
Menggosok Gigi :
Sebelum masuk RS : 2x sehari
Setelah masuk RS : 2 hari sekali
q) Mobilisasi dan Latihan
Aktifitas :
Sebelum masuk RS : TAK
Setelah Masuk RS : ROM pasif
Olahraga :
Sebelum masuk RS : Jarang
Setelah masuk RS :-
r) Nutrisi dan Cairan
Makan :
Sebelum masuk RS : 3x sehari
Setelah masuk RS : Diet sonde 2000 kalori
Cairan :
Sebelum masuk RS : 8-9 gelas per/ hari
Setelah masuk RS : RL 20tts/I, Nacl 0,9% 10 tts/mnt
s) Keadaan mental dan spiritual : Tidak dikaji

43
E. Terapi Obat
 Bedrest total
 Diet sonde 2000 kalori
 IVFD RL 20 tts/I, Nacl 0,9% 10 tts/ menit
 Cateter terpasang urin 50 cc/ jam
 Injeksi cefotaxime 1 gr/ 8 jam
 Injeksi ranitidine 1 amp / 12 jam
 Injeksi citicolin 1 amp/ 12 jam
 Captopril 3x25 mg
 Asam asetil salicilat 1x80 mg

F. Pemeriksaan Penunjang

Data laboratorium

Pemeriksaan Hasil Normal

Hb 12,5 gr/dL 12-16 gr/dL

Elektrolit Darah :

Natrium 127 135-155

Kalium 4,0 3,6-5,5

Chorida 92 96-106

Hasil Pemeriksaan Diagnostik :

Head CT-Scan : infark di daerah basal ganglia kanan dan perifentrikuler

kiri, juga tampak mild cerebral atrofi

44
 Analisis Hasil Pengkajian

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Infark Gangguan perfusi

 Keluarga klien jaringan serebral
mengatakan Tn.A Cerebral atrofi
belum sadar
 Keluarga klien
mengatakan Tn.A Penurunan suplai O2 ke

mengalami otak

kelemahan
DO :
Penurunan kesadaran
 Klien belum sadar
dari komanya
 Ekstremitas klien
mengalami
kelemahan
 Tanda-tanda vital :
TD : 148/84 mmHg
N : 108x/menit
P : 27x/menit
S : 37,4°C

DS : Kelainan katup jantung Gangguan sirkulasi

 Keluarga klien perifer
mengatakan Tn.A
belum sadar Penurunan cardio output

 Keluarga klien
mengatakan tangan
Mekanisme kompensasi
dan kaki Tn.A
prioritas suplai darah organ
terasa dingin

45
DO : penting

 Klien masih koma

 Klien tampak pucat
Penurunan perfusi perifer
 Klien ketika
dipalpasi
ekstremitas terasa
dingin
 Saturasi O2 : 78%

DS : Penumpukan sekret Pola nafas tidak efektif

 Keluarga klien dijalan napas
mengatakan Tn.A
mengalami sesak Pola nafas tidak teratur
nafas
 Keluarga klien Penurunan kadar O2
mengatakan Tn.A dalam darah
nafasnya cepat
DO : Peningkatan respirasi rate
 Klien tampak sesak
 Suara nafas Ronki
 Tanda-tanda vital :
TD : 148/84 mmHg
N : 108x/menit
P : 27x/menit
S : 37,4°C

DS : Penurunan kesadaran Kekurangan volume

 Keluarga klien cairan
mengatakan untuk Intake cairan tidak
kebutuhan cairan adekuat
Tn.A bergantung

46
 pada infusan Kekurangan cairan
DO :
 Klien tampak pucat
 Urine 50 cc/jam
 Klien bergantung
pada cairan infus
dala memenuhi
asupan cairan

DS : Penuruan kesadaran Kerusakan mobilitas fisik

 Keluarga klien
mengatakan Tn.A Kelemahan
mengalami
kelemahan dalam
bergerak
DO :
 Ekstremitas klien
mengalami
kelemahan
 Klien mengalami
penurunan kesadaran
 GCS 3

