Efusi Pleura Ganas - 7
Efusi Pleura Ganas - 7
PENDAHULUAN
Epidemiologi
1
paru dan payudara di pleura, 25% disebabkan keganasan lain misalnya limfoma,
kanker sistem gastrointestinal dan genitourinaria dan 7-15% tidak diketahui
tumor primernya. Peneliti dari Singapura melakukan biopsi pleura pada 200
pasien dengan efusi pleura dan mendapatkan sel adenokarsinoma pada 71
kasus.14
Definisi
Efusi pleura ganas didefinisikan sebagai efusi yang terjadi berhubungan dengan
keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada pemeriksaan
sitologi cairan pleura atau biopsi pleura. 1,2 Kenyataannya sel ganas tidak dapat
ditemukan pada sekitar 25% kasus efusi pleura yang berhubungan dengan
penyakit keganasan, sehingga jika hanya menggunakan definisi di atas dapat
terjadi kekeliruan pada kasus dengan sitologi / histologi negatif. 15 Pada kasus
efusi pleura bila tidak ditemukan sel ganas pada cairan atau hasil biopsi pleura
tetapi ditemukan kanker primer di paru atau organ lain, Departemen Pulmonologi
dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI dan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
(PDPI) memasukkannya sebagai EPG. Pada beberapa kasus, diagnosis EPG
didasarkan pada sifat keganasan secara klinis, yaitu cairan eksudat yang
serohemoragik/ hemoragik, berulang, masif, tidak respons terhadap antiinfeksi
atau sangat produktif meskipun telah dilakukan torakosentesis untuk mengurangi
volume cairan intrapleura.2,12
Patofisiologi
2
menyebabkan hipoproteinemia dan penurunan tekanan osmotik yang
memudahkan perembesan cairan ke rongga pleura. 17-18
Diagnosis
Diagnosis EPG dengan mudah dan cepat dapat ditegakkan hanya dengan
prosedur diagnosis dan alat bantu diagnostik yang sederhana, misalnya
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks dan torakosentesis saja.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia dalam alur diagnosis dan
penatalaksanaannya menuliskan langkah awal yang paling penting untuk
diagnosis EPG adalah memastikan apakah cairan bersifat eksudat dan/atau
menemukan tumor primer di paru atau organ lain. Selain itu disingkirkan juga
penyebab lain misalnya pleuritis akibat infeksi bakteri atau penyakit
nonkeganasan lain.2 Alur diagnosis EPG secara skematis dapat dilihat pada
gambar 1.
3
DIAGNOSIS EFUSI PLEURA
PUNK SI PLEURA
TRANSUDAT
Pada anamnesis kecuali gejala klinis seperti sesak napas yang berkaitan
dengan volume cairan atau keluhan lain maka riwayat perjalanan klinis yang
mengarah ke penyakit keganasan rongga toraks dan organ luar toraks lain harus
dapat digali secara baik, sistematik dan tepat. Faktor risiko untuk penyakit
keganasan lain yang dipunyai pasien dapat memperkuat analisis, misalnya
lakilaki usia lebih dari 40 tahun dan perokok atau perempuan dengan riwayat
pernah dikemoterapi untuk kanker payudara. Kebanyakan kasus EPG
4
simptomatis meskipun sekitar 15% datang tanpa gejala, terutama pasien
dengan volume cairan kurang dari 500ml. 7-19 Sesak napas adalah gejala tersering
pada kasus EPG terutama jika volume cairan sangat banyak. 20-22 Sesak napas
terjadi karena refleks neurogenik paru dan dinding dada karena penurunan
keteregangan (compliance) paru, penurunan volume paru ipsilateral,
pendorongan mediastinum ke arah kontralateral dan penekanan diafragma
ipsilateral.1,21,22 Estenne dkk menyimpulkan bahwa meskipun terjadi perubahan
fungsi paru pada penderita EPG misalnya perubahan volume ekspirasi paksa
detik pertama (VEP1) tetapi perubahan itu saja belum memadai untuk dapat
menjelaskan mekanisme sesak. Mereka membuat hipotesis lain yaitu sesak
napas terjadi karena berkurangnya kemampuan meregang otot inspirasi akibat
terjadi restriksi toraks oleh cairan. 20 Gejala lain adalah nyeri dada sebagai akibat
reaksi inflamasi pada pleura parietal terutama pada mesotelioma, batuk, batuk
darah (pada karsinoma bronkogenik), anoreksia dan berat badan turun. 21,22
Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan fisis bukan hanya berguna untuk menentukan lokasi dan perkiraan
volume cairan saja, tetapi untuk menemukan kelainan lain di tubuh penderita,
misalnya tumor di daerah leher, supraklavikula, aksila, payudara, dinding dada,
intraabdomen atau pembesaran prostat pada laki-laki. Dengan pemeriksaan
yang teliti juga dapat memprediksi kegawatan, misalnya tandatanda sindrom
vena kava superior (SVCS), karena penekanan oleh tumor. Tanda-tanda yang
dapat ditemukan antara lain edema pada wajah dan lengan kanan disertai
peningkatan tekanan vena jugularis dan tampak venektasi di dada. Masalah
SVCS sering terjadi pada tumor paru dan mediastinum yang kadang
membutuhkan penatalaksanaan segera meskipun diagnosis pasti belum dapat
ditegakkan.2
Pencitraan
Foto toraks posteroanterior (PA) dibutuhkan untuk menyokong dugaan
efusi pleura pada pemeriksaan fisis dan jika volume cairan tidak terlalu banyak
dibutuhkan foto toraks lateral untuk menentukan lokasi cairan secara lebih tepat.
