SURAT PERNYATAAN DOKUMEN ASLI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Juli Maradona Manurung, S.P.d

Jabatan : Wali Kelas XII-IPS-1
Sekolah : Perguruan WR Supratman 2 Medan

Menyatakan sebagai Wali Kelas XII-IPS-1 telah menerima beberapa dokumen

berupa Ijazah (Asli), SKHUN (Asli), Akte Kelahiran (Fotokopi), dan beberapa
dokumen pendukung lainnya.

Dari siswa yang berdata diri :

Nama : Kelvin
No Kelas : 23
Kelas : XII-IPS-1
Nomor Induk : 6470
NISN : 0040293310

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan Guru Tanda Tangan Siswa

Medan, 20 November 2020 Medan, 20 November 2020

(.........................................) (....................................)