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan infark di otak

2. Gangguan sirkulasi perifer berhubungan dengan penurunan cardio output
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret dijalan
nafas
4. Kerusakkan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kesadaran ;
kelemahan

47
5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak
adekuat

48
 NURSING CARE PLANNING (NCP)

N DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWAT
AN

1 Gangguan Setelah  tingkat kesadaran Mandiri:

perfusi jaringan dilakukan composmentis
 Tentukan factor-faktor 
 respon sensorik / Mempengaruhi
serebral tindakan yang berhubungan dengan
motorik normal penetapan
berhubungan asuhan keadaan/penyebab khusus intrvensi.kerusakan/kem
 rileks
Selma koma/penurunan unduran tanda/gejala
dengan infark di keperawat  bahasa, intelektual dan
perfusi serebral dan neurologis atau
otak an selama emosional normal
potensial terjadinya kegagalan
 tanda-tanda vital dalam
2x24 jam peningkatan TIK memperbaikinya setelah
batas normal
diharapaka TD:110/70-120/80 fase awal memerlukan
mmHg. ND:60-100x/i. tindakan pembedahan
n perfusi
RR:16-20x/i dan/atau pasein harus
jaringan dipindahkan dirungan
serebral perawatan kritis (ICU)
kembali untuk melakukan
pemantauan terhadap
norma dan
peningkatan TIK
tingkat

49
kesadaran  Pantau/catat status
normal. neurologis sesering
mungkin dan bandingkan
dengan keadaan
normalnya/standar.
 Pantau tanda-tanda
vital;adanya
hipertensi/hipoteni,frekue
nsi ,catat pola irama dan  Variasi mungkin terjadi oleh
irama pernapasan
 Evaluasi pupil,catat
 Mengetahui
kecendrungan tingkat
kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan
mengetahui
lokasi,luas,dan
kemajuan/resolusi
kerusakan SSP. Dapat
menunjukan TIA yang
merupakan tanda dan
terjadinya thrombosis
CVS baru
karna tekanan/trauma serebal
pada daerah vasomotor
otak,hipertensi atau hipotensi
postural dapat menjadi factor
pencetus,hipotensi dapat
terjadi karna syok (kolops
sirkulasi
vaskuler).peningkatan TIK
dapat terjadi (karna
edema,adanya formasi
50
 ukuran,bentuk,kemasan,d
an riaksinya terhadap
cahaya.
 Reaksi pupil diatur oleh saraf
 Catat perubahan dalam
pengelihatan,seperti
adanya kebutaan,ganggun
lapang
pandang/kedalaman
persepsi.
 Kaji fungsi-fungsi yang
lebih tinggi,seperti fungsi
bicara jika pasein sadar
(rujuk pada
bekukan
darah).tersumbatnya arteri
subklavia dapat dinyatakan
dengan adanya perbedaan
tekanan pada kedua lengan.
kranial okulamotor(111) dan
berguna dalam menentukan
apakah batang otak tersebut
masih baik.ukuran dan
kesamaan pupilditentukan
oleh antar persarafan
simpatis dan parasimpatis
yang
mempersarafinya.respons
terhadap reflex cahaya yang
mengkombinasikan fungsi
dari saraf karnial optikus
(11) dan saraf karnial
ukolamotoar (111)
51
 DK:komunikasi,kerusaka
n:verbal  Gangguan pengelihatan yang
spesifik mencerminkan
 Letakan kepala dengan daerah otak yang
posisi agak ditinggikan terkena,mengindikasikan
dan dalam pososi keamanan yang harus
anatomis (netral) mendapat perhatian dan
mempengaruhi intervensi
yang akan dilakukan.
 Pertahankan keadaan tira
baring; ciptakan  Perubahan dalam isi kognitif
lingkungan yang dan bicara dan merupakan
tenang;batasi indicator dari lokasi/derajat
pengunjung/aktuvitas gangguan serebal dan
pasien sesuai mungki mengindikasikan
indikasi.berikan istirahat penurunaan/penigkatanTIK
secara priodik antara
perawatan,batasi lamanya  Menurunkan tekanaan arteri
setiap prosedur. dengan menurunkan tekanan
drinase dan meningkatkan
 Cegah terjadinya sirkulasi/perfusi serebal.
mengejan saat
defikasi.dan pernapasan
yang memaksa ( batuk  Aktivitas/stimulasi yang