Rerata volume paru kebanyakan kasus EPG adalah 500-2000ml. Etiologi
keganasan harus dipikirkan bila didapatkan volume efusi pleura sangat banyak
dan dikategorikan masif atau pada foto toraks meskipun jumlah cairan masif
tetapi tidak terlihat pendorongan mediastinum. 1 Pada kasus dengan jumlah
cairan sedikit atau penyulit lain, USG toraks sangat membantu untuk memastikan
cairan dan sekaligus memberikan penanda (marker) lokasi untuk torakosentesis
dan biopsi pleura. Pada EPG dengan volume cairan sedikit dan tidak terlihat
pada foto toraks dapat dideteksi dengan CT-scan toraks dan sekaligus dapat
melihat kelainan di parenkim paru serta mediastinum dan pembesaran kelenjar
getah bening.8 Magnetic resonance imaging (MRI) tidak terlalu dibutuhkan
kecuali untuk evaluasi keterlibatan dinding dada atau ekstensi transdiafragmatik
5
pada kasus mesotelioma dan prediksi untuk pembedahan. 23 Positron emission
tomography (PET) scan selalu positif pada EPG tetapi peran utamanya adalah
untuk evaluasi stadium lanjut mesotelioma ganas. 24
Diagnosis pasti EPG adalah dengan penemuan sel ganas pada cairan
pleura (sitologi) atau jaringan pleura (histologi patologi). Jumlah cairan pleura
yang dibutuhkan untuk mendapatkan sel ganas pada EPG, hasil akurat masih
bervariasi. Sallact dkk6 meneliti kepositifan sitologi berdasarkan volume cairan
yang diperiksa (0,2-10ml, 15-80ml, 100-775ml dan 800-2800ml) dan sensitiviti
untuk masing-masing kelompok adalah 53.9%, 52%, 46,9% dan 63,3%. Mereka
juga mendapatkan persentase hasil positif dipengaruhi asal tumor, 51,6% pasien
dengan tumor intratoraks primer dan 48% pada kasus metastasis tumor. Akurasi
hasil sitologi ini dapat ditingkatkan dengan melakukan torakosentesis ulang.
Meskipun terlihat sederhana prosedur punksi dan biopsi pleura harus dilakukan
oleh dokter yang telah mempunyai kompetensi untuk itu, mengingat risiko ringan
hingga fatal yang dapat saja terjadi.
Bronkoskopi
Torakoskopi Medis
Indikasi torakoskopi medik adalah untuk mengevaluasi efusi eksudatif
yang tidak diketahui penyebabnya, menentukan stage mesotelioma dan kanker
paru, terapi EPG dan efusi pleura rekuren. Teknik torakoskopi hampir sama
dengan prosedur video-assisted thoracic surgery (VATS) tetapi lebih sederhana,
kurang invasif dan dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau dengan sedasi.
Prosedur VATS dengan biopsi pleura dapat meningkatkan kepastian diagnosis
lebih dari 90%.
Hal lain yang perlu diingat adalah untuk tidak terlalu memfokuskan perhatian
hanya pada usaha pencarian tumor primer di paru dengan melupakan atau
6
menunda-nunda pencarian kemungkinan primer di organ di luar paru. Pada
kasus primer bukan di paru, prosedur diagnosis untu tumor primer harus
melibatkan spesialisasi lain termasuk untuk penatalaksanaannya nanti. Apabila
tumor primer di paru dapat ditemukan maka ditegakkan diagnosis kanker paru
dengan stage yang sesuai. Jika tumor primer di paru tidak ditemukan tetapi pada
organ lain ditemukan maka EPG didiagnosis dan diperlakukan sebagai
metastasis tumor di paru. Pada beberapa kasus EPG dan tidak ditemukan tumor
primer di paru maupun di luar paru maka dianggap EPG disebabkan oleh tumor
paru.2 Ketentuan khusus di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi FKUI dan PDPI untuk hasil pemeriksaan patologi anatomi pada kasus
EPG dengan tumor paru primer adalah, jika hanya hasil sitologi positif maka
diklasifikasikan stage IIIB (T4) tetapi bila hasil histologi biopsi pleura yang positif
maka diklasifikasikan stage IV (M1=metastasis di pleura). Tetapi perbedaan itu
tidak terlalu mempengaruhi prognosis dan penatalaksanaan meskipun
kemungkinan untuk terjadi down staging pada IIIB masih mungkin terjadi setelah
kemoterapi dilakukan >2 siklus. Staging KPKBSK berdasarkan pedoman
diagnosis dan penatalaksanaan terbaru untuk pasien dengan efusi pleura adalah
Stage IV.A. 25
Penatalaksanaan
7
Efusi Pleura Ganas (EPG)
8
Kemoterapi intrapleura dan pleurodesis
Intervensi bedah
9
DAFTAR PUSTAKA
1. American Thoracic Society. Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit
Care Med 2000; 162: 1987-2001.
