BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Penyakit Efusi Pleura Malignancy

1. Definisi Efusi Pleura Malignancy

Efusi pleura maligna (EPM) merupakan salah satu dari bentuk

infiltrasi dan metastasis karsinoma. Pada pasien dengan karsinoma paru,

frekuensi terjadinya efusi pleura maligna sebesar 37.5%, pada karsinoma

payudara 16.8%, limfoma 11.5%, karsinoma genito urinaria 9.4%,

karsinoma gastrointestinal 6.9% dan karsinoma lainnya 7.3%. Hampir

seluruh dari efusi pleura maligna menunjukkan karakteristik penyakit

keganasan pada tahap lanjut. (Hendro, Nusjirwan and Hapsari, 2020).

Efusi pleura maligna (EPM) terkait dengan karsinoma paru-paru

yang melibatkan pleura merupakan salah satu manifestasi NSCLC (non-

small cell lung cancer) tingkat lanjut. Efusi pleura maligna sering

ditemukan selama evaluasi awal sampai 15% pasien dengan karsinoma

paru-paru dan efek akhirnya mendekati 40%. Ini dapat diklasifikasikan

sebagai penyakit stadium IV dan dapat memberikan prognosis buruk dengan

kelangsungan hidup rata-rata 5,49 bulan dan Kelangsungan hidup 5 tahun

sekitar 3%. (Carter et al., 2017)

5
 6

2. Epidemiologi

Efusi pleura maligna merupakan sebuah kondisi umum, namun pada

kondisi kronis dapat menurukan kualitas hidup pada pasien dan

berhubungan langsung dengan morbiditas dan mortalitas pasien. Angka

kejadian di Inggris Raya, keganasan dengan efusi pleura mencapai 40.000

orang setiap tahunnya dan diperkirakan 50% diantaranya disertai dengan

metastasis dari keganasan yang berkembang ke pleura, sehingga

menyebabkan efusi (Putu et al., 2020).

Penelitian yang dilakukan Khairani dkk. di Rumah Sakit

Persahabatan atau Rumah Sakit Fatmawati, Jakarta, terdapat 119 pasien

yang dilakukan sejak September 2010 sampai Desember 2011 yang

menunjukkan 104 pasien mengalami efusi eksudatif dan 15 sisanya

mengalami efusi transudatif, serta 42,8% dari total kejadiannya efusi

disebabkan oleh keganasan. Lebih dari 75% penderita dengan efusi pleura

curiga dengan keganasan yang disebabkan oleh metastasis yang berasal

dari paru, ovarium, atau lymphoma. Karsinoma paru merupakan penyebab

yang paling sering terjadi metastasis tumor ke pleura pada pria, sementara

itu karsinoma payudara merupakan penyebab paling sering pada wanita.

Sedangkan keganasan primer yang paling sering disebabkan oleh

Mesotelioma, dengan angka kejadian mencapai 90% dari total kasus

keganasan primer (Putu et al., 2020).

 7

3. Etiologi
Kepustakaan menyebutkan bahwa efusi pleura yang paling banyak

ditemukan dikarenakan oleh keganasan paru. Etiologi efusi pleura dapat

dikelompokkan menjadi dua bagian besar yaitu keganasan dan non

keganasan. Pasien dengan usia kurang dari 40 tahun lebih sering ditemukan

non keganasan (81,4%), sedangkan pada usia lebih dari 40 tahun atau lansia

lebih sering ditemukan keganasan (60,0%). Efusi pleura merupakan

komplikasi yang sering terjadi pada penyakit keganasan dikarenakan oleh

pajanan terhadap zat karsinogen yang semakin banyak baik melalui

makanan ataupun minuman yang telah diawetkan, radiasi, terhirup ataupun

terkontaminasi zat yang bersifat karsinogenik yang mulai menimbulkan

efek pada usia tua. Selain itu jenis kelamin antara laki-laki dan perempuan

sama banyak jumlahnya yaitu laki – laki 50% dan perempuan 50%. Hal

tersebut sesuai dengan penelitian yang menyatakan bahwa tidak ada

perbedaan pada insidens efusi pleura berdasarkan jenis kelamin meskipun

beberapa penyebab efusi pleura mempunyai predileksi pada jenis kelamin

(Yovi, Anggraini and Ammalia, 2017)

4. Klasifikasi

Menurut (Tanto et al., 2014) terdapat klasifikasi efusi sebagai berikut :

• Efusi transudatif

Karakteristik dari transudat merupakan rendahnya konsentrasi dari

protein dan molekul besar lainnya. Terjadi diakibatkan oleh

kerusakan/perubahan faktor-faktor sistemik yang berhubungan dengan

 8

pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Biasanya penyebab utama

adalah gagal jantung ventrikel kiri dan sirosis dan penyebab lain

sepertibsindrom nefrotik, hidronefrosis, dialisis peritoneal, efusi pleura

maligna.