52
 terus menerus)
 Kaji regiditas
nukal,kedutan,kegelisaan
yang menikat,peka
rangsang dan serangan
kejang.
kontinu dapat meningkatkan
TIK istiraht total daan
ketenangan mungkin
diperlukan untuk pencegahan
terhadp perdarahan dln
khasus stroke
hemoragik/perdarahan
lainnya.

 Pertahankan
kepala/leher pada
posisi tengah atau  Kepala yang miring pada
netral salah satu sisi menekan vena
jugularis dan menghambat
aliran darah vena, yang
selanjutnya akan
meningkatkan TIK
 Anjurkan orang
terdekat (keluarga)  Maneuver valvasi dapat
untuk berbicara meningkatkan TIK dean
dengan pasien memperbesar resiko
terjadinya perdarahan.

 Merupakn indikasi adanya

53

Kolaborasi:
 Berikan oksigen sesuai
indikasi.
 Berikan obat sesuai
indikasi: antikoagulan,
seperti natrium warfarin
 Antifibrolitik, seperti
asam amino
kaproid(Amicar)
 antihipertensi,
iritasi meningeal.kejang
dapat mencerminkan adanya
peningkatan TIK/trauma
serebal yang memerlukan
perhatian dan intervensi
selanjutnya.
 Ungkapan keluarga yang
menyenangkan pasien
tampak mempunyai efek
relaksasi pada beberapa
pasien koma yang
menurunkan TIK
 Menurunkan hipoksia yang
dapat menyebabkan
vasodilatasi serebral dan
tekanan
meningkat/terbentuknya
edema.
 Dapat digunakan untuk
54

 vasodilatasi perifer,
seperti papaverin
 steroid, deksamitason  Untuk mencegah lisis bekuan
 fenitoin,
 pelunak feses.  Hipertensi lama/kronis
 Pantau pemeriksaan
laboratorium sesuai
indikasi, seperti masa
protrombin, kadar
dilantin.
 Berikan cairan melalui IV
dengan indikasi
meningkatkan / memperbaiki
aliran darah serebral dan
selanjutnya dapat mencegah
pembekuan saat
embolus/thrombus.
yang terbentuk dan
perdarahan berulang yang
serupa.
memerlukan penanganan
yang hati-hati, sebab
penanganan yang berlebihan
meningkatkan risiko
terjadinya perluasan
kerusakan jaringan.
 digunakan untuk
memperbaiki sirkulasi
kolateral atau menurunkan
vasospasme.
 penggunaanya kotroversial
55
 dalam mengendalikan edema
serebral.
 dapat digunakan untuk
mengontrol kejang dan/atau
untuk aktivitas sedative.
 mencegah proses mengejan
selama proses defekasi dan
yang berhubungan dengan
mimpi.
 Memberikan informasi
tentang pengobatan/kadar.

 Memimimal fluktasi aliran

vaskuler
2 Gangguan Setelah  Melaporkan penurunan Mandiri
sirkulasi perifer dilakukan frekuensi/beratnya
serangan vasospastik  Lihat ekstremitas  Warna kulit khas terjadi
berhubungan tindakan untuk warna kulit dan
dengan penyembuh/tak pada fase pucat
dengan asuhan adanya lesi perubahan suhu intermitas (akibat
penurunan keperawat  Mengidentifikasi/melak vasospasme tiba-tiba),
ukan pola hidup yang sianosis dan kemerahan
cardio output an selama
benar dan perubahan (vasodilatasi/hiperemi
2x24 jam