2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker paru ( kanker paru karsino bukan sel kecil).
Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia.; 2001.
3. Jablons D. Management of the pleural effusions. In: Perry MC editor. American society of
clinical oncology educational book. Alexandria : ASCO; 2004.p.481-7.
4. Putnam JB Jr, Light RW, Rodriguest RM, Ponn R, Olak J, Pollah JS, et al. A randomized
comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the
management of malignant pleural effusions. Cancer 1999; 86: 1992-9.
5. Burrows CM, Mathews WC, Colt HG. Predicting survival in patients with recurrent
symptomatic malignant pleural effusions. Chest 2000; 104: 73-8.
6. Sallach SM, Sallach JA, Vasquez E, Schultz I, Icvak P. Volume of pleural fluid required
for diagnosis of pleural malignancy. Chest 2002; 122: 1913-7.
7. Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N. BTS guidelines for management of malignant pleural
effusions. Thorax 2003; 58(Suppl II): ii29-ii38.
8. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346: 1971-7.
9. Johnston WW. The malignant pleural effusion: A review of cytopathologic diagnosis of
584 speciment from 472 conseccutive patients. Cancer 1985; 56: 905-9.
10. Rodriguez-Panadero F, Borderas Naranjo F, Lopez Menjias J.Pleural metastatic tumors
and effusions: Frequency and pathogenic mechanism in a post-mortem series. Eur
Respir J 1989; 2: 366-9.
11. Jemal A, Murray T, Samuels A, Ghafoor A, Ward E, Thun MJ. Cancers statistics 2003.CA
Cancer J Clin 2003; 53: 5-26.
12. Mangunnegoro H. Masalah efusi pleura di Indonesia. J Respir Indo 1998; 18: 48-50.
13. Subagyo, Jusuf A, Hudoyo A. Efusi pleura ganas. J Respir Indo 1998; 18: 155-60.
14. Ang P, Tan EH, Leong SS, Koh L, Eng P, Agastan P, et al. Primary intrathoracic
malignant effusion. Chest 20021; 120: 50-4.
15. Putnam JB Jr. Malignant Pleural Effusions. Surg Clin North Am 2002; 82: 867-83.
16. DeCamp MM, Mentzer SJ, Swanson SJ, Sugarbaker DJ. Malignant effusive diseases of
pleural and pericardium. Chest 1997; 112: S291-5.
17. Thinkett DR, Amstrong L, Miller AB.Vascular endhotelial growth factor (VEGF) in
inflammatory and malignant pleural effusions. Thorax 1999; 54: 707-10.
18. Cheng D, Rodriguesz RM, Parkett EA. Vascular endhotelial growth factor in pleural fluid.
Chest 1999; 116: 760-5.
19. Journal of respiratory diseases: Managing malignant pleural effusions. Available at:
htth://www.findarticles.com/p/articles/m_mOBSO/is_4_22/ai_74699692.
20. Estenne M, Yernault JC, De Troyer A. Mechanism of relief of dyspnea after
thoracocentesis in patients with large pleural effusions. Am J Med 1983; 74: 813-9.
21. Sahn SA. Malignant pleural effusions. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 607-15.
22. Antony VB, Loddenkeper R, Astoul P, Boutin C, Golsstraw P Hott J, et al. ERS/ATS
statement. Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001. 18: 402-19.
23. Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, Haggins CB, Johnoni DM, Namaswang M, et
al. Malignant pleural mesothelioma: Evaluation with CT, MR imaging and PET.
Radiographics 2004; 24: 105-19.
24. Schneider DB, Clary-Macy C, Challa S, Sasse KC, Merrick SH, Hawkins R, et al.
Positron emission tomography with f18-fluorodeoxyglucose in the staging and
preoperative evaluation of malignant pleural mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg
2000; 120: 128-33.
25. Goldstarw P, Asamura H, Bunn P, Crowley J, Jett J, Rami-Porta R, et al. 7 th edition on
TNM for lung and pleural tumours. In: Staging manual in thoracic Oncology. International
10
Association for the Study of Lung Cancer. Ed. Golstraw P.Editorial Rx Press. Orange
Park, 2009, p: 56-65
AGD
11