• Efusi Eksudatif

Karakteristik eksudat merupakan kandungan dari protein yang lebih

tinggi dibandingkan dengan transudat dikarenakan perubahan faktor

lokal sehingga pembentukan dan penyerapan cairan pleura tidak

seimbang. Penyebab utamanya adalah keganasan antara lain pneumonia

bakteri, keganasan (ca paru, limfoma, ovarium), infeksi virus dan emboli

paru. Selain itu, juga dapat disebabkan oleh hernia diafragmatika, abses

intraabdomen, sfingter esofagus bawah, trauma, kilotoraks (trauma,

tumor mediastinum), uremia, radiasi, paska CABG, hemotoraks

(trauma, tumor), efusi pleura maligna, dan paramaligna.

5. Manifestasi Klinis

Pada anamnesis pasien efusi pleura pada umumnya memiliki sesak,

batuk, nyeri dada yang bersifat tajam dan juga memiliki riwayat gagal

jantung, gagal ginjal, dan penyakit hati yang dapat mengarahkan kepada

efusi pleura yang bersifat transudat. Sedangkan riwayat karsinoma dapat

mengarah pada efusi yang diakibatkan oleh keganasan. Pembengkakan

pada ekstermitas, ataupun deep vein thrombosis yang menunjukkan efusi

berhubungan dengan embolisme paru. Riwayat infeksi seperti pneumonia

yang menunjukkan efusi parapneumonik (Puspita, Soleha and Berta, 2017)

 9

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat menjadi acuan untuk

mengevaluasi awal dari efusi pleura. Tanda dan gejala dapat bervariasi

tergantung pada penyebab seperti dispnea, batuk, dan nyeri dada pleuritik.

Gejala tambahan seperti demam, ortopnea, atau arthralgia secara

bersamaan dapat memberikan petunjuk etiologi yang mendasarinya dan

dapat membantu mempersempit untuk diferensial diagnosis. Riwayat

perjalanan, riwayat pekerjaan sebelum dan saat ini, penggunaan obat,

riwayat operasi sebelumnya (seperti bedah bypass arteri coroner, CABG),

keganasan, tempat tinggal, dan paparan asbes sebelumnya juga dapat

menimbulkan efusi pleura (Pranita, 2020)

Pada pemeriksaan radiografi posteroanterior dan lateral dapat

menjadi standar pada diagnosis radiologi paru. Pada posisi berdiri atau

duduk tegak, cairan bebas pada rongga pleura yang akan memenuhi lateral

kubah diafragma yang dapat menyebabkan gambaran sudut kostofrenikus

yang tumpul (Puspita, Soleha and Berta, 2017)

Torakosintesis dengan analisis cairan dapat mempersempit diagnosis

diferensial dari efusi. Setelah cairan disedot, cairan tersebut akan dianalisis

untuk biokimia, mikrobiologi dan analisis sitologi. Dengan menggunakan

kriteria Light, maka efusi dapat dibedakan menjadi transudat dan eksudat.

Kriteria Light memiliki sensitivitas sebesar 90,1-100% dengan spesifisitas

83,3-97,2% (Puspita, Soleha and Berta, 2017)

 10

6. Patofisiologi

Efusi pleura pada karsinoma paru disebabkan oleh terjadinya

penumpukan sel tumor sehingga meningkatkan permeabilitas pleura

terhadap air dan protein serta adanya massa tumor yang dapat

mengakibatkan aliran pembuluh darah vena dan getah bening tersumbat

sehingga rongga pleura gagal dalam memindahkan cairan dan protein.

Gangguan reabsorbsi cairan pleura ini melalui obstruksi aliran limfe

mediastinum yang akan mengalirkan cairan pleura parietal sehingga

terkumpul cairan eksudat pada rongga pleura. Karsinoma paru membuat

terjadinya infeksi lebih mudah dan selanjutnya akan timbul hipoproteinemia

yang dapat menyebabkan efusi pleura, dalam hal ini terjadi

ketidakimbangan yaitu penurunan protein plasma dalam arteri bronkiolus,

vena bronkiolus, vena pulmonalis dan pembuluh limfe yang akan

menyebabkan transudasi cairan ke dalam cavum pleura, dan cairan akan

terkumpul di dalam cavum pleura yang merupakan dasar dari terjadinya

efusi pleura (Yovi, Anggraini and Ammalia, 2017)