56
diharapkan perilaku untuk  Timgkatkan tirah reaktif).
sirkulasi meningkatkan sirkulasi baring selama fase  Sampai pengobatan
 Menunjukkan akut diselesaikan, pembatasan
perifer
peningkatan toleransi aktivitas menurunkan
menjadi terhadap aktivitas kebutuhan oksigen dan
lancar dan nutrisi pada ekstremitas
yang sakit dan
normal
meminimalkan
kemungkinan
penyebaran
trombus/pembentukan
emboli
 Tinggikan kaki bila di
tempat tidur atau  Menurunkan
duduk, sesuai pembengkakan jaringan
indikasi. Secara dan pengosongan cepat
periodik tinggikan vena superfisial dan
kaki dan telapak kaki tibial, mencegah distensi
diatas tinggi jantung berlebihan dan sehingga
meningkatkan aliran
balik vena.
 Lakukan latihan aktif
atau pasif sementara  Tindakan ini dilakukan
ditempat tidur untuk meningkatkan

57
 aliran balik vena dari
ekstremitas yang lebih
rendah dan menurunkan
stasis vena, juga
memperbaiki tonus otot
umum/tegangan

 Tingkatkan
 Dehidrasi meningkatkan
pemasukkan cairan
viskositas darah dan
sampai sedikitnya
stasis vena, pencentus
2000 ml/hari dalam
pembentukan trombus
toleransi jantung.

3 Gangguan Setelah  mampu dalam bergerak Mandiri:

mobilisasi fisik dilakukan pada lingkungan fisik :
tidak lagi lemah,  Kaji kemampuan secara  Mengidentifikasi
berhubungan asuhan fungsional/luasnya
koordinasi normal, kekuatan/kelemahan dan
dengan keperawat rentang gerak sendi kerusakan awal dan dapat memberikan informasi
normal, kekuatan otot dengan cara yang teratur. mengenai pemulihan.
penurunan an selama
normal.
kesadaran 2x24 jam
 Ubah posisi minimal  Menurunkan risiko
diharapkan terjadinya trauma/iskemia
setiap 2 jam(telentang,
mobilitas miring)bdan sebagainya jaringan. Daerah yang
fisik dan jika memungkinkan terkena mengalami
bisa lebih sering jika perburukan /sirkulasi yang
pasien

58
kembali diletakan dalam posisi lebih jelek dan menurunkan
normal bagian yang terganggu. sensasi dan lebih besar
menimbulkan kerusakan
 Letakan pada posisi pada kulit/dekubitus.
telungkup satu kali atau  Membantu mempertahankan
dua kali sehari jika pasien ekstensi pinggul fungsional,
dapat mentoleransinya tetapi kemungkinan akan
meningkatkan ansietas
terutama mengenai
 Mulailah melakukan kemampuan pasien untuk
latihan rentang gerak aktif bernapas.
dan pasif pada semua  Meminimalkan atrofi otot,
ekstremitas saat masuk. meningkatkan sirkulasi,
Anjurkan melakukan membantu mencegah
latihan seperti latihan kontraktur. Menurunkan
melebarkan jari-jari dank risiko terjadinya
kaki/telapak. hiperkalsiuria dan
osteoporosis jika masalah
utamanya adalah
perdarahan.catatan: stimulasi
yang berlebihan dapat
menjadi pencetus adanya
perdarahan berulang.
 Mencegah
 Sokong ekstremitas dalam

59
 posisi fungsionalnya,
gunakan papan kaki (foot
board) selama periode
paralisis flaksid.
Pertahankan posisi kepala
netral.
 Gunakan penyangga  Selama paralisis flaksid,
lengan pada pasien ketika
pasien berada dalam
posisi tegak, sesuai
indikasi.
kontraktur/footdrop dan
memfasilitasi kegunaanya
jika berfungsi kembali.
Paralisis flaksis dapat
mengganggu kemampuannya
untuk menyangga kepala,
dilain pihak paralisis spastic
dapat mengarah pada deviasi
kepala ke satu sisi.
penggunaan penyangga
dapat menurunkan risiko
terjadi subluksasio lengan
dan “sindrom bahu lengan”.

 Evaluasi penggunaan  Kontraktur fleksi dapat

dari/kebutuhan alat bantu
untuk pengaturan posisi
dan / atau pembalut
selama periode paralisis
spastic.
terjadi akibat dari otot
fleksor lebih kuat
dibandingkan dengan otot
ekstensor.

 Tempatkan bantal  Mencegah adduksi bahu dan

dibawah aksila untuk fleksi siku.
melakukan abduksi pada

60
 tangan.

 Tinggikan tangan dan

kepala.
 Meningkatkan aliran balik
vena dan membantu
mencegah terbentuknya
edema.
 Tempatkan “hand roil”
keras pada telapak tangan  Alas/dasar yang keras
dengan jari-jari dan ibu menurunkan stimulasi fleksi
jari saling berhadapan. jari-jari, mempertahankan
jari-jari dan ibu jari pada
posisi normal(posisi
anatomis)

 Posisikan lutut dan

panggul dalam posisi
ekstensi.  Mempertahankan posisi
fungsional.
 Pertahankan kaki dalam
posisi netral dengan
gulungan/bantalan  Mencegah rotasi eksternal
trokanter. pada pinggul.

61
 Gunakan papan kaki
secara berganti, jika
memungkinkan.
 Penggunaan yang
kontinu(setelah perubahan
dari paralisis flaksid ke
spastic) dapat menyebabkan
tekanan yang berlebihan
pada sendi peluru kaki,
meningkatkan spastisitas,
 Bantu untuk dan secara nyata
mengembangkan meningkatkan fleksi plantar.
keseimbangan
duduk(seperti  Membantu dalam melatih
meninggikan bagian kembali jaras saraf,
kepala tempat tidur, bantu meningkatkan respons
untuk duduk di sisi proprioseptik dan motorik.
tempat tidur, biarkan
pasien menggunakan
kekuatan tangan untuk
menyokong berat badan
dan kaki yang kuat untuk
memindahkan kaki yang

62
 sakit; meningkatkan
waktu duduk) dan
keseimbangan dalam
berdiri(seperti letakan
sepatu yang datar; sokong
bagian belakang bawah
pasien dengan tangan
sambil meletakan lutut
penolong diluar lutut
pasien; bantu
menggunakan alat
pegangan pararer dan
walker).
 Observasi daerah yang
terkena termasuk warna,
edema, atau tanda lain
dari gangguan sirkulasi.  Jaringan yang mengalami
edema lebih mudah
 Inspeksi kulit terutama mengalami trauma dan
pada daerah-daerah yang penyembuhannya lambat.
menonjol secara teratur.
Lakukan masase secara
hati-hati pada daerah
kemerahan dan berikan  Titik-titik tekanan pada