 11

B. Penyakit Karsinoma Paru

1. Definisi Penyakit Karsinoma Paru

Karsinoma atau kanker merupakan jenis penyakit yang ditandai

dengan adanya pertumbuhan yang abnormal dan tidak terkendali dari sel-

sel yang ada didalam tubuh. Pada umumnya nama penyakit pada karsinoma

biasanya diberikan sesuai dengan asal di bagian tubuh tersebut, bahkan

dapat menyebar ke bagian tubuh yang lain. Ketika karsinoma mulai terjadi

pada paru-paru maka akan menyebabkan karsinoma paru atau pada

umumnya dikenal dengan kanker paru yang merupakan tumor ganas epitel

primer saluran nafas terutama pada bronkus yang dapat menginvasi struktur

jaringan di sekitarnya dan dapat berpotensi menyebar ke seluruh tubuh

melalui aliran darah dan sistem limfatik (Nabila et al., 2021)

2. Epidemiologi
Penyebab kematian utama di dunia salah satunya adalah karsinoma

paru yang menyebabkan kematian terbanyak pada laki-laki dan kedua pada

perempuan. Pada tahun 2008 menurut data dari WHO, ada 13% (1,6 juta)

jumlah pasien karsinoma paru dengan jumlah kematian sebesar 18% atau

sekitar 1,4 juta dari seluruh kasus keganasan. Saat ini masih belum ada data

yang pasti epidemiologi karsinoma paru di Indonesia. Di Rumah Sakit

Persahabatan prevalensi karsinoma paru mencapai 0,06 dari semua pasien

rawat jalan dan sekitar 1,6% dari jumlah seluruh pasien rawat inap. Pada

laki-laki insiden karsinoma paru pada tahun 1970 cenderung menetap, akan
 12

tetapi mengalami peningkatan karena kebiasaan merokok pada perempuan

(Yulia et al., 2019)

Menurut (Nadhirah, 2015) Pasien karsinoma paru di RS Umum

Pusat H Adam Malik di kota Medan masih banyak ditemukan pada

kelompok usia 40-60 tahun. Pasien karsinoma paru ini lebih sering terjadi

pada kelompok usia yang diatas 40 tahun dimana paparan atau inhalasi

suatu zat karsinogenik yang berkepanjangan adalah salah satu penyebabnya

penyebabnya, selain itu lingkungan kerja dan lingkungan rumah juga dapat

menjadi sumber zat karsinogen. Akibat yang muncul pada umumnya setelah

terpapar beberapa tahun zat karsinogenik dan dimulai pada kelompok usia

40 tahun yang berisiko besar terkena karsinoma paru (Pradnyaandara, et al.,

2020)

Pada saat ini masih ditemukan banyaknya kasus yang terlambat

ditangani, sekitar 20% pasien dengan karsinoma paru dapat menjalankan

terapi kuratif karsinoma paru. Pada 5 tahun terakhir prognosis dari

karsinoma paru masih tergolong buruk, ada sekitar 10%, apabila ditemukan

pada stage dini dan dapat menjalankan sesuai dengan prosedur operasi maka

angka ketahanan hidup pasien karsinoma paru pada 5 tahun ini tentunya

akan mengalami peningkatan menjadi 75 – 80%. Banyak pasien karsinoma

paru di RS Persahabatan yang mengalami keterlambatan diagnosis

dikarenakan yang sebelumnya masih dianggap dan diobati sama seperti TB

paru menurut penelitian sebelumnya (Yulia et al., 2019)

 13

3. Etiologi
Saat ini masih belum diketahui penyebab pasti untuk karsinoma

paru, namun faktor penyebab utama diantaranya paparan atau inhalasi yang

berkepanjangan suatu zat bersifat karsinogenik, disamping itu ada beberapa

faktor lain seperti genetik, kekebalan tubuh, dan lain sebagainya yang pada

umumnya terjadi pada kelompok usia diatas 40 tahun. Telah dilaporkan dari

beberapa kepustakaan jika kebiasaan merokok masih sangat berhubungan

dengan etiologi karsinoma paru. Dilaporkan oleh Lombard dan Doering

1928 angka insiden karsinoma paru tinggi pada perokok dibanding yang

tidak merokok, dapat dikatakan 1 dari 9 perokok berat menderita karsinoma

paru. Namun dari beberapa penelitian, perokok pasif pun juga beresiko

terkena karsinoma paru, dapat diperkirakan sekitar 25% pasien karsinoma

paru berasal dari perokok pasif (Aliyah S, Nurul, et al, 2010)