63
 alat bantu seperti bantalan
lunak kulit sesuai
kebutuhan.
 Bangunkan dari kursi
sesegera mungkin setelah
tanda-tanda vital stabil
kecuali pada hemoragik
 Membantu menstabilkan
serebral.
 Alasi kursi duduk dengan
busa atau balon air dan
bantu pasien untuk
daerah yang menonjol paling
berisiko untuk terjadinya
penurunan perfusi/iskemia.
Stimulasi sirkulasi dan
memberikan bantalan
membantu mencegah
kerusakan kulit dan
berkembanganya dekubitus.
tekanan darah(tonus
vasomotor terjaga),
meningkatkan keseimbangan
ekstremitas dalam posisi
normal dan pengosongan
kantung kemih/ginjal,
menurunkan risiko terjadinya
batu kandung kemih dan
infeksi karena urine yang
statis.
64
 memindahkan berat badan 
dengan interval yang
teratur.
 Susun tujuan dengan
pasien /orang terdekat
untuk berpartisipasi dalam
aktiviats/latihan dan  Meningkatkan harapan
mengubah posisi.
 Anjurkan pasien untuk
pergerakan dan latihan
dengan menggunakan
ekstremitas yang tidak
sakit untuk  Dapat berespons dengan baik
menyokong/menggerakan
daerah tubuh yang
mengalami kelemahan.
Mencegah/menurunkan
tekanan koksigeal/kerusakan
kulit.
terhadap
perkembangan/peningkatan
dan memberikan perasaan
control dan kemandirian.
jika daerah yang sakit tidak
menjadi lebih terganggu dan
memerlukan dorongan serta
latihan aktif untuk
“menyatukan kembali”
sebagai bagian dari tubuhnya
sendiri.
65
Kolaborasi:
 Berikan tempat tidur
dengan matras
bulat(seperti egg crate  Meningkatkan distribusi
mattress), tempat tidur air,
alat flotasi, atau tempat
tidur khusus(seperti
tempat tidur kinetic)
sesuai indikasi.
 Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi secara aktif,
latihan resistif, dan  Program yang khusus dapat
ambulasi pasien.
merata berat badan yang
menurunkan tekanan pada
tulang-tulang tertentu dan
membantu untuk mencegah
kerusakan kulit/terbentuknya
dekubitus. Tempat tidur yang
khusus membantu dengan
letak pasien obesitas,
meningkatkan sirkulasi dan
menurunkan terjadinya vena
statis untuk menurunkan
risiko terhadap cedera pada
jaringan dan komplikasi
seperti pneumonia ortostatik.
dikembangkan untuk
menemukan kebutuhan yang
66
 ebrarti/menjaga kekurangan
tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi,
kekuatan.

 Bantulah dengan stimulasi  Dapat membantu

elektrik, seperti TENS memulihkan kekuatan otot
sesuai indikasi. dan meningkatkan control
 Berikan obat relaksan otot volunteer.
otot, antispasmodic sesuai Mungkin diperlukan untuk
indikasi, seperti baklofen, menghilangkan spastisitas
dantrolen pada ekstremitas yang
terganggu.
4 Pola nafas tak Setelah  Mempertahankan pola Mandiri
efektif dilakukan nafas normal/efektif
bebas sianosis dan  Evaluasi frekuensi  Respons pasien
berhubungan tindakan pernapasan dan
tanda/gejala lain dan bervariasi. Kecepatan
dengan asuhana hipoksia dengan bunyi kedalaman. Catat dan upaya mungkin
napas sama secara upaya pernapasan. meningkatkan karena
penumpukan keperawat
bilateral, area paru nyeri, takut, demam,
sekret dijalan an selama
bersih. penurunana volume
nafas 2x24 jam sirkulasi (kehilangan
diharapkan darah atau cairan)m
akumulasi sekret,
pola nafas
hipoksia.

67
menjadi
efektif  Bunyi napas sering
 Auskultasi bunyi menurun pada dasar
napas. Catat area yang paru. Krekels atau ronki
menurunkan/tak ada dapat menunjukkan
bunyi napas dan akumulasi cauran
adanya bunyi (sedema interstisial,
tambahan contoh : edema paru, atau infeksi)
krekels atau Ronki atau obstruksi jalan
napas parsial
(pengumpulan sekret)

 Sianosis bibir, kuku, atau

daun telinga atau keabu-
 Lihat kulit dan abuan umum
membran mukosa menunjukkan kondisi
untuk adanya sianosis hipoksia sehubungan
dengan gagal jantung
atau komplikasi paru

 Sputum purulen
menunjukkan timbulnya
infeksi paru
 Observasi produksi

68
 sputum  Merangsang fungsi
pernapasan/ekspansi
paru. Efektif pada
pencegahan dan
perbaikan kongesti paru.
 Tinggikan kepala
tempat tidur, letakkan
pada posisi duduk
tinggi atau semi
fowler. Bantu  Meningkatkan
ambulasi pengiriman oksigen
didni/peningkatan keparu untuk kebutuah
waktu tidur sirkulasi. Khususnya
pada adanya
Kolaborasi
penurunan/gangguan
 Berikan tambahan ventilasi
oksigen dengan
kanula atau masker
sesuai indikasi

69
CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TANGGAL WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

DX

1 Senin, 03 Januari 13.00 WIB 1. mengkaji penyebab koma Jam :

2014 2. memantau tanda-tanda vital
TD : 148/84 mmHg
N : 108x/menit
P : 27x/menit
13.25 WIB S : 37,4°C
3. memposisikan kepala dengan
13.45 WIB posisi agak ditinggikan
4. mempertahankan keadaan
tirah baring.ciptakan
lingkungan yang tenang
5. memantau status neurologis
6. mengevaluasi keadaan pupil
7. mempertahankan
S:
 Keluarga Klien mengatakan Tn. A
masih belum sadar
O:
 Klien tampak belum sadar
 Tanda-tanda vital :
TD : 148/80 mmHg
N : 100X/m
P : 27X/m
S : 37º C
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

70
 kepala/lehar pada posisi  Pantau TTV
tengah  Pantau status neurologis
8. menganjurkan keluarga  Berikan obat sesuai indikasi
terdekat untyk berbicara
dengan pasien
Kolaborasi
9. memberikan oksigensesuai
indikasi
10. memberikan obat sesua
indikasi :
inj. Cefotaxime 1 gr/8 jam
inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
11. memberikan cairan melalui
IV sesuai indikasi
IVFD RL 20 gtt/I, Nacl 0,9
% 10 gtt/m

2 Senin, 03 Januari 1. Mengobservasi ekstremitas S:

 Keluarga klien mengatakan sudah

71
 2014 wartna kulit dan perubahan suhu
2. Meningkatkan tirah baring
3. Melakukan latihan ditempat
tidur
4. Meningkatkan pemasukkan
cairan
IVFD RL 20 gtt/I, Nacl 0,9
% 10 gtt/m
3 Senin, 03 Januari 1. Mengkaji kemampuan secara
2014 funfsional
2. Mengubah posisi minimal 2
jam sekali
3. Mengajarkan keluarga klien
dan Melakukan latihan
rentang gerak pasif pada
semua ekstremitas :
 Meninggikan tangan
tangan dan kaki Tn. A mulai
memerah
O:
 Klien pucatnya berkurang
 Ekstremitas sudah terasa hangat
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 Pantau ekstremitas pasien
 Lakukan latihan gerak ditempat
tidur
S:
 Keluarga klien mengatakan sudah
melakukan teknik yang telah
dilakukan perawat kepada Tn. A
 Keluarga klien mengatakan Tn.A
masih belum sadar
O:
72
 dan kepala
 Memposisikan kaki
dalam posisi ekstensi
 Menempatkan bantal
dibawak aksila untuk
melakukan abduksi
pada tangan
4 Senin, 03 Januari 1. Mengevaluasi frekuensi
2014 pernapasaan dan kedalaman
2. Melihat kulit dan membran
adakah sianosis
3. Mengauskultasi bunyi nafas
4. Mengobservasi produksi sputum
5. Meninggikan kepala tempat
tidur dengsn posisi semi fowler
6. Memantau tanda-tanda vital
TD : 148/84 mmHg
N : 108x/menit
 Keluarga tampak sudah melakukan
teknik yang telah diajarkan perawat
 Klien masih belum koma
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S:
 Keluarga klien mengatakan Tn.A
masih sesak
 Keluarga klien mengatakan
terdengar suara banyak sekret
dijalan nafas
O:
 Klien tampak masih sesak
 Terdengar suara Ronki dijalan nafas
 Tanda-tanda vital ;
73
 P : 27x/menit TD : 148/80 mmHg
S : 37,4°C N : 100x/menit
Kolaborasi P : 27x/menit
7. Memberikan terapi oksigen S : 37°C
Kanula 2 liter A : masalah belum teratasi
P : Inetrvensi dilanjutkan
 Observasi produksi sputum
 Pantai TTV
 Atur posisi pasien
 Berikan terapi oksigen

74