Menurut (Aliyah S, Nurul, et al, 2010) etiologi lain yang pernah dilaporkan

dari karsinoma paru sebagai berikut :

a. Paparan zat karsinogen

o Asbestos, sering menimbulkan mesotelioma

o Radiasi ion pada pekerja tambang uranium

o Radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, vinil klorida

b. Penyakit paru seperti pneumonitis intersisial kronik

c. Polusi udara

d. Genetik

e. Riwayat paparan radiasi daerah torak

 14

4. Patologi
Karsinoma paru sel kecil atau small cell lung cancer (SCLC)

memiliki gambaran histologi yang khas yaitu didominasi oleh sel kecil yang

hampir semua terisi oleh mukus dengan sebaran kromatin dan nukleoli yang

sedikit, yang bentuknya mirip dengan gandum sering disebut juga oat cell

carcinoma. Di sekeliling pembuluh darah yang halus menyerupai

pseudoroset merupakan tempat perkumpulan karsinoma sel kecil, sel-sel

bermitosis disertai gambaran nekrosis banyak ditemukan. Warna gelap di

sekitar pembuluh darah disebabkan oleh DNA yang terlepas (Aliyah S,

Nurul, et al, 2010)

Menurut (Aliyah S, Nurul, et al, 2010) Karsinoma paru non-sel kecil

(non-small cell lung cancer-NSCLC) terbagi dari beberapa macam :

• Adenokarsinoma

Karsinoma yang khas memiliki bentuk berformasi glandular dan

cenderun ke arah pembentukan konfigurasi papilari, sering tumbuh berasal

dari jaringan fibrosis paru dan membentuk musin. Karsinoma ini dapat

dibedakan dari mesotelioma denfan tumor carcinoma embrionic antigen

(CEA) sebagai penanda.

• Karsinoma Bronkoalveolar

Merupakan subtipe dari adenokarsinoma yang mengikuti dari

permukaan alveolar tanpa merusak jaringan paru atau menginvasi jaringan

paru.
 15

• Karsinoma Bronkogenik / Karsinoma Sel Skuamosa

Memiliki ciri khas antara lain dengan adanya proses kreatinisasi dan

pembentukan jembatan intra seluler. Pada studi sitologi dapat diperlihatkan

adanya perubahan nyata dari displasia skuamosa ke karsinoma insitu.

• Karsinoma sel besar

Merupakan subtipe gambaran histologis yang dibuat secara ekslusi.

Glandular sel yang bersifat anaplastik, tidak berdiferensiasi, biasanya

disertai infiltrasi sel neutrofil atau diferensiasi skuamosa biasanya tidak

diberikan gambaran oleh karsinoma sel besar.

5. Manifestasi Klinis
Menurut (Tanto et al., 2014) Pasien dengan karsinoma paru lebih

dari setengahnya datang ke rumah sakit pada stadium lanjut akibat gejala

awal yang tidak khas. Pasien dapat mengalami gejala, tanda dan kelainan

laboratorium yang diakibatkan oleh lesi primer, pertumbuhan lokal tumor

daninvasi atau obstruksi pada struktur disekitar, gejala sistemik sebanyak

30% kasus, endokrin sebanyak 12% kasus, metastasis atau sindrom

paraneoplastik.

Keluhan pertama pasien saat datang ke dokter tidak jarang adalah

keluhan metastasis, ada sekitar 1-3 pasien yang datang dengan keluhan

metastasis. Dapat ditemukan pada >50% jenis karsinoma skuamosa, 80%

adenokarsinoma dan karsinoma sel besar, dan juga >95% pada SCLC.
 16

Gejala dan tanda tersebut tergantung pada organ yang terkena. Adapun

tanda dan gejala metastasis, diantaranya :

• Pada anamnesis terdapat penurunan berat badan yang tidak terencana, misal

turun > 5 kg, nyeri pada tulang fokal, nyeri pada kepala, kelemahan pada

ekstremitas dan perubahan kesadaran.

• Pada pemeriksaan fisik terdapat limfadenopati > 1 cm, SVKS (Sindrom

Vena Kava Superior), nyeri tekan pada tulang, disfonia, defisit neurologis,

hepatomegali, dan masa jaringan lunak.

• Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hematokrit rendah < 40%

pada laki-laki dan < 35% pada perempuan, peningkatan enzim hati dan

kalsium, dan peningkatan fosfatase alkalin.

Sering ditemui juga sindrom paraneoplastik pada karsinoma paru

jenis SCLC yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada

karsinoma paru sehingga membutuhkan tatalaksana dan diagnosis yang

tepat (Tanto et al., 